如何提高门诊病历处方书写的质量

门诊病历处方是重要的医疗文件,具有技术上、经济上和法律上的重要意义,提高其书写质量是门诊工作的重点。以下总结了提高门诊病历处方书写质量的对策,希望对全科医生的首诊病历处方书写及临床工作能有所裨益。1　门诊病历1 1　门诊病历书写要求:首页项目由挂号室完整地填写。不论初、复诊,在来诊日期栏内,均要求记录年、月、日。初诊记录的重点为病史摘要、体格检查、检验项目、初步诊断及处置;复诊记录的重点为病情变化、回报结果及分析,进一步诊断治疗意见。病史记录按主诉、现病史、既往史分别记录。主诉:主要症状或发现的体征(包括部位…     

原发性痛风门诊病历书写特点分析

分析原发性痛风门诊病历在病史、体检、诊断、处理等方面的特征,探讨原发性痛风门诊病历的书写重点。强调在现病史书写中围绕主要症状、体征进行描述,不可忽视有诊断意义的既往史;专科体检除受累关节的描述外还要注意测量血压,病史较长的患者注意其外耳廓及关节周围有无痛风石;鉴别诊断应明确与高尿酸血症的鉴别要点。同时要加强门诊医师对疾病的全面认识,设计规范化表格形式的痛风门诊病历,以提高门诊病历书写质量和痛风诊治水平。     

现病史书写问题的探讨

病历是反映病人病情的全程记录,其中现病史是病历的核心部分,决定着病历的内涵和质量,体现着医师的敬业精神,具有重要的法律凭证作用。然而当前病历的现病史的书写质量令人堪忧,部分医生由于不认真或经验不足等原因,所写的现病史经常不能抓住书写要点,出现各种错误,如现病史与主诉脱节,文字描述错误等书写问题颇为普遍。临床医生应尽量避免出现现病史书写过程中的常见问题,提高现病史书写质量是作出正确的诊断及制定正确的诊疗方案的基础。     

中医院肿瘤病历书写之我见

病历是医院的重要医疗文件,是衡量诊断与治疗效果的依据。由于肿瘤病种复杂而专业性强,以及中医发展历史条件所限,按照现有中医院病历规范书写肿瘤病历,常不能反映对病情的了解、检查、判断和处理,因而使书写者感到棘手。现根据工作体会,探讨如下: 1 肿瘤主诉可有病名主诉是病人最痛苦、最重要的症状和体征,及其出现症状的时间。症状、部位和时间是主诉的三要素。主诉一般不用诊断名称。但肿瘤病人常常有特殊性,如已在他院手术切除,原症状或体征已不复存在,且经病理证实诊断,而手术后除需服用中药调理外,还需追加手术或需辅以化疗、放疗,其主诉无法按上述规定书写。对此笔者认为只能按特殊情况对待,如     

现病史书写的探讨

现病史是病历记录的核心内容,也是病历质量考核主要内容之一。书写好现病史应该按照现病史书写顺序和疾病发展衍变过程进行书写,不能遗漏每项内容。现病史内容过于简单、杂乱无章等现象是书写中的常见问题,应该给予防范。鉴别资料是现病史书写的难点,鉴别资料含义的明确和鉴别疾病的选择是鉴别资料书写的关键。书写技巧的掌握将有助于书写好现病史。     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

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门诊病历书写质量管理的研究

目的门诊病历书写是门诊出诊质量管理的一部分内容,同时在门诊医疗和管理两层不可缺少。方法本文中主要叙述对我院2018年3月到2018年12月每月16日的呼和浩特市城镇居民医保患者的门诊病历书写质量管理的数据进行统计与分析。结果出诊医师在患者的一般情况、查体、既往史、辅助检查、现病史、模板、过敏史、家族史、蒙医三诊、医生签字等内容缺项比较多,在主诉、鉴别诊断、处置等方面比较重视。在体格检查、蒙医三诊、现病史、既往史、诊断等方面漏项比较多,内容不符合极少见。结论实施门诊病历书写质量管理可以避免一些不必要的纠纷和投诉,提高医生门诊病历书写质量和管理。     

神经系统疾病的诊断原则

正确的诊断是合理治疗的前提。要做好神经系统疾病的诊断,除了详细了解病史和认真检查体征、掌握可靠的第一手资料、同时做必要的辅助检查以外,还要进行科学的分析。首先,要分清是器质性还是功能性疾病。器质性疾病:神经系统有组织结构或病理形态的改变,临床检查有异常所见,如脑血管病和肿瘤等。功能性疾病:患者虽有一系列主诉,但神经系统     

呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析

目的：回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分（一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断）均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分（36．1％）,存在问题最少的是辅助检查部分（4．2％）。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。     

门诊病历抽评698份质量分析

0　引言　保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分 ,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视 ,并确保医院门诊病历质量管理制度化 ,要求标准化、书写规范化 ,我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计 ,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素 ,提出改进管理措施 .1　材料和方法1 .1　材料　依照三级甲等医院门诊病历书写要求 ,我们制定了具体严格的评定标准 .门诊病历书写内容 :1就诊科室 ;2就诊时间 ;3主诉 (包括主要症状部位及持续时间 ) ;4)现病史 (包括与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 ) ;5 )…     

医学生病历书写的通病与对策

在病历书写的教学过程中采取针对性的教学措施，如练习时用医院的病历纸；加强语文课拟写新闻的练习及专业术语的教学；主诉的提炼及现病史反复练习；准备小记录本，扼要记录上级医生查房的要点、核对相关理论等可提高医学生病历书写的质量。