湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。     

职工医保门诊统筹待遇设计现状与启示

职工医保门诊改革是医疗保障领域的一项重要改革。文章梳理了2021年国家启动门诊共济保障改革前已开展普通门诊统筹地区的门诊待遇设计情况,总结“两线一比例”的分布情况和主要特点,为各地进一步推动门诊共计保障改革提供决策依据。     

“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021—2035年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议。研究发现：按现行门诊共济方案,到2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展。结论：在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展。     

我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

利益相关者理论视角下家庭医生签约服务研究

基于对家庭医生签约服务各利益相关者的参与角色、利益诉求以及认知评价进行综合分析,发现签约服务给居民带来了明显的益处和获得普遍认可,但仍存在多方合作共治尚未形成有效改革合力,有关难点和障碍影响了服务提供热情及动力,以及政策宣传有待进一步加强等问题。建议可从强化多部门协作联动,完善相关配套政策,凝聚管理方合力;以基层人才队伍建设和提质增效为抓手,提升供方服务能力和职业认同感;加强家庭医生签约服务政策培训与宣传,提升需方认知度,营造良好签约氛围等方面来推动家庭签约服务的进展。     

定点零售药店纳入门诊统筹管理政策对利益相关者的影响分析

目的: 为完善定点零售药店纳入门诊统筹管理政策提供依据。方法: 基于利益相关者理论,结合文献综述、定性访谈分析定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的实施对利益相关者的影响。结果: 理想层面,定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的顺利实施能够缓解职工医保个人账户改革所带来的冲击,缓解医疗机构就诊压力,提升参保人购药的便利性。然而,受制于政策设计不完善、配套措施跟进不及时等因素,短期内政策产生的实际效果与理想状态存在差异。讨论和建议:医保部门持续收集政策实施的相关反馈,不断优化政策设计;完善政策时以参保人为核心,兼顾多方主体利益;充分了解相关主体的特点和利益关系,强化医保基金监管。     

城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障模式研究

通过梳理全国各省 （区、市） 出台的城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策,了解各地开展城乡居民“两病”门诊保障的模式和特点。目的在于掌握不同地区“两病”保障的辐射对象、认定标准、待遇水平以及提供服务的机构类型;理解“两病”专项保障在“两病”保障体系中发挥的作用;为扩大“两病”保障范围、提升保障效果提供未来政策优化的依据。     

职工医保省级统筹怎么实现

当前,中国特色社会主义进入新时代,我国社会主要矛盾已经转化为人民曰益增长的美好生活需要和不平衡、不充分发展之间的矛盾。推进职工医保省级统筹,是解决医疗保障领域不平衡、不充分问题的具体举措。     

利益相关者视角下创新药物筹资支付路径研究

应用利益相关者理论,分析患者、医保方、医疗方、药品生产商在创新药物筹资领域的关系与各自面临的困境,借鉴国际经验,提出构建我国创新药物多元筹资体系的建议:协调各方利益诉求,以医保为切入口,构建多层次医疗保障体系,同时丰富医疗保险产品、开源节流医保基金、设立药物研发激励与补偿机制、鼓励开展早期谈话和试点项目,逐步破解创新药...     

基于门诊和住院保障的视角重构医保待遇保障组合

本文梳理了基本医保门诊保障政策的形成和变迁,并实证分析门诊费用是引致疾病经济风险的重要原因.由于对门诊费用和门诊保障的认识并未跟进,造成门诊保障政策的不完善和门诊保障不足.建议重构医保待遇保障组合,瞄准风险提高医保制度的经济风险保护效能.     

利益相关者视角下的远程医疗发展策略研究

远程医疗是一个多维的、复杂的系统,它涉及众多不同利益主体,包括政府、各级卫生行政部门、医院、医生、患者和软硬件企业等。结合远程医疗的特点,依据利益相关者理论,首先将远程医疗利益相关者进行分类,然后分析他们的利益诉求,最后提出促进远程医疗发展的有效策略。     

利益相关者视角下的临床路径认知调查研究

目的基于利益相关者的视角,了解各利益相关者对临床路径的认知及其意见和建议,提出相应的解决思路,为进一步深入开展临床路径工作提供参考。方法采用调查问卷、访谈和专家咨询等方法,对上海市2家三甲医院的92名医护人员、159名患者及来自不同岗位的29名专家等进行调查。结果134名(84.28%)患者不知道临床路径,经过充分讲解后,78人(49.06%)认为临床路径是个好的管理措施,有102人(64.15%)支持亲属住院选择临床路径;医护人员和行业专家认为临床路径最明显的三个优点是:规范操作,减少非必需的药品和检查医嘱,减少医疗误差和提高医疗质量;最明显的不足是增加医护工作量、减少不了非必需的药品和检查医嘱;医护人员和行业专家认为影响临床路径工作的主要问题是信息化工作和科室协调配合工作。结论需要广泛宣传,加强各方政策学习;加强培训工作;完善信息化支持并出台配套的临床管理措施。     

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考*

目的：系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法：采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果：我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1 800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1 200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论：各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。     

全民医保视角下对职工医保制度的审视及建议

通过对城镇职工基本医疗保险制度的审视,发现城镇职工基本医疗保险制度存在如下问题:(1)制度内容与城镇职工及基本医疗保险名称不相符合。(2)筹资制度存在企业单位及部分参保者缴费负担沉重;个人账户分流超过总量60%的医保基金,且构成反向补助;退休人员不承担缴费义务却有通过个人账户不当获利之可能。(3)效率低下且基金超支风险大。(4)制度覆盖范围内人员参保率低。建议:(1)在合并城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上,构建统一的全民基本医疗保险。(2)取消城镇职工基本医疗保险制度,将城镇职工纳入全民基本医疗保险。(3)开征医疗费附加税,用于设立医疗救助基金或直接补充全民基本医疗保险基金。(4)发展商业性医疗保险,构建全面的医疗保障体系。     

医保支付制度改革利益相关者分析及思考

从利益相关者角度阐述支付制度改革过程中应具有的战略思维,提出现代管理需要依靠“技术、制度、伦理”,管理的价值应转向“兼顾相关利益者”,以激励管理对象实现“义利共溶”。     

基于投入—产出视角的职工医保和居民医保对比分析——以四川省21个统筹地区为例

目的：本文在建立和发展多层次医疗保障体系的背景下,从投入-产出的角度对不同基本医疗保险作对比分析,以参保人的视角探索职工医保和居民医保投入-产出存在的问题,为进一步完善多层次医疗保障体系提供参考依据。方法：运用经济学中成本（投入）-效果（产出）评价方法,采用住院实际补偿比作为产出指标,测算两类保险的绝对成本和相对成本,分析两类基本医保的投入-产出比和增量成本效果比。结果：21个统筹地区职工医保人均缴纳保费（绝对成本）是居民医保的5~12倍,职工医保缴费占比（相对成本）约为居民医保的3~7倍。居民医保的投入-产出比是职工医保的2~5倍,有两个地区的居民医保具有绝对成本-效果优势。结论：对参保人员而言,职工医保人均投入远超过居民医保;职工医保基金的投入产出效率低于居民医保;职工医保的成本-效果优势将逐渐弱化。     

利益相关者理论视角下的和谐医患关系构建

利益相关者分析作为一种卫生政策可行性分析常用的方法,已经被广泛应用于我国的卫生政策改革研究和实践中,并取得了一定的成效.文章在介绍利益相关者理论的基础上将该理论引入到医患关系研究中来,首先确定了医患关系中的各主要利益相关者,然后分析了医患关系紧张的原因,并运用利益相关者理论的视角提出了构建和谐医患关系的具体措施.     

基于效率视角下医保统筹资金管理使用的对策研究

从医疗保险统筹资金使用的问题入手,分析了医疗保险资金使用存在着人为浪费、使用过度及只注重治疗等问题,使得医疗保险资金滥用现象严重,提出了应当在政策上制定医疗保险统筹资金使用的方式、界限和范围,制定了较为详细的医疗保险资金使用的细则,规范了各医疗机构的使用行为。     

利益相关者理论视角下基本医疗保险异地就医结算服务研究

文章基于利益相关者理论分析异地就医结算服务中的主要利益相关者之间的功能定位,发现参保人员政策的知晓度、地区间分散化的管理模式以及医疗机构的管理难度等多重因素均成为异地就医政策的制约瓶颈。建议可从加强顶层设计,构建统一协调机制、全方位加强异地就医政策的宣传工作、完善信息沟通平台、提升异地结算效率等多方面改进,顺利推进异地就医结算工作。     

利益相关者视角下社区突发公共卫生事件抗逆力构建研究

目的探讨利益相关者视角下社区突发公共卫生事件抗逆力构建的现状并进行系统分析。 方法分别选取黑龙江、四川、广东三省的省会城市和一个地级城市为调查对象，采用课题组前期引进并汉化的CART量表结合Likert五级评分法并基于秩和检验结果从五个维度分析社区抗逆力构建过程中存在的问题。 结果共发出调查问卷2 625份，收回实际有效问卷2 506份，实际回收率为94.49%。秩和结果显示，在五个维度中"变革的潜力"秩和排名最高，"信息沟通交流"秩和排名最低。地方人民政府在"拥有的资源""变革的潜力""灾害的管理能力""信息的沟通交流"四个维度的排名位于其他利益相关者之首；而社区居民除"联系与关怀"外的其他维度及总体排名均处于最低水平；卫生行政及专业技术部门在"联系与关怀"维度的排名低于其他利益相关者。 结论基于多元利益主体的社区突发公共卫生事件抗逆力构建体系尚不完善，各利益相关群体之间缺乏沟通合作机制，地方人民政府构建社区抗逆力的意识匮乏以及物资投入不足，社区居民自主参与性较差。