强化医保费用的结算与稽核

医保基金的安全涉及千家万户的利益，一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。通过医保医疗管理实践，笔者认为在医保基金支出方面存在风险的主要原因为：一是参保人员追求自身利益最大化；二是定点医疗机构追求利润最大化；三是医保政策制订与调整中出现的失误。     

上海市实施医保费用总额控制的实践与体会

自2001年1月1日起,上海市全面实施城镇职工基本医疗保险办法.一年多来,总体运行良好,广大参保职工基本理解和认可,医疗机构的医疗秩序正常,医保基金收支基本平衡.上海的医改工作已逐步走向稳步实施、科学操作和健全社会医疗保障体系的阶段.但上海在构筑新的医保制度框架的进程中,依然存在着不少问题,其中比较突出的一点是医疗费用的过快增长.2001年4～12月份医保门诊费用与上年同期比较,上涨了22%,次均费用上升了27%,医疗费用的增长速度超出了医保的承受能力,超出当前社会经济的承受能力.为此,上海市在2002年试行定点医疗机构医保支付费用"总额控制、按月预留、年度考核"(以下简称医保总控)的办法.     

西安市城镇医保居民高血压患者医疗费用支付能力研究

目的：分析医保居民高血压患者的医疗费用支付能力。方法：运用扩展线性支出系统对2006年西安市城镇居民高血压患者调查数据进行处理。结果：城镇医保居民高血压患者医疗费用负担沉重，支付能力普遍较差，影响到他们对医疗服务的利用。结论：为改善城镇医保居民的健康状况，其医疗费用支付能力亟待提高。     

军队医院降低社会医疗保险基金风险的做法探讨

我国人口老龄化加速、诊疗技术进步及城镇化进程加快、医疗费用快速上升,医保基金风险加大。医院通过加强医保管理组织建设、规范医保行为、提高风险控制技能、完善医保费用结算办法等措施,有效地控制医保费用,降低社会医疗保险基金风险。     

城乡医保普及对居民医疗费用控制的影响分析

目的:从我国现行体制下医保与医疗机构的主体特征角度,分析城乡医保普及对医疗费用增长的影响.方法:选取2003年以来我国医保普及前后医疗费用增长的统计数据,比较医疗费用的变化趋势.结果:我国医保具有预算软约束特征,医疗机构有较强的诱导需求动机;根据统计数据,在2009年医保普及前后,我国综合医院的医疗费用处于稳定的增长状态,直到2015年政府对医疗费用直接干预,居民医疗费用的增长率急剧下降.结论:医保的主体地位不突出,影响了医保控费的效果,政府应加强医保的外部制衡作用,提高医保在医患保三者关系中的核心地位,并逐步建立以需求方为导向的医疗价格形成机制.     

分级医疗对医保总额预付制度的影响

在国家全面推广医疗保险总额预付制的进程中,为了有效利用医保基金、保障医保基金安全、缓解三级医院医保费用控制压力,分级医疗的作用日渐明显。真正实现分级医疗能有效地控制医疗费用的不合理上涨,保障医保基金的安全。     

过度医疗对医保费用增长的影响

目的：比较过度用药、过度检查和化验、过度治疗对医保费用增长的影响。方法从新疆某二级甲等综合性医院获取数据,运用描述性统计方法对医保患者过度诊疗及过度用药比例进行分析。结果在过度医疗行为中过度化验所占比例最高,为6.00％;其次是过度用药,所占比例为5.68％。结论医保基金管理部门应加强对药品比例和过度诊疗行为的事前、事中管控。     

医保病人高费用原因分析及对策

2003年无锡市第二人民医院共完成门急诊工作量75万人次，收治住院病人2．4万人次，其中医保门诊人次占全年门急诊量的42．8％，医保住院病人占全年收治住院病人的47．2％。在医疗过程中，发现部分医保病人的费用明显偏高，且医疗总费用以及药品费用占医疗费用的比例明显超过了医院所规定的定额和比例，现将原因及对策分析如下。     

定点医院医保住院患者医疗费用增长原因及对策

本文通过对医保住院患者医疗费用增长原因的分析,指出医保定点医院应如何采取有效措施进行管理,合理控制医疗费用增长,争取医院经济效益和社会效益的共同发展,这是医院医保管理的核心。     

4 859例医保、非医保单病种医疗费用比较

随着医保工作的广泛开展,医保病人的医疗费用已成为医保三方--病人、医院以及医保机构共同关注的问题.现对哈尔滨、长春、沈阳、大连等地五所三级甲等医保定点医院2003～2004年所收治的地方医保和非医保病人单纯性单病种医疗费用进行比较分析,以掌握医保病人的费用特点,更好地开展医疗保险工作.