经上腔静脉逆行灌注脑保护在主动脉瘤手术中的应用

目的　探讨在主动脉瘤手术中应用经上腔静脉逆行灌注的脑保护效果。　方法　 65例主动脉瘤患者分 2组 ,15例采用深低温停循环 (DHCA) ,5 0例经上腔静脉逆行灌注 (RCP)进行脑保护。术中比较 2组患者不同时间颈内静脉的血乳酸含量 ,对部分RCP患者测定了灌注血和回流血的流量分布 ,以及灌注血和回流血的氧含量。　结果　DHCA组停循环时间为 10 0～ 63 0min ,平均(3 5 9± 18 8)min ;RCP组为 16 0～ 81 0min ,平均 (45 5± 17 2 )min。术后至清醒时间DHCA组为4 4～ 9 4h ,平均 (7 1± 1 6)h ;RCP组 2 0～ 9 0h ,平均 (5 4± 2 2 )h。DHCA组手术死亡 3例 ,RCP组死亡 1例 ;术后神经系统并发症DHCA组 3例 (死亡 2例 ,成活 1例 ) ,RCP组 1例 (存活 )。手术总成功率和神经系统并发症发生率RCP组分别为 96%和 2 % ,DHCA组为 67%和 2 0 % (P <0 0 5 )。RCP组再灌注期间颈内静脉血乳酸含量增高幅度低于DHCA组 [(4 4± 0 6)mmol/Lvs (6 2± 0 9)mmol/L ,P <0 0 1],经头臂和下腔静脉血流量测定显示约 2 0 %血液经头臂动脉回流 ,灌注血和回流血氧差9 0 0～ 13 67ml/L ,证实RCP期间脑组织有氧利用。　结论　在主动脉瘤手术中 ,应用RCP可以延长停循环的安全时限 ,是可行的脑保护方法     

胸部降主动脉瘤体外循环方法探讨

目的探讨胸部降主动脉瘤手术中采用不同体外循环方法的临床效果及对大脑的保护作用。方法分析2001年1月至2008年12月我院术前经磁共振成像(MRI)确诊为胸部降主动脉瘤65例患者的临床资料,男56例,女9例;年龄15～71岁,平均年龄48.1岁;病程6d～4个月(19.0±6.5d)。术前临床诊断为DeBakeyⅢ型夹层41例,马凡综合征手术后并存或并发Ⅲ型夹层9例,假性动脉瘤7例,真性动脉瘤8例。施行人工血管补片修补降主动脉破口2例,动脉瘤切除人工血管置换术63例,其中降主动脉置换术+肋间动脉移植术18例。结果 65例患者采用的体外循环方法包括左心转流13例,全心转流12例,深低温停循环(DHCA)全身逆行灌注(TBRP)30例,改良上下半身分离体外循环10例。体外循环时间51～212min,DHCA时间18～75min,逆行灌注时间18～73min,上半身停循环时间21～31min,下半身停循环时间39～67min。所有患者无1例手术死亡;未发生大脑并发症,无1例瘫痪并发症发生。术后早期死亡2例,均死于无尿性肾功能衰竭。结论根据胸部降主动脉瘤发生的解剖部位和范围选择不同的体外循环方法 ,能够取得良好的效果;选择的标准是要有利于手术操作,器官保护效果确实,操作方法简单。     

不同脑灌注方法对深低温停循环脑组织温度、温差的影响

目的比较不同脑灌注方法对深低温停循环(DHCA)中脑组织温度、温差的影响,以及与自由基及脑皮质超微结构改变的关系,评价不同灌注方式的脑保护效果。方法健康成年杂种犬15只,随机分为3组(n=5)。Ⅰ组单纯行DHCA,Ⅱ组DHCA RCP,Ⅲ组DHCA 选择性顺行脑灌注(SACP)。转流降温至鼻咽部温18℃时停循环,期间Ⅱ、Ⅲ组分别行逆行脑灌注(RCP)及SACP,90 min后复温,再灌注90 min。结果停循环后犬脑组织温度缓慢上升,脑皮质温度(BCT)及脑深部温度(BBT)在不同时间点间差异有统计学意义(P<0.01);3组之间BCT、BBT亦有明显差异(P<0.01),停循环时间与不同脑灌注方式之间存在交互效应。停循环过程中及复温后各组脑皮质-深部温差(Dc-bT)、SOD活性及MDA含量均有明显差异(P<0.05),Ⅰ组复温30 min时Dc-bT最大,Ⅲ组停循环前Dc-bT最小。Ⅲ组脑超微结构改变轻于Ⅰ、Ⅱ组。结论DHCA中存在脑组织自然复温及较明显的脑皮质-深部温差。RCP有利于维持脑部低温,但不能有效降低脑皮质-深部温差。SACP可保持脑温低温,有效减小脑皮质-深部温差,脑保护效果优于RCP和DHCA。     

深低温停循环经右锁骨下动脉持续脑灌注与经上腔静脉逆行脑灌注的比较

目的比较深低温停循环(DHCA)时经右锁骨下动脉持续脑灌注(RSA)和经上腔静脉逆行脑灌注(SVC)对脑组织的保护效果。方法将36只杂种猫随机分为6组(n=6)建立体外循环(CPB)。1组DHCA45min,无脑灌注;2组DHCA45min,经上腔静脉逆行脑灌注;3组DHCA45min,经右锁骨下动脉持续脑灌注;4组DHCA90min,无脑灌注;5组DHCA90min,经上腔静脉逆行脑灌注;6组DHCA90min,经右锁骨下动脉持续脑灌注。检测各组脑组织超微结构、颈静脉血乳酸含量、脑组织ATP含量和一氧化氮合成酶(NOS)活性。结果DHCA时间相同时,SVC组和RSA组脑组织光镜及电镜下缺血、缺氧改变明显轻于无脑灌注组,颈静脉血乳酸含量和脑组织NOS活性均显著低于无脑灌注组(P<0.05),脑组织ATP含量显著高于无脑灌注组(P<0.05)。DHCA45min后,SVC组和RSA组比较各指标差异无统计学意义。DHCA90min后,RSA组脑组织超微结构缺血、缺氧改变轻于SVC组。且RSA组脑组织ATP含量[(2.02±0.19)μmol/g]显著高于SVC组[(1.72±0.21)μmol/g,P<0.05]。结论长时间深低温停循环时经右锁骨下动脉持续脑灌注比经上腔静脉逆行脑灌注更有利于保护脑组织的氧供需平衡。     

不同深低温停循环方法对脑组织S-100蛋白表达的影响

目的观察不同深低温停循环方法对脑组织S—100蛋白表达及组织结构的影响。方法将18只实验犬随机分为3组，深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA组）组，深低温停循环结合逆行脑灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP，DHCA＋RCP组）组，深低温停循环结合顺行性间断脑灌注（intermittent antegrade cerebral perfusion，IACP，DHCA＋IACP组）组。3组犬体外循环开始后将鼻咽温降至18℃，随后停循环90min，开放循环后复温至36℃，随后停机。在停循环前、停循环后45min、90min及开放循环后15min和30min由颈静脉插管留取血液标本进行S-100蛋白含量测定。手术结束时取脑海马组织作透射电子显微镜检查，观察脑组织及神经细胞超微结构的变化。结果3组犬在停循环前颈静脉血S-100蛋白含量差异无统计学意义（P〉0．05），停循环后DHCA组和DHCA＋RCP组S-100蛋白含量较停循环前显著升高（P〈0．01），DHCA＋IACP组S-100蛋白含量停循环前后无显著变化。结论DHCA时间较长时，脑组织会发生缺血缺氧性损伤；RCP对脑组织有一定的保护作用，但易发生脑组织及神经细胞水肿；IACP的脑保护效果较为理想。     

深低温停循环中不同脑灌注方式皮层超氧化物歧化酶、丙二醛及超微结构的变化

目的观察不同脑灌注方法对深低温停循环（DHCA）中脑皮质超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及超微结构的影响，比较不同灌注方式的脑保护效果。方法健康成年杂种犬15条，随机分为3组。Ⅰ组单纯行DHCA为对照，Ⅱ组DHCA＋逆行脑灌注（RCP），Ⅲ组DHCA＋选择性顺行脑灌注脑保护（SACP）。转流降温至鼻咽部温18℃时停循环90min，然后复温再灌注90min。结果停循环期皮层SOD活性下降而MDA含量上升，复温再灌注时变化更明显，各时间点差异有统计学意义（P〈0．05）。增加或下降程度以Ⅰ组最为明显，Ⅱ组次之，Ⅲ组最小。Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组比较SOD、MDA变化明显减轻（P〈0．01），Ⅱ、Ⅲ组间亦差异有统计学意义（P〈0．05），与电镜观察结果一致。结论深低温停循环期间SACP有明显脑保护作用，RCP亦可减轻DHCA中脑损害。     

四分支人工血管置换术治疗主动脉弓部疾病

目的总结应用深低温停循环(DHCA)、顺行选择性脑灌注(ASCP)四分支人工血管置换术治疗主动脉弓部疾病的方法和经验。方法2004年9~12月,日本群马心血管病中心心血管外科应用四分支人工血管置换治疗主动脉弓部疾病12例,其中主动脉瘤7例(4例为升主动脉瘤累及主动脉弓部、3例为主动脉峡部瘤),主动脉夹层动脉瘤5例(DeBakey型1例、DeBakey型3例、DeBakey型1例)。在深低温停循环下应用球囊灌注管对3个头臂动脉行选择性脑灌注,用四分支人工血管行主动脉弓置换;其中Bentall手术加主动脉弓部/右半弓置换各1例,全弓部置换3例,右半弓置换3例,弓降部置换4例;12例手术中2例行象鼻手术。结果全组12例患者恢复良好,无脑部及其它系统并发症发生。手术时间5.5±1.7h,术中深低温停循环时间42.2±12.9min;术中4例未输血;术后住院时间22.3±7.2d。结论顺行选择性脑灌注对脑保护安全可靠,应用四分支人工血管置换术治疗主动脉弓部疾病可缩短深低温停循环的时间,降低弓部置换手术的复杂程度。     

选择性脑灌注对深低温停循环下的脑保护作用

目的总结并分析39例急性DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者在深低温停循环期间选择性脑灌注对脑保护的效果。方法经右锁骨下动脉或升主动脉插灌注管,右心房插引流管建立体外循环。全身降温至鼻咽温28℃时阻断并切开升主动脉,左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液15—20ml／kg,完成近心端处理。鼻咽温18℃,肛温20℃时停体外循环,头部戴冰帽,取20°-30°头低位,阻断主动脉弓三大分支,右锁骨下动脉脑灌注5例,无名动脉和左颈总动脉插管脑灌注34例,灌注流量5—8ml／（kg·min）。结果体外循环转流时间206～256min,平均（230±30）min;主动脉阻断时间95—155min,平均（118±23）min;选择性脑保护灌注时间39—59min,平均（53±14）min。手术死亡3例（7．69％）。一过性精神障碍2例（5．13％）。结论选择性脑灌注能显著降低深低温停循环手术的脑部并发症,有助于改善DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者的手术预后。     

支架"象鼻"术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤

目的 探讨支架"象鼻"手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤(AD)的方法和效果.方法 12例DeBakey Ⅰ型AD患者,平均年龄48.1岁.采用深低温停循环(DHCA),右腋动脉顺行灌注(SCP)脑保护,实施支架"象鼻"手术(即升主动脉和全弓置换及降主动脉腔内支架植入).结果 术后死亡1例,手术死亡率8.3%.术中体外循环时间(163.2±17.7)min,停循环时间(41.6±12.3)min.随访3～6个月,无死亡病例.结论 支架"象鼻"手术简单,停循环时间短,治疗DeBakey I型夹层主动脉瘤安全、有效.     

胸主动脉夹层的外科治疗

目的总结胸主动脉夹层(AD)的外科治疗经验。方法1993年至2003年4月手术治疗A型AD40例，B型20例，其中急性夹层16例。A型采用中度低温体外循环13例，深低温停循环(DHCA)和上腔静脉逆灌(RCP)27例；行升主动脉置换24例，升主动脉和半弓置换11例，升主动脉、全弓和象鼻手术5例；同期行Bentall手术18例，主动脉瓣置换8例，冠状动脉旁路移植术1例。B型采用左心转流7例，股一股转流2例，DHCA 11例；行近端降主动脉置换14例，全胸降主动脉置换或伴肋间动脉移植6例。结果全组术后死亡率10％(急性夹层18．8％，慢性夹层6．8％)，近3年降至4．4％。术后并发呼吸功能不全8例，二次开胸止血3例，延迟性心包压塞和腹腔内出血各2例，声音嘶哑3例。结论正确掌握手术指征、手术技巧和术中脑保护是手术治疗AD的关键。A型夹层的手术范围应依据内膜破裂口位置决定。