医保病人费用结算的实践与思考

天津市按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，结合实际情况，制订了“天津市城镇职工基本医疗保险实施方案（以下简称“医保实施方案”)，并制订了相关配套办法，于2001年11月1日在全市全面实施了医疗保险。     

控制医保费用增长的有关问题分析

医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护宝贵的医保基金的稳定和安全，如何能够完善医疗保险各个环节的管理和监督机制，确保医疗保险统筹基金的收支平衡，遏制医疗费用快速增长势头。当前，部分地区的控费形势仍然比较严峻。我区即属于此类地区，究其原因主要有环境上，体制上和机制上三个方面。     

医保病人费用结算流程设置应遵循的原则

城镇职工医疗保险制度(以下简称医保)改革,对医院现行的医疗费用结算工作流程提出了新的要求。现就军队医院网络模式下地方医保病人医疗费用结算流程设置谈4点应遵循的原则。 一、集中管理,便于协调的原则 网络化管理没有规范化的管理体制做保障,就不可能实现网络化的优质服务。因为,网络化的每一个系统模块都是实际业务流程中标准化模块,只有坚持规范化服务,进行业务流程重组,建立相关规章制度才能确保信息流的准确、通畅。     

镇江、九江、青岛三市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算方式的比较研究

医疗费用结算方式既是控制医疗费用的有效手段,也是影响医、保、患三者之间关系的重要因素.本研究通过比较研究镇江、九江和青岛3城市医疗费用结算方式的发展过程及存在的问题,旨在总结经验,为我国制定科学合理的医疗费用结算方式提供参考依据.结果显示:3城市的医疗费用结算方式都经历了从按服务单元定额结算到总量控制、超支不补,最后到总量控制、弹性结算这一过程.     

强化医保费用的结算与稽核

医保基金的安全涉及千家万户的利益，一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。通过医保医疗管理实践，笔者认为在医保基金支出方面存在风险的主要原因为：一是参保人员追求自身利益最大化；二是定点医疗机构追求利润最大化；三是医保政策制订与调整中出现的失误。     

杭州市医保工作与时俱进 更上一层楼

杭州市的医保工作6年来实现了“六大跨越”,正稳步走在全国的前列,受到了国家劳动保障部和省、市有关领导的多次表扬和充分的肯定。2001年4月,经过34次论证、修改和易稿的《杭州市城镇职工基本医     

医保费用结算存在的问题及建议

医保费用结算是医院向参保人员提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程 ,涉及参保人员、医院、医保中心三方和医院信息系统(HIS)、医保信息管理两大系统。安吉县于2002年3月1日起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革 ,作为全县最大的定点医院———县人民医院 ,经过8个多月的运行 ,在医保费用结算方面存在问题较多 ,亟待解决。一、问题1.计算机信息处理缺陷和出错。目前各地医保政策不全相同 ,医院情况也有差异 ,加上软件开发商众多,层次、口径不一 ,导致HIS和医保信息系统不成熟不配套 ,给医保费用结算带来许多问题。如医保…     

恪守基金专款专用原则加强医疗费用结算稽核

保证医保统筹基金收支平衡,是制定医疗保险制度的一项原则,而做好医疗费用的结算与稽核,是实现医疗保险决策取向与管理思想的重要手段.     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位,是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革,实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式,有效地控制了医保统筹基金的浪费,较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为,     

医保基金的粗算及其启示

截至目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立。由于维系医疗保险制度正常运行的关键是医保基金收支平衡，而影响其平衡的相关因素较多，如何做好医疗保险基金的预测逐渐成为困扰各医疗保险经办机构的难题，同时也限制了医疗保险事业健康发展。因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点对医保基金进行测算，具有重大的现实意义和应用价值。     

基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究

目的:研究医保异地就医结算政策的实施对卫生服务利用的影响。方法:使用2011年和2013年中国健康与养老追踪调查数据,利用logistic回归分析比较2011年和2013年医保异地就医结算政策实施前后保险办理地点对卫生服务利用的影响。结果:医保异地就医结算政策实施后,卫生服务利用概率显著提高。结论:医保异地结算政策能有效提高医保可接续性,降低人群异地就医障碍,提高卫生服务可及性。     

异地医保实时结算的支付模式研究

针对跨省异地就医实时结算的支付模式难以界定的现状,分析了处理跨省异地医保实时医保结算时必须解决的3项关键问题,提出了可供选择的解决方案,为实现跨省异地就医医保实时结算进行了有益的探索。课题的实施对于推动跨省卫生协同服务水平的提高具有重大意义。     

建立退休人员医疗保险资金保障机制的思考

在推进城镇职工基本医疗保险制度的过程中，由于受人口老龄化和国家退休政策的影响，退休人员占参保人员的比例以及医疗费用支出都呈上升趋势，而退休人员个人不缴费和经济转型遗留的历史包袱，使现收现付的医保政策面临着较大的基金风险，因此研究退休人员的医疗保险资金保障机制。对于保证医疗保险制度的健康稳健运行，具有重要的现实意义。     

进一步完善我国医疗保险制度的对策

近年来我国医疗保险制度改革取得重要进展，对维护社会稳定和促进国有企业改革发挥了重要作用。但是，目前医疗保险制度还存在一些问题，因此我们应狠抓扩面，积极推动灵活就业人员医疗保障制度建设，着力探索困难人群医疗保障的有效途径，切实加强基金管理，规范业务经办流程，完善信息网络服务功能。     

不同医疗保障制度慢性乙肝患者住院费用及影响因素分析

目的:比较不同医疗保障制度下各型慢性乙肝患者的住院费用及报销比例,并分析影响医疗费用的因素。方法:样本从山东省济南和潍坊地区选择县级医院3所和地市级医院3所,抽取2009年出院诊断为乙型肝炎的病历。数据采用描述性分析、单因素方差分析及多元线性回归分析。结果:西药费占住院费用中的比例最高;城镇职工医疗保险患者的医疗花费最高;城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销比例分别为73%、45%和21%。医疗保障类型、户口类型和性别是影响住院费用的因素。结论与建议:逐渐消除不同医疗保障制度间待遇的不公平性,切实降低患者的医疗费用负担。     

商业医疗保险与补充保险

商业保险是补充医疗保险的主要形式之一,主要用于覆盖主体医疗保险中投保者自付部分及主体医疗保险没有覆盖的项目.由于补充医疗保险与主体医疗保险相互作用以及商业保险的特性,商业性补充医疗保险市场需要必要的政府监管.     

美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示

通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价 ,不仅指出了美国医疗保险DRG支付方式的核心支撑体系是价格 ,是从医疗保险角度所设立的“医疗保险价格”的新理念 ,而且还指出了我国医疗保险支付方式选择的思路 :以总额预付制为基础 ,进行预付制与后付制的有机组合 ;根据医疗服务的多样性应用多种支付方式 ;建立医疗保险价格体系 ;建立质量评估监测体系 ,结合质量校正系数调整给付费用。     

社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险若干问题的思考

近年来,各地认真贯彻落实国家卫生部等10部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,深入开展社区卫生服务活动,已经取得了一定的成效。但在实施社区卫生服务的过程中,也存在机构准入、技术、补偿以及与相关改革政策的衔接等问题。课题组受国家卫生部的委托,对我国社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的有关政策进行探索。我们刊发这组稿件,旨在进一步开展对社区卫生服务有关政策的研究。通过调查研究,揭示矛盾、分析问题、制定对策,为有关部门完善社区卫生服务政策提供依据,以促进社区卫生服务稳步、健康发展。