Sauerstoffangebot in der Sepsis Seit 10 Jahren mehr Fragen als Antworten

Object of this review is to present the physiological principles, diagnostic techniques and therapeutic options that are related to modifications of oxygen delivery in sepsis. Despite intense research activities in this area, many topics regarding oxygen transport and oxygen consumption in sepsis are still not clear. For example, the often discussed shift of the critical value of oxygen delivery to higher values in sepsis has not been proven, yet. Beside an impaired regional perfusion also disturbances in the cellular oxygen utilization may be responsible for organ failure in sepsis. Until now, it was not shown, whether the increase of oxygen delivery to supranormal levels reduces mortality in septic patients. It is also unknown, which catecholamine and which infusion solution is suitable for the treatment of septic patients. In future further research is necessary to solve the problems associated with sepsis therapy.     

Therapie der Varikozele Versuch einer Standortbestimmung*

Zusammenfassung Aspekte der Varikozelentherapie werden kommentiert und kritisch hinterfragt.      

Sepsis nach Eigenbluttransfusion

Postoperatively, after an uncomplicated vaginal hysterectomy, a 58-year-old female patient developed the signs of disseminated intravascular coagulation and fever, which progressed to a septic shock. She received two units of autologous blood, one during and one after the operation. A blood culture from the patient and one unit of the autologous blood showed abundant growth of Pseudomonas cepacia and Serratia marcescens within 24?h and culture of this blood bag also showed slight growth of Staphylococcus epidermidis within 48?h. Culture of the second blood unit showed slight growth of Propionibacterium acnes. The source of bacterial contamination could not be identified. Autologous blood products thus also include a risk of infection that shouldn't be underestimated, and a strict medical indication to retransfusion is indispensable.     

Bilanz der neoadjuvanten Therapie beim Mammacarcinom

Zusammenfassung. Die preoperative Chemotherapie ist seit 20 Jahren beim inflammatorischen Mammacarcinom etabliert. Eine neoadjuvante (prim?re) systemische Therapie hat im Vergleich zur adjuvanten Therapie beim Mammacarcinom bisher keinen überlebensvorteil erbracht. Die Tumorverkleinerung erm?glicht zus?tzlich einigen Patientinnen die brusterhaltende Therapie. Bisherige Sp?tergebnisse lassen noch keine endgültige Aussage in bezug auf eine erh?hte In-Brust-Rezidivrate zu. Alle Patientinnen, bei denen der Tumordurchmesser des invasiven Tumoranteils über 30 mm betr?gt, werden in unserer Klinik mastektomiert. Von allen Altersgruppen k?nnten 20,6 % prinzipiell einer neoadjuvanten Therapie zugeführt werden. Davon abzuziehen w?ren die nicht geeigneten lobul?ren Carcinomen bzw. die Tumoren mit einem extensiven DCIS-Anteil. Der Grad des Ansprechens der neoadjuvanten Therapie ergibt Hinweise zur weiteren Prognose. Durch die schnelle Visualisierung des therapeutischen Erfolgs erm?glicht die neoadjuvante Therapie eine kurzzeitige Evaluierung neuer Therapiekonzepte.      

Therapie und Prognose bei Enchondromen der Hand

Enchondromas are the most common bone tumors of the hand. In a retrospective study, medical records and radiographs of 112 patients were reviewed. These patients were operated on between January 1973 and June 1997. After extirpation of the tumor, the defect was preferably treated with bone grafting in 102 patients. A malignant transformation (chondrosarcoma) was diagnosed in 2 patients. Follow-up examination of 92 patients with a mean follow-up of 1.6 years (range: 7 months to 14 years) yielded excellent or good results in 76 patients (82.6%), according to the evaluation scheme of Wilhelm and Feldmeier. Four recurrences were probably related to an incomplete resection of the tumor. The authors conclude that enchondromas of the hand should be treated surgically to prove the diagnosis and to prevent a pathologic fracture.     

Stand der Therapie der Schultereckgelenkverletzung Ergebnisse einer Umfrage an Unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland

The therapy of acromioclavicular dislocations remains controversial. In particular, for injuries classified as Rockwood/Tossy Type III good results have been reported with different operative techniques as well as with conservative treatment. The objective of this study was to obtain data about the current treatment for Rockwood/Tossy III injuries in German trauma departments. In a countrywide anonymous survey 210 German trauma departments were asked about their diagnostic procedures and their treatment strategies for acromioclavicular injuries. 104 questionaires (49%) were returned and evaluated. In Rockwood/Tossy I/II injuries most clinics recommend conservative treatment (Rockwood/Tossy I/II: 99% / 87%). On the other hand, 84% of the clinics would operate on Type III acromioclavicular injuries – especially in athletes or overhead workers. Although 38 percent of the clinics believe that conservative treatment is equal or better than operative treatment, only 13 percent manage Type III injuries conservatively. For more severe acromioclavicular injuries (Rockwood IV to VI) all clinics recommend an operative treatment. The operative techniques of choice for acromioclavicular injuries are K-wire fixation (37%) or a coraco-clavicular cerclage (32%). Of the latter, 73% use a resorbable material, while the remainder use wires.     

Die endoluminale Therapie in Trachea und Bronchus

The application of endoscopic techniques is common in the treatment of tracheal and bronchial diseases today. Bronchoscopic interventions are used in both elective and emergency situations. Laser therapy for malignant tumors is purely palliative in most cases and should only be performed in nonsurgical patients. However, 30% of lung cancers cause obstruction in the trachea and main bronchi. Benign tumors and tracheal stenoses could require laser recanalization or the implantation of stents, if surgery will be the second step or will not be possible. In patients with foreign body aspiration, massive hemoptysis, or severe obstruction of the trachea, emergency bronchoscopy is necessary. A more recent type of bronchoscopic intervention is the treatment of bronchial stump or anastomosis insufficiency as well as minimal iatrogenic injuries using spongiotic fillings or stent implantation. The use of therapeutic bronchoscopy requires great experience in rigid and flexible bronchoscopy, the possibility of high-frequency jet ventilation as well as laser and argon application, and the possibility to implant different types of stents. More advanced bronchoscopic interventions should only be done if a department of thoracic surgery exists, in view of the potential need to control complications or perform further treatment. Especially the bronchoscopic treatment of tracheal stenosis should be performed by the thoracic surgeon himself or in close contact with a thoracic surgeon who is experienced in tracheal resections.     

Pathophysiologie der Sepsis Aktuelle Konzepte

Clinical manifestations of sepsis, such as systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction syndrome, are considered to be the results of a decompensated host defense response. If tissue injury is sufficiently severe to overwhelm local defense mechanisms, systemic activation of these essentially protective mechanisms may lead to autodestructive ?host defense failure disease.“ This is not always caused by invading bacteria; sterile inflammation such as results from multiple trauma or pancreatitis can initiate a similar response. Evidence suggests that the activation of the macrophage/monocyte system that underlies the systemic inflammatory response may reflect one facet of a more generalized dysregulation of intercellular communication, as well as a dysfunction of such subcellular processes as signal transduction or stress gene expression. Alterations in signal transduction or stress gene expression can affect the host defense response to subsequent stressful events in either a negative or a positive sense. In particular, the sequential induction of acute phase and heat shock response may initiate programmed cell death, reflecting a potential molecular mechanism for the development of multiple organ dysfunction syndrome. The development of anti-inflammatory treatment strategies seems to be hampered by the discrepancy between locally protective and systemically deterimental properties of the host defense response.     

Therapie der dislozierten Calcaneusgelenkfraktur mit der AO-Calcaneusplatte

Zusammenfassung. Von August 1992 bis M?rz 1997 wurden 66 Patienten mit 71 Calcaneusgelenkfrakturen nach offener Reposition über einen erweiterten lateralen Zugang, Implantation der AO-Calcaneusplatte und frühfunktioneller Nachbehandlung in einer prospektiven Studie untersucht (mittlere Nachbeobachtungszeit: 25 Monate, Follow-up-Rate: 96 %). Zur Evaluierung erhielten alle Patienten pr?-, postoperativ und zur Nachuntersuchung ein axiales/coronares CT zur Frakturklassifikation (Zwipp-/Sanders-Schema) bzw. zur quantitativen Bewertung der Reposition und Retention der Fersenbeingeometrie und der Gelenkfl?chen bzw. posttraumatischer arthrotischer Ver?nderungen. Die klinische Beurteilung erfolgte mittels eines „± 200-Punkte-Schemas“ nach Zwipp. Die Patienten mit 5- bis 8-Punkte-Frakturen wiesen in 97 % gute Repositionen und in 82 % gute klinische Ergebnisse, die mit 9- bis 10-Punkte-Frakturen in 70 % gute Rekonstruktionen und in 67 % gute funktionelle Resultate auf. Bei den 11- bis 12-Punkte-Frakturen konnte trotz der guten Wiederherstellung in 40 % nur in 10 % ein entsprechender klinischer Befund erreicht werden. Unabh?ngig vom Frakturtyp wies kein Patient mit einer postoperativ verbleibenden Gelenkstufe von mehr als 2 mm in der posterioren Facette ein gutes Ergebnis auf. Durch die rekonstruierte Rückfu?form auch der schwersten Frakturen und die sofortige Teilbelastung konnten sekund?re Weichteilprobleme reduziert werden, ohne da? Retentionsdefizite beobachtet wurden. Die anatomische Reposition mit übungsstabiler, nicht gelenkübergreifender Plattenosteosynthese und ad?quater funktioneller Nachbehandlung ist die Voraussetzung, aber nicht die Garantie für ein gutes Resultat bei dislozierten Calcaneusgelenkfrakturen.      

Die Therapie der Thoraxwandosteomyelitis

Zusammenfassung. Einleitung: Chronische Osteomyelitiden der Thoraxwand erfordern ein radikales Débridement und eine Defektdeckung durch gut durchblutetes Gewebe. Der Einsatz von Fremdmaterialien ist aufgrund der Infektionsgefahr umstritten. Methoden: Retrospektive Evaluation des Krankheitsverlaufs von 26 Patienten mit Sternum- oder Rippenosteomyelitis nach Radiatio oder Sternotomie bezüglich Komplikationen und ?sthetischem und funktionellem Ergebnis nach radikalem Débridement und Deckung durch einen neurovascul?r gestielten M. latissimus dorsi. Ergebnisse: Bei geringer Komplikationsrate bestand in allen F?llen ein gutes funktionelles Ergebnis. Der Muskel zeigte im EMG eine elektrische Aktivit?t bei Inspiration und klinisch eine Stabilisierung des Thoraxdefekts. Schlu?folgerung: Durch die erhaltene Aktivit?t des gestielten Muskels kann ein gutes funktionelles Ergebnis bei Defekten bis zu 4 Rippen oder dem Sternum ohne Einsatz von Fremdmaterialien erreicht werden.      

Madelung-Krankheit Eine Fallbeschreibung mit besonderer Berücksichtigung der Therapie

Zusammenfassung. Die Madelung-Launois-Bensaude-Lipomatose ist eine seltene Erkrankung, die durch ausgedehnte Fettansammlungen haupts?chlich in der Halsregion charakterisiert ist. Anhand einer Fallbeschreibung werden die klinischen Besonderheiten und der Verlauf dieser Erkrankung aufgezeigt. Eine bilaterale funktionelle „neck dissection“ konnte im speziellen Fall ein erneutes Rezidiv verhindern.      

Offen-chirurgische Therapie der interstitiellen Zystitis

Treatment of IC is one of the most difficult therapeutic challenges in urology, frequently resulting in frustration for both patient and therapist. Many urologists believe that conservative treatment should not be unnecessarily prolonged in severe cases with low bladder capacity, since cystectomy may provide immediate and permanent relief for the suffering patient. However, it remains unclear which surgical approach and technique is the most suitable. Generally three different techniques are performed: supratrigonal cystectomy; radical cystectomy, saving only the bladder neck; and, finally, radical cystectomy combined with excision of the urethra. All three techniques require substitution of the excised bladder tissue with bowel segments.     

Laparoskopische Cholecystektomie in der Therapie der akuten Cholecystitis: Sofort-versus Intervalloperation

Zusammenfassung. Zwischen Januar 1991 und Mai 1996 wurden insgesamt 3010 Cholecystektomien wegen eines Gallenblasensteinleidens durchgeführt, wobei bei 483 Patienten (16 %) pathohistologisch eine akute Cholecystitis festgestellt wurde. In diesem Zeitraum stieg der Anteil der insgesamt laparoskopisch operierten Patienten von 12,5 % im Jahre 1991 auf aktuell 96,6 %. Bei den Patienten mit akuter Cholecystitis stieg der Anteil der laparoskopisch Operierten von zun?chst nur 1,87 % bis auf jetzt 83,3 %. Operationsdauer (81 vs. 54 min), Konversions- (12 vs. 1,07 %) und Komplikationsrate (7,76 vs. 2,2 %) waren bei der akuten Cholecystitis signifikant h?her als bei der laparoskopischen Entfernung einer nicht floride, entzündlich ver?nderten Gallenblase. Eine Letalit?t wurde in keiner der beiden Gruppen beobachtet. Zwischen den Patienten mit histopathologisch akuter Entzündung und den Patienten mit einem akuten Schub bei chronischer Cholecystitis fand sich kein signifikanter Unterschied in den Operationsergebnissen. Dagegen hatte die Anamnesedauer einen signifikanten Einflu? auf den Operationserfolg. Patienten, die innerhalb von 48 Std oder sp?ter als 10 Tage nach Krankheitsbeginn operiert wurden, hatten eine kürzere Operationszeit sowie eine niedrigere Konversions- und Komplikationsrate. Unsere Ergebnisse belegen, da? die laparoskopische Cholecystektomie auch bei der akuten Cholecystitis eine hohe Erfolgsrate hat, allerdings mu? mit einer l?ngeren Lernkurve gerechnet werden. Unter Berücksichtigung von Effizienz und ?konomie ist die Operation innerhalb von wenigen Tagen nach Krankheitsbeginn zu empfehlen.      

Orale Therapie der interstitiellen Zystitis

Up to now there is no specific treatment targeting the ultimate cause of interstitial cystitis (IC), since its pathogenesis and etiology are still unknown. Most studies focussing on oral medication have not been randomized, double-blinded or placebo-controlled. Numerous case reports and intent-to-treat trials are lacking a systematic approach and do not meet evidence-based medicine criteria. Consequently there is as yet no standard oral therapy available for the treatment of IC. However, only a few oral substances have shown a potential to improve symptoms such as frequency and pain. The best results were obtained from monotherapeutic use of pentosanpolysulfate, amitriptylin and hydroxycin. The true benefit of these substances alone should be compared to analgesics and anticholinergics in the course of controlled clinical trials.     

Minimal-invasive Chirurgie Aspekte der chirurgischen Onkologie des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die prinzipiellen M?glichkeiten und der aktuelle Stellenwert minimal-invasiver Chirurgie (MIC) für die operative Behandlung maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts werden er?rtert. Eine verbindliche Wertung der Verfahren für die Tumorchirurgie ist derzeit nicht m?glich, da Langzeitergebnisse noch nicht verfügbar, die Erfahrungen noch selektiv und auch der Lern- und Entwicklungsproze? keinesfalls abgeschlossen sind. Bereits heute ist aber abzusehen, da? MIC-Verfahren einen wichtigen Stellenwert in der chirurgischen Onkologie einnehmen werden. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf ein verbesssertes Staging gastrointestinaler Tumoren mittels Laparoskopie, sowie für verschiedene laparoskopisch durchführbare Palliativeingriffe und wahrscheinlich auch für die Behandlung von Pr?neoplasien und sehr frühen Carcinomen bei selektierter Indikationsstellung. Die definitive Kl?rung mu? auch zukünftig weiter Gegenstand klinischer, m?glichst randomisierter Studien sein, in denen es gilt, die Vorteile des kleinen Zugangswegs mit den l?ngerfristigen Auswirkungen auf das Rezidivfreie und Gesamtüberleben der Patienten zu vergleichen.      

Prinzipien der kurativen Lebermetastasenresektion

Zusammenfassung. Für Patienten mit Lebermetastasen stellt heute die chirurgische Therapie mit 5-Jahres-überlebensraten von 25–35 % die einzige Chance auf eine Kuration dar. Verbesserungen von chirurgischen und anaesthesiologischen Techniken sowie Fortschritte auf dem Gebiet der Intensivtherapie haben zu einer deutlichen Senkung der Morbidit?t ( < 25 %) und Letalit?t ( < 5 %) geführt. Ein Langzeit-rezidivfreies überleben kann bei 20–25 % der Patienten erzielt werden. Ein potentiell kurativer chirurgischer Eingriff ist jedoch bei nur 10–15 % der Patienten mit Lebermetastasen m?glich. Es ist somit von gro?er Bedeutung diejenigen Patienten, die von einer Operation profitieren k?nnten, durch ein sorgf?ltiges Staging zu selektionieren. Bei colorectalen Lebermetastasen ist eine potentielle Kuration nur durch eine radikale Resektion m?glich. Bei einem Gro?teil der Patienten mit symptomatischen Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren kann durch Resektion im Sinne einer Tumormassenreduktion eine Langzeitpalliation erzielt werden. Von den potentiell kurativ resezierten Patienten k?nnen nur einige von ihnen geheilt werden. Die Indikationsstellung zur Resektion nicht colorectaler und nicht neuroendokriner Lebermetastasen ist aufgrund kleiner Fallzahlen und geringer Erfahrungen weniger klar definiert. Ein Rezidiv von Lebermetastasen nach einem potentiell kurativen Eingriff tritt bei mehr als 40–60 % der Patienten auf. Eine Resektion des Rezidivs ist bei nur 20–35 % dieser Patienten m?glich. Hierbei betr?gt die 3-Jahres-überlebensrate um 30 %. Die Morbidit?t und Letalit?t nach Reresektion sind mit denen der ersten Leberresektion vergleichbar. Alle Ergebnisse zusammengenommen zeigen, da? die Resektion und Reresektion von Lebermetastasen bei sorgf?ltig selektionierten Patienten ohne extrahepatische Tumormanifestation mit einem Langzeitüberleben verbunden ist.      

Diagnostik und Therapie der hämorrhagischen Diathese in der perioperativen Situation

In surgical procedures associated with high blood loss, such as vascular and cardiac operations, differential diagnosis and therapy of perioperative hemorrhage are of special importance. Preoperative screening for patients at high risk of bleeding and in particular for those with qualitative platelet disorders [drug-induced platelet disorders (in particular ASS), von Willebrand's disease and other congenital platelet disorders] is effective in minimizing blood loss. Bleeding in acute medical emergencies or during emergency operations may require treatment without specific investigations being performed in advance. Therefore, simple schemes are essential for the rapid management of acute hemostatic problems. The aim of this paper was to address the diagnostic and therapy of hemorrhagic diathesis focusing mainly on diagnosis and therapy of hemorrhagic diathesis due to blood platelet disorders and blood coagulation disorders and preoperative identification of patients at increased risk of bleeding.