国家医保药品谈判对住院费用及医保支付的影响

[目的]分析国家医保药品谈判政策对四川省某三甲医院患者住院费用、费用结构及医保支付方式改革的影响,为医保、卫生行政部门、医疗机构及卫生监管机构的管理决策提供参考依据。[方法]基于四川省某三甲医院2014-2021年住院患者结算数据,采用描述性统计分析、单因素分析、多因素分析等方法分析医保药品谈判对患者住院费用和医保支付方式改革的影响。[结果]政策实施前(2014-2017年)住院患者74.9万人次(年均18.725万人次),年均增长率为5.4%,年次均住院费用为21,221.49元,药占比为24.1%;政策实施后(2018-2021年)住院患者89.1万人次(年均22.275万人次),年均增长率为2.47%,年次均住院费用为24,481.11元,药占比为18.2%。政策实施后除中西医结合科和肿瘤科平均住院费用有所下降外,其他科室年次均住院费用均呈上升趋势。按病组分值付费的患者未使用、使用1种、使用2种及以上国谈高价药品的年次均住院费用分别为8127.87元、14,077.25元和20,814.68元,次均支付盈亏金额分别为727.21元、697.98元和602.5元;DRG点数付费的患...     

某地区医疗保险异地就医即时结算状况分析——以广东医科大学附属医院为例

[目的]对广东医科大学附属医院异地就医人次前20位病种的医疗保险异地结算现状进行分析总结。为进一步推进医保付费方式改革、公立医院职能改革、合理配置医疗资源、提升医疗效率以及顺利推进跨省异地医保即时结算提供依据。[方法]采用统计描述的方法比较不同参保患者群体(省内异地、海南异地、南宁铁路职工)异地医保结算的主要病种构成和自付比例,分析目前异地医保结算存在的问题。[结果]截至2017年7月,累计办理异地医保出院结算3399人次,其中海南职工医保、南宁铁路职工医保和省内异地医保结算分别为609人次、1012人次和1778人次;异地结算的前20位病种中,海南医保和南宁铁路职工医保主要以慢性病为主,省内异地主要以大病、重病为主,海南职工医保、南宁铁路职工医保和省内异地医保结算自付比例分别为:26.82%、12.25%和45.12%。[结论]大型公立医院医疗保险异地就医即时结算需要进一步改革,加强统筹,缩小不同参保群体的差距,充分利用公立医院医疗资源,提升医疗效率。     

某院异地医保结算现状分析

目的调查北京某医院异地就医结算管理现状,分析存在问题并提出建议,为完善异地医保管理提供参考。方法采用回顾性研究方法,调取2017年-2019年该院异地医保结算患者原始数据,进行描述性统计分析。结果异地医保结算患者分布以河北、山东、山西为主;患者平均年龄为54岁;出院结算科室涉及神经外科、神经内科、普通外科等23个临床科室;异地医保结算时间从2017年5.5 d缩短至2019年1.6 d,医保基金拒付金额呈下降趋势。结论建议政府强化分级诊疗体系建设,引导异地患者合理有序就医;医院应重视审核部门压力与结算效率之间的平衡;参保人应主动了解异地就医结算政策,自觉遵守相关规定等。     

上海跨省异地联网结算实施情况分析

介绍了上海作为参保地、就医地,跨省异地就医结算系统查询交易情况以及结算成功率。上海参保人员在外地跨省就医实时结算的省份中,江苏省结算人次最高、占84. 6%,医保基金支付比例最高的是广西、占92. 9%;跨省就医患者结算人次最多的为浙江省、占32. 9%,其次为安徽省、江苏省,分别占15. 7%、12. 4%;医保基金支付比例最高的为四川省、占75. 7%,所有省份的整体报销比例为59. 9%。在跨省结算中报错为主要原因,备案错误占35%。需通过优化社保卡制作流程、完善配套政策、加强宣传力度等措施以提高与各省市的对接率。     

跨省异地医保直接结算现状分析:基于上海某三甲医院数据*

目的基于医院HIS数据,分析异地医保直接结算现状和特点,为进一步推进跨省异地医保直接结算提供依据。方法数据来源于2017年8月—2018年8月1 842例异地医保结算数据,统计描述基本信息、医保基金支付、费用和病种等。结果异地医保患者主要来源于浙江省和江苏省,73.96%为职工基本医疗保险,平均年龄为46岁,71.17%的患者就诊于妇科,平均住院天数为5.1天,平均住院费用为13 414元,总体医保统筹基金支付比例为46.50%,恶性肿瘤患者占比为47.47%。结论异地医保报销待遇有待进一步提高,建议统一全国医保三大目录编码,加快长三角地区分级诊疗体系建设,引导有序就医。     

医保异地即时结算会否推高异地三级医院就医人次？——基于广东省肇庆市A区的分析

新医改以来,分级诊疗、异地就医联网结算等新政层出不穷,研究这些政策之间可能存在的交互效应,对后续医改政策设计与调整具有重要意义。广东省肇庆市于2016年实现了省内的异地联网结算。本文采集了肇庆市A区异地联网结算政策实施前(2015年)和实施后(2017年)城乡居民医保结算数据,对城乡居民异地就医人次和费用,以及前往异地三级医院住院就医人次和费用作频数统计、卡方检验和方差分析,发现异地联网即时结算政策一定程度上推高了异地三级医院的就医人次,对就医地分级诊疗造成负面影响。建议调整异地就医报销比例和报销范围,完善异地就医转诊制度,调整三级医院诊疗服务范围和服务量等。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

医保异地就医政策下三级医院的现状与对策——以某三甲肿瘤医院为例

目的：进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展。方法：分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响。结果：随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多方面充满机遇与挑战。结论：医保部门及医疗机构应协同合作,加强制度体系标准化建设,充分利用信息技术提升医保服务质量,保障医保基金有效使用。     

就医记录背后的跨省患者流向

<正>中国人口基数大、流动性大,加之医疗卫生资源区域分布不均衡、基本医保统筹层次低,导致跨省异地就医人员日益增多。跨省异地就医过程中,参保人员"垫支"与"跑腿报销"等经济、时间、事务负担较重,是社会一直反映的民生痛点问题。为此,国务院自2016年年底开展了跨省异地就医费用直接结算工作,并于2017年实现国家医疗保险跨省异地就医直接结算信息系统的全国联通。根据国家医疗保障局公布的数据,截至2018年8月底,全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到11915家,累计实现跨省异地就医直接结算93万人次,医疗费用224.1亿元,基金支付131.5亿元,基金支付比例58.7%。     

肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践与思考△

目的：以某肿瘤专科医院推进住院异地联网结算的实践为例,对异地就医存在的问题进行探讨,并提出优化建议。方法：选择2019-2023年该院异地患者住院数据,进行定量分析。结果：异地就医人次波动变化,联网结算率逐年上升,2023年住院异地人次占比58%,联网结算率93%,55岁及以上人次最多。结论：大量肿瘤患者异地就医,多数患者年龄较大,医院需完善服务流程,保证服务质量。当前存在异地就医政策宣传不到位,缺乏费用审核统一标准,医保平台信息不稳定等问题。应加强医保政策宣传,逐步实现异地就医免备案;尽早统一全国医保目录和智能审核监控规则;提高平台信息系统稳定性,规范报错提示格式。要集合多方力量,相互配合,让患者享受优质医疗服务。     

基本医疗保险异地就医联网结算现状及优化对策

基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应社会发展必然趋势,目前我国已基本实现异地医疗费联网结算工作,但运行中仍存在一些问题。全国各地区医保政策不统一,报销待遇存在明显差别;医疗保险三目标准不统一,异地住院费用审核难度大;异地联网结算系统不稳定。因此本次研究根据目前运行现状分析原因,并提出相应的优化对策：减小各地区医保政策差异;进一步推进国家统一编码,加强信息平台建设;签订异地医保联网协议,加强医疗费用审核和医保基金监管。     

分级诊疗政策下的异地就医联网发展政策探讨

目的：探讨全国异地就医联网结算和分级诊疗之间的政策影响。方法：以某省三甲肿瘤医院为例,通过数据对比,分析全国异地就医联网和分级诊疗的政策冲突,并探讨其形成原因。结果：全国异地就医联网和分级诊疗存在一定程度上的政策冲突,异地就医联网增加了大型医疗机构的就诊人次,基层医疗机构就诊人次下降。结论：加强肿瘤的早诊早治、构建区域性肿瘤治疗中心、建立科学合理的医保支付政策、细化异地就医转诊标准、医疗资源下沉、加大与基层医疗机构的合作等,是缓解全国异地就医联网结算和分级诊疗之间政策冲突的有效手段。     

跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析

跨省异地医保联网直接结算已经从网络搭建阶段转入便民惠民阶段,为进一步推进异地就医医疗费用直接结算工作,从参保地备案、联网直接结算、医保政策、结算范围、报销待遇、费用监管等整个就医流程各环节分析存在的问题,针对性地提出完善跨省异地医保联网直接结算的策略建议。     

黑龙工省基本医疗保险跨省异地就医直接结算现状及靶点问题分析

目的:分析黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算运行现状,找到靶点问题,并给出政策性建议。方法:采用SPSS 20.0软件对黑龙江省异地就医人次、统筹基金支付金额、实际报销比例及转外就医定点医院情况等进行描述性分析。结果:黑龙江省异地就医人次呈现直线上升趋势;作为参保省的统筹基金支付约是作为就医省的11.8(26.92/2.28)倍;实际报销比例差距较大,待遇差较严重;转外就医主要集中于京津的肿瘤专科医院与综合三级甲等医院。结论:基本医疗保险面临着严峻的基金外流问题挑战,亟需加快医疗卫生服务供给侧改革,实现医保与医疗服务的协同发展,同时将基本医疗保险异地就医直接结算政策嵌入黑龙江省特色发展战略,推动社会现代化发展。     

四川省内异地就医联网结算管理实践探索

四川省内基本医疗保险异地就医联网结算试点工作已全面启动.四川省肿瘤医院作为首批联网试点医院,积极顺应联网结算需求,完善服务内涵、畅通服务流程,全面落实了实现异地就医即时结算的主要措施,极大方便了异地就医人群.异地就医联网结算是一项全新工作,针对运行中存在的问题提出建议,为完善异地医保的服务与管理提供参考.     

公立医院视角下异地就医直接结算工作困境及对策分析——以南宁市第一人民医院为例

目的对2017—2019年6月南宁市第一人民医院异地就医情况进行分析,为制定更合理的异地就医管理政策提供参考。方法分析南宁市第一人民医院异地就医住院人数、住院总费用及统筹费用变化趋势。结果南宁市第一人民医院异地就医住院人数、住院总费用及统筹支付费用均在不同程度呈现上升趋势,但从目前医保管理工作遇到的实际困难来看,异地就医直接结算还存在参保人对异地就医直接结算政策知晓率低、备案程序不统一、外伤审核监管难、特殊药品使用管控难、信息系统不稳定等诸多困境。结论南宁市第一人民医院异地就医直接结算人数快速增加,统筹支付费用呈上涨趋势,异地就医直接结算政策深入人心,异地就医工作取得了较大进展。     

公立医院视角下异地就医即时结算现状及建议

随着流动人口总量的持续增长,异地就医需求也日益提高。在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用即时结算为大势所趋。笔者基于公立医院视角,通过描述我国异地就医即时结算的现状及存在的问题,提出有针对性的建议。     

关于新型农村合作医疗异地就医联网结报的补充通知

<正>国卫基层发[2017]26号各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅(局),福建省医保办,国家卫生计生委预算管理医院:为贯彻落实国务院关于加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求,现就国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》(国卫基层发[2016]23号)补充通知如下:     

黑龙江省基本医疗保险跨省异地就医直接结算现状及靶点问题分析

目的:分析黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算运行现状,找到靶点问题,并给出政策性建议.方法:采用SPSS 20.0软件对黑龙江省异地就医人次、统筹基金支付金额、实际报销比例及转外就医定点医院情况等进行描述性分析.结果:黑龙江省异地就医人次呈现直线上升趋势;作为参保省的统筹基金支付约是作为就医省的11.8(26.92/...     

异地就医“免备案”会影响职工医保患者就医选择、医疗费用及医保基金吗?——基于双重差分模型的实证研究

基于江苏省A市和B市城镇职工参保人异地就医住院的结算数据,采用描述性统计法及双重差分(DID)识别策略,估计了基本医疗保险异地就医“免备案”对异地住院人次、住院总费用及医保基金支出的实际影响。研究结果显示,取消备案会促使更多的本地参保人异地就医,且异地住院总费用显著增加(P<0.05),对医保基金支出的影响并不显著(P>0.05)。对“异地”与“本地”患者实施差异化的支付水平有助于降低医保基金支出风险。