病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量,这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来,由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息,故对病历书写的时限质量评价是不准确的,这成了病历质量控制一直难以解决     

病历书写时限质量在线控制子系统的研究与府用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，     

实时监控电子病历的实现

电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率。通过电子病历系统对病历的书写内容、时限、书写质量等进行事前提醒、事中监督、事后评价的全过程实时监控，为病历质量控制提供了方便、快捷、有效的管理途径。     

病程记录时限监控数据分析及监控环节

目的：探讨分析新版医生工作站在时限监控设计中存在的不足。方法：根据2002年国家卫生部和国家中医管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》为依据，以医院实际运行的数据为基础进行分析和讨论。结果：通过对时限监控数据的分析，发现在医疗管理中所存在的问题？结论：时限质量监控指标体系是评价医疗环节质量的关键内容之一，加强时限监控是提高病历质量的重要措施。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

强化法律意识提高病案质量

电子病案的使用为临床一线的医护人员提供了方便快捷的工具，有效地提高了医生的工作效率，然而由于受技术手段限制、管理措施跟不上等原因，出现了复制病历张冠李戴、不按时限要求完成病历书写内容等问题，为医疗纠纷的发生留下了隐患。建立有效的病案质量管理办法，加强各个环节的质量监控，确保病案资料的科学性，是提高医疗质量、加强医疗安全、保障病人利益的有效手段。     

镇卫生院病历书写质量的管理

镇卫生院病历书写质量的管理谢应均改革开放以来，我市的１１所镇卫生院医疗业务得到了迅速发展。为了进一步加强镇卫生院的医疗质量控制，１９８９年以来，我们把镇卫生院病历书写质量作为医疗业务管理的重要内容来抓，从狠抓规范入手，以健全体系为保证，以强化监控为手...     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

浅议病历质量与对策

病历(病案)是医疗质量控制中的重要内容之一。提高医疗质量,首要的就是提高病历(案)质量,这一点已成为临床医学家和医院管理者的共识。1993年11月,北京市卫生局厂矿企业高校医管会组织的医疗质量工作互检中发现,水利、化工、电子、航天几家行业医院的病历,除在形式上存在如书写格式、顺序、字迹、项目缺漏等问题外,病历内容方面亦存在着缺陷: a. 最有诊断意义的重要信息不够强调和突出。分析其原因除了病历记录者责任心不够强、工作不够认真外,多数是与临床医生经验不足、思维片面、     

病历质量控制反馈与交流制度

病历质量监控的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况,反馈质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质量。因此质量缺陷的反馈应涵盖整个医务人员群体,使病历中的书写缺陷和诊疗错误具备广泛教育意义,以便逐步提高病历书写质量及临床诊疗水平。在病历质量控制实践中,反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节。基于这个思路,医院在病历质量控制的实践中,     

强化病案管理提高医疗质量

病案质量是医院管理水平的主要标志之一,是医疗质量水平的综合反映,是基础医疗工作关键环节。在现代医院管理中,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的根据,发生医疗事故争议时,病历资料是医疗事故技术鉴定及民事诉讼中记录医疗行为和医疗过程的重要依据之一,因此,强化病历书写质量是医疗质量管理中的重要内容,抓好病历质量是提高医务人员业务水平的基本途径和加强基础医疗质量控制的重要环节,医疗质量是医院的生命线,在提高医疗质量的实践中,我院清楚认识到强化病案管理势在必行。病案是医学科学和医院建设的宝贵资料,是临床诊治、教学和科研的重要依据,它不仅真实反映医院的管理水平、医     

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:     

提高住院病历书写质量的措施及效果评价

病历是反映医疗质量的重要资料，病历书写是每一个医生的基本技能之一；讲提高医疗质量就离不开提高病历质量。通过总结提高住院病历书写质量的方法，采取“讲、查、评”等综合性管理措施有效地提高住院病历书写质量。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

医疗质量与科室经济效益挂钩的基本做法

1基本做法1．l健全医疗质量评价指标建立医疗质量评价指标，是加强医疗质量管理的有效措施。具体做法是，每年度制定工作数量及质量指标，如门诊人次、住院人次、手术人次、治愈率、好转率、病死率、病床周转率、无菌手术感染率、病历书写甲级率、处方书写合格率等，每季度总结公布一次，并与奖金挂钩。1．2建立医疗质量管理组织院部建立质量管理科，科室设立质量检查员，负责院、科二级医疗质量检查工作，具体检查病历、处方、申请单、报告单的书写质量，三级医师查房以及疑难、死亡病例讨论制度是否完善，医德医风等。1．3坚持医疗质量检…     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

医疗文件书写要达到基本规范要求的探讨

本文在认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件的基础上，总结了多年来的实践经验，提出了医疗文件书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范(试行)》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。     

实施病例缺陷管理提高医院质量：对吉林省50家二,三级甲等医院1280…

吉林省对各级各类医院实行了病例缺陷管理。主要是控制病人在住院期间的诊断，治疗，手术，抢救，医院感染，护理，营养，病历书写等方面的缺陷，这个病例缺陷判定标准共分８个方面１０２条，我们近一条来先后对１２８０例现有的住院病人和出院病人进行了质量评价，结果验证用这种方法进行病例质量管理，是检衡医疗护理质量很好的控制手段，既评价了病例质量，又减少了医疗差错，保证了医疗安全，提高了医疗质量。