当前护理记录存在的问题与对策

随着国家法制的日趋完善,医疗卫生环境发生了重大变化.2001年12月6日最高人民法院颁布了"举证责任倒置",2002年9月1日<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)正式实施.     

新形势下中医护理记录中存在的问题及对策

目的配合《医疗事故处理条例》实施，规范中医护理记录。方法随机抽取544份住院病人的护理记录进行检查，并分析护理记录中存在的问题和原因，并提出对策予以改进。结果反映病人实际情况的记录质量存在缺陷较多；反映规范性的记录质量有所改进，但仍存在部分缺陷。结论通过对护理记录的检查及存在缺陷的分析，及时地、针对性地举办各类学习班、讲座，全面提高护士的业务素质，强化护士专业知识及法律意识，能进一步提高中医院临床护理记录的质量。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

临床护理记录中存在的问题分析与对策

本文就近年我科在临床护理记录中存在的问题进行分析提出防范对策，保正护理记录的书写质量。降低护士的职业风险。     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它作为处理医患纠纷的法律依据。护理记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验，还可以看出工作责任心及书写水平。但在实际工作中由于各种原因，护理人员在书写护理记录时存在不少问题，反映了护理工作的不足，不利于举证倒置。现将我在2003年～2004年工作中存在的问题及对策介绍如下：     

护理记录中存在的问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的出台，护理记录已成为医疗事故举证的重要依据。规范护理记录，提供有效的证据，加强防范保护意识，减少疏漏，增强责任感，防止不必要的纠纷和医疗事故的发生，是目前护理工作中面临的首要问题。现将我院护理记录中存在的问题进行分析并提出相应的对策。     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

疗养护理记录中存在的问题与对策

目的 提高疗养护理记录单书写质量.方法 对疗养护理记录单中存在的问题进行了分析并制定出相应的对策和措施.结果 加强了护理人员安全观念,提高了安全意识,护士的整体素质得到提高.结论 提高了护士护理记录的书写能力,提高了疗养护理记录单的书写质量.     

护理病历书写存在的问题与对策

近年来,随着人们法律意识的逐渐增强,维护自身权益的愿望也越来越强,同时也因医疗保障体制改革的不断深入,医疗费用支付方式的改变,个人承担的费用日益增加, 因此,对护理病历书写(即护理文件记录)的要求更高。护理病历作为重要证据已逐步受到医患双方及社会各界的广泛     

简化护理文件书写记录中存在问题及对策

为减少临床护士每天书写护理文件时间,使护士有更多为患者提供直接护理服务的时间与精力,2010-09我院根据卫生部、省卫生厅的要求,对现有文书种类进行精简,完善表格式护理文件内容。为进一步规范病历书写,提高书写内涵,我院对近半年来所书写的护理病历进行检查,现将结果报道如下。1资料与方法我院启用经省卫生厅审核备案的护理文书,包括体温单、长期与临时医嘱单、手术清点单、护理记录单。在全院41个病房范围内于2011-01和2011-04两个时间节点,每病区每次随     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

护理记录中存在的问题及对策

随着我国经济和社会的发展，社会主义市场经济的建立，法律制度日益完善，人民群众的法制观念不断增强。医疗行业属于高风险行业，疾病种类繁多，情况复杂，病人情况各异，个体差异较大。医疗纠纷也越来越被社会关注，病人处于相对弱势地位。因此，社会对医疗卫生系统的要求高于其他行业，也严于其他行业。2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》充分说明医疗卫生行业的风险与责任。     

护理记录中存在的法律性责任问题与对策

目的减少护理记录中存在的问题,为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法分析护理记录中常见的问题,提供防范问题出现的应对措施。结果指出了护理记录中相关法律性责任问题,如字迹不清、随意涂改、记录不及时与医疗记录不符、重抄护理记录、代签名等。结论加强护士的法律知识、病历书写的培训与学习,加强护理记录各环节的质量监控,加强医护沟通,对保证护理记录的真实性、完整性及科学性起着重要的作用。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

护理记录是医疗文书的重要组成部分，也是有效的法律依据。通过对我院183份护理记录单进行分析，找出存在问题，并总结出应对措施。以提高护理人员的书写能力，提高护理记录质量。减少因护理记录引起的纠纷。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。