护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

163份精神科护理病历的缺陷分析及防范对策

总结精神科护理病历存在的缺陷及防范对策,包括入院评估不全面、记录不连续、记录未体现专科特点、记录不全、医护不符等,认为应加强管理,提高护理人员素质,加强沟通以保证护理记录书写质量。     

死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

规范护理记录书写加强护理安全管理

对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题,开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应,强调病历书面整洁,伪造生命体征,涂擦、重抄记录,签名不规范或代签名,护理记录不能体现护理行为,护理记录不全,护理记录的连续性差.对以上问题进行了分析,提出防范对策.增强护理人员的法律意识和自我保护意识,加强医护沟通和交流,护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有,护士长加强对护理记录书写质量的管理,重视护士继续教育,提高护士业务水平,保证护理记录的书写质量,避免造成举证不力,降低护士的执业风险.     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

护理记录中的安全隐患分析及管理措施

通过对护理记录中主要存在的克隆现象明显,医护记录不符,护理记录不及时、不准确、不完整、缺乏连续性,重点不突出、缺乏针对性等安全隐患进行客观分析,采取加强理论学习、提高业务能力,制作护理记录书写模板,加强护患、护医之间的沟通交流,成立护理记录质量控制小组,进行护理记录质量分析及法制教育,应用激励机制等安全管理措施,注重培养护士的综合能力,提高护理护理记录质量,有效保证护理安全.     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的 探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量,避免医疗纠纷.方法 随机抽取危重、抢救患者病历100份,对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析.结果 低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多,有显著性差异(F＜0.05).主要问题有:涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等.结论 只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育,才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量,确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.     

90份死亡病历中护理记录存在的问题与对策

分析了“医院管理年”督查中90份死亡病历护理记录存在的问题及其原因，认为加强护士培训，提高护士书写质量，加强医护沟通，确保医护记录一致，保证临床护士编制等能提高护理文书书写质量，实现“医院管理年”活动的目标。     

86例神经外科死亡护理记录的现状分析及对策

探讨神经外科死亡护理记录中存在的不利举证问题,回顾性分析神经外科86例死亡病例的护理记录情况,其中有24%的记录存在不利举证问题,抢救记录不全占50.0%,病情变化记录不完整占27.8%,医护记录不一致占16.7%,常见原因为部分护士责任心不强,法律意识淡漠,夜间工作人员少及医护记录分离等.加强神经外科的专业理论学习,培训年轻护士临床观察能力和法制教育,健全护理记录质量控制体系,规范死亡护理病例讨论和书写,确保神经外科护理记录在医疗纠纷的过程中有效发挥举证作用.     

中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题，开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应，强调病历书面整洁，伪造生命体征，涂擦、重抄记录，签名不规范或代签名，护理记录不能体现护理行为，护理记录不全，护理记录的连续性差。对以上问题进行了分析，提出防范对策。增强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通和交流，护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，护士长加强对护理记录书写质量的管理，重视护士继续教育，提高护士业务水平，保证护理记录的书写质量，避免造成举证不力，降低护士的执业风险。     

320份死亡病历中护理记录缺陷分析与对策

总结分析了320份死亡病历中护理记录存在的缺陷,包括及时性、客观性、准确性、真实性和完整性缺陷,并提出对策。认为必须加强法律知识教育,提高自我保护意识,加强对书写标准及三基理论知识的学习,提高病情观察能力,加强三级质量控制,加强医护沟通,确保记录的一致性,以提高护理记录书写质量。     

产科护理记录中潜在的法律问题及对策

目的探讨产科护理记录中潜在的法律问题,采取相应的措施,提高产科护理记录质量,降低或杜绝差错事故及护理纠纷的发生。方法回顾性分析记录3726份产科住院病历资料,包括体温单、医嘱单、护理记录单、产程记录单、产时记录单、产程图记录、新生儿足迹和母亲指印记录、危重患者转科记录单及产房的消毒监测资料。结果在调查的产科护理记录中,护理记录中出现潜在法律问题32例次。问题较突出的有：记录不及时、不准确、不真实14例次,占44％;与医生记录不一致7例次,占22％;记录不连贯、重点不突出4例次,占13％。结论在产科护理记录中加强法制教育、强化法律意识;加强医护沟通,确保医护记录一致;强化专科理论知识的学习,确保护理记录及时准确;实行护理记录质量管理三级监控制度,加强护理文书质量管理,提高护理记录书写质量,减少护理纠纷的发生。