不同内镜手术入路对翼腭窝及颞下窝的显露程度比较及其临床应用价值探讨

目的应用不同的内镜手术入路解剖翼腭窝及颞下窝,比较内镜下各手术入路的显露范围,为恰当选择内镜手术入路处理翼腭窝及颞下窝病变提供解剖学方面的依据。方法 4具8侧成人尸头标本,0°内镜引导下分别采取上颌窦后壁入路、扩大上颌窦后壁入路、鼻腔外侧壁入路、揭翻经上颌窦入路进行解剖学研究,观测各手术入路的有效显露范围。结果上颌窦后壁入路能显露翼腭窝上部和颞下窝内侧区深部;扩大上颌窦后壁入路在以上手术入路的基础上进一步显露翼腭窝下部;鼻腔外侧壁入路再进一步显露整个上颌窦和上颌窦底壁平面以上的颞下窝内外侧区;揭翻经上颌窦入路则能更进一步显露整个颞下窝。结论不同的内镜手术入路对翼腭窝及颞下窝的显露程度各不相同,以此为基础选择相应的手术入路处理不同范围的翼腭窝及颞下窝病变将有利于充分显露和有效切除病变,并尽可能避免不必要的手术损伤和并发症。     

内镜经鼻经翼突手术入路研究进展

内镜经鼻经翼突（pterygoid process,PP）入路是颅底手术入路中的基本入路,可以单独或联合其他手术入路处理蝶窦外侧隐窝（lateral recess of sphenoid sinus）、翼腭窝（pterygopalatine fossa,PPF）、海绵窦（cavernous sinus,CS）、眶尖（obital apex）、Meckel’s腔（Meckel’s cavity）、中颅窝（middle cranial fossa）、颞下窝（Infratemporal fossa,ITF）、岩尖（petrous apex）以及岩斜区的病变。由于上述结构复杂,经翼突入路到达上述结构的研究成为近年来颅底外科热点。以往的研究局限于该入路与翼腭窝、颞下窝等靶区的关系。本文主要对经翼突至翼腭窝、颞下窝、颅中窝、海绵窦、Meckel’s腔、岩尖等区域的手术入路及其研究进展作一个综述。     

经鼻内镜翼腭窝和颞下窝应用解剖学研究

目的探索经鼻内镜翼腭窝、颞下窝恒定的解剖标志,为手术处理该区域病变奠定基础。方法对11例尸头行鼻内镜侧颅底解剖学研究。经鼻内镜经中鼻道、蝶腭孔、上颌窦后壁入路,暴露翼腭窝及颞下窝的重要血管、神经及骨性解剖标志,并测量各解剖标志间的距离。结果经鼻内镜可恒定暴露蝶腭孔、翼管、圆孔、蝶腭神经节、眶下神经、卵圆孔、棘孔等重要侧颅底标志。鼻小柱基底到蝶腭孔、翼管、圆孔、卵圆孔、棘孔、破裂孔的距离分别为（69±3）、（73±3）、（75±3）、（90±5）、（96±4）、（88±3）mm。结论经鼻内镜可显露翼腭窝及颞下窝重要解剖结构,且各解剖结构可通过相互之间的距离及位置在鼻内镜二维平面上互相定位,以更直观、安全的处理该区域的病变。     

内镜下单鼻孔入路解剖训练流程的探讨

目的探索单鼻孔入路解剖训练流程的设计原则与应用,旨在利用最少的尸头标本,完成尽可能多的临床手术解剖训练。指导初学者进行高效的训练,缩短学习曲线。方法流程的设计原则为：①前次手术暴露但不损伤后续手术的结构;②用一侧标本完成尽可能多的临床手术训练;③根据临床常用径路,设计分步操作;④临床上需要双鼻孔入路完成的手术暂不纳入本流程,故一侧全部完成后,对侧鼻腔结构无损伤。采用5例新鲜硅胶灌注尸头的双侧验证并完成流程,采用Storz公司0°,4 mm鼻内镜及HD IMAGE 1高清摄录系统全程录像。结果按上述原则设计单鼻孔入路解剖流程,可经同一侧鼻孔按顺序完成19项解剖操作。操作靶区集中在泪囊、鼻窦、翼腭窝及颞下窝。依次为：①钩突的精细切除术;②泪囊造口术;③Draf I型及Draf IIa型手术;④前组筛窦开放术;⑤后组筛窦开放术;⑥蝶窦开放术;⑦蝶腭动脉凝扎术;⑧制作HB瓣;⑨下鼻道开窗;⑩Draf IIb型手术;制作游离中鼻甲黏膜瓣;翼腭窝及经中鼻道部分颞下窝前壁开放术;泪前隐窝入路;经泪前隐窝部分颞下窝前壁开放术;内镜下改良Denker入路;经Denker入路颞下窝前壁开放术;上颌窦内侧壁切除术;翼腭窝手术;颞下窝手术。本流程可在10侧标本中重复,所用时间亦随操作次数增加而缩短。结论本流程设计思路清晰,特点鲜明,可重复性高,可作为鼻颅底解剖学习的参考,值得推广和使用。     

鼻内镜下经鼻腔入路翼腭窝解剖学研究

目的：通过鼻内镜下鼻腔外侧壁入路对翼腭窝的解剖学研究,为临床内镜下翼腭窝手术入路提供解剖学基础。方法：10具新鲜尸头采用内镜下鼻腔外侧壁入路对翼腭窝进行解剖,观测手术径路中重要标志及穿经血管神经结构,并观测翼腭窝内结构及其与周围结构的关系。结果：①翼腭窝及其周围结构解剖关系复杂,颌内动脉及其分支变异较大;②蝶腭孔、眶下管、圆孔和翼管是翼腭窝重要骨性标志,同时翼腭窝可作为进入颞下窝和蝶窦的通路。结论：①熟知翼腭窝及其周围恒定的解剖标志可保持方向感,提高手术安全性;②鼻内镜下经鼻腔外侧壁入路可充分暴露翼腭窝,视野清晰,术中对重要神经血管控制较好,可根据病变范围变通手术径路;③经鼻内镜下鼻腔外侧壁入路可进入翼腭窝临近区域,处理临近区域病变。     

内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤

目的 分析和讨论经鼻内镜下泪前隐窝入路,经上颌窦后外侧壁切除累及翼腭窝及颢下窝神经鞘瘤手术结果,探讨手术方法及适应证.方法 病例资料来自2004年至2011年住院接受经鼻内镜下泪前隐窝入路翼腭窝和颞下窝神经鞘瘤切除手术患者6例,其中男性和女性各3例,年龄29 ～ 59岁.手术前主要接受鼻窦CT扫描和MRI检查.采用全身麻醉下经鼻内镜下泪前隐窝入路进入翼腭窝和颞下窝.手术后组织病理学确认为神经鞘瘤.术后定期CT或MRI检查随访观察.结果 6例患者实现手术完整切除.平均随访19.3个月无复发,有3例在术后第1～2周出现面部上颌神经分布区域较明显麻木感,随后逐渐减轻,仅1例随访终期遗留术侧口角轻度麻木.结论 内镜下经鼻开放泪前隐窝入路切除翼腭窝和颞下窝神经鞘瘤,完整保留鼻腔外侧壁,损伤小,并发症少,为经鼻进入翼腭窝和颞下窝的创新微创入路.     

鼻内镜下上颌窦入路鼻-颅底区域的解剖学分析

目的创建内镜下经上颌窦入路翼腭窝及颞下窝解剖模型,寻找内镜下咽旁间隙段颈内动脉的定位方法。方法 对100例成人行鼻、颅底CT扫描并用Mimics软件进行三维重建;在重建模型上分别测量犁骨后缘中点至颈内动脉相关解剖标志的角度和距离。同时对6具尸头于鼻内镜下经上颌窦联合入路解剖翼腭窝和颞下窝,以咽鼓管为中心向外、向后逐步暴露并定位咽旁间隙段颈内动脉。结果犁骨后缘中点至破裂孔、颈动脉管外孔、颈静脉孔的角度平均值分别为72.0°、57.6°、54.1°,犁骨后缘中点至以上各孔的距离平均值分别为13.65、31.81、32.5 mm,蝶骨角棘与颈动脉管外口前界平均距离为5.92 mm。结论鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路能充分的暴露翼腭窝和颞下窝结构。犁骨后根、蝶骨翼突、蝶骨角棘、卵圆孔和茎突是颈内动脉相关颅底解剖的重要标志;蝶骨角棘、骨性咽鼓管口为颈动脉管外口前界的重要骨性标志,术中不超越该界限有助于减少损伤咽旁间隙段颈内动脉。     

翼腭窝和颞下窝三维影像学与经鼻内镜解剖学对照研究

目的 探讨多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)测量翼腭窝和颞下窝解剖相关标志的方法及可行性.方法 对11具尸头行MSCT扫描,利用工作站确立解剖标志空间坐标,并计算解剖学数据.同时对11具尸头经鼻内镜解剖翼腭窝和颞下窝,并测量相关解剖学数据,对照影像学与鼻内镜下的共同解剖标志的形态,比较影像学和鼻内镜下解剖测量数据结果.结果 影像学方法和解剖学方法测量得到鼻小柱根部到蝶腭孔、翼管、圆孔、卵圆孔、棘孔、颈动脉管外口、破裂孔的距离((-x)±s,下同)分别为:(68.83±3.00)、(72.49±2.88)、(75.26±3.14)、(88.55±5.00)、(95.19±4.31)、(106.76±3.77)、(88.16±2.87)mm和(68.90±3.04)、(72.73±3.08)、(75.44±3.07)、(89.75±4.13)、(96.22±3.37)、(106.68±3.75)、(88.47±2.64)mm,两组数据差异无统计学意义(t值分别为-0.856、-1.134、-0.920、-1.923、-1.903、2.820、1.209,P值均>0.05).蝶腭孔、翼管、圆孔、卵圆孔、颈动脉管外口、破裂孔是鼻内镜解剖和影像学共同的解剖标志,可作为判断翼腭窝和颞下窝内神经、血管以及重要毗邻结构空间关系的解剖标志.结论 MSCT扫描三维重建测量翼腭窝和颞下窝相关标志解剖学数据可靠,可为临床个体化手术提供依据.     

颞下窝、翼腭窝占位性病变微创手术治疗(附4例报告)

目的探讨颞下窝、翼腭窝占位性病变的微创手术治疗的可行性。方法回顾性分析2004年5月—2007年2月我科收治的内镜下经鼻入路手术治疗的4例颞下窝、翼腭窝占位性病变患者的临床资料,其中神经纤维瘤3例,神经鞘瘤1例。结果该入路术中病变暴露良好。3例1次手术完全切除,1例因术中出血过多分两次完成次全切除手术。1例出现术后脑脊液耳漏,保守治疗5天后痊愈。术后随访12～45个月无复发和死亡。结论内镜经鼻入路对经过严格选择的颞下窝、翼腭窝占位性病变能够做到安全、有效、微创切除。     

累及翼腭窝肿瘤的鼻内镜下治疗

翼腭窝毗邻结构复杂,累及此处肿瘤的治疗方式包括传统入路和鼻内镜入路。就翼腭窝的解剖、翼腭窝肿瘤的种类以及鼻内镜手术治疗方式进行阐述。     

鼻内镜下经鼻径路解剖翼腭窝区临床观察

目的 研究鼻内镜下经鼻径路观察翼腭窝区的临床解剖特点, 以期为手术提供参考。方法 5例(10侧)成人尸头标本经乳胶灌注后, 在0°鼻内镜下分别经蝶腭孔和上颌窦后壁两种手术径路显露翼腭窝, 再开放蝶窦, 充分暴露视神经、颈内动脉及蝶窦外侧壁相关结构, 观察各解剖结构的三维立体关系。结果 不同手术径路显露翼腭窝的范围不同, 祛除上颌窦内侧壁后能最大程度显露翼腭窝内所有解剖结构, 开放蝶窦后能观察翼腭窝与蝶窦区域相关结构的解剖关系。结论 只要熟悉鼻内镜下翼腭窝及邻近区域的解剖结构及关系, 选择合适的病例, 鼻内镜下经鼻行翼腭窝区手术是安全可行的。     

翼腭窝鼻内镜临床解剖学研究

目的研究翼腭窝鼻内镜下临床解剖,为内镜下翼腭窝手术提供解剖学依据。方法10例(20侧)中国成人干性颅骨,用0°、25°Wolfe鼻内镜,在监视器下,分别从翼上颌裂、鼻腔以及底部不同角度观察翼腭窝结构。结果翼腭窝是一狭窄裂隙,由蝶骨体、蝶骨翼突和腭骨垂直板、上颌窦后壁共同围成,大小为(21.4±0.8)mm×(5.2±0.3)mm×(3.2±0.3)mm,从上面观察似三棱锥体型,上宽下窄。鼻内镜从翼上颌裂置入翼腭窝,可以观察到翼腭窝顶部眶下裂与位于其外侧3mm的圆孔,向下可见翼腭窝底部腭大孔与腭小孔。将鼻内镜置入鼻腔观察,咬除上颌窦骨性开口后方腭骨垂直部骨质并咬除上颌窦后内侧骨壁,0°鼻内镜可以窥及整个翼腭窝以及后壁全貌,后壁呈上宽下窄的梯形,见其内下方之翼管开口以及外上角之圆孔,二者之间有一明显的纵形骨嵴分隔。结论经鼻内镜下去除上颌窦口后部骨质以及部分上颌窦后内侧壁,可以完整显露整个翼腭窝的结构,表明翼腭窝范围的疾病可以采用鼻内镜处理。     

鼻内镜手术颌内动脉翼腭段的应用解剖

目的：研究颌内动脉翼腭段的走行及分支规律,为经鼻内镜手术过程中合理处理颌内动脉提供解剖学依据。方法：10具去脑颅底骨正中裂开,显微镜下解剖蝶腭动脉,经鼻内镜上颌窦入路开放翼腭窝,暴露颌内动脉翼腭段所有分支,将上颌窦后、内壁交界的凹陷定义为A点,通过眶下孔的水平线与上颌窦前壁、后外侧壁交线相交于B点,上颌窦前壁、后外侧壁和底壁的交点为D点,BD连线的中点为C点,颌内动脉翼腭段发出的第一分支点为C′点,观察其分支及走行规律。结果：蝶窦口下缘到鼻后中隔上动脉的距离为（5．88±2．21）mm;C′点位于AC上13侧,占65%（13／20）;位于AB上5侧,占25％（5／20）;位于AD上1侧,占5％（1／20）;高于AB1侧,占5％（1／20）。结论：熟悉颌内动脉的分支及走行对于治疗顽固性鼻出血和翼腭窝手术有重要意义;本实验中利用A、B、C、D点为参照点确定颌内动脉走行的方法,有助于内镜经鼻（上颌窦）手术中颌内动脉的定位及结扎处理。     

内镜下经鼻腔上颌窦入路翼腭窝手术的临床应用解剖学研究

目的：为鼻内镜翼腭窝手术提供翼腭窝解剖学资料。方法：10％甲醛固定的15具成人头颅湿标本,从正中锯开,切除下、中鼻甲,前、后组筛房,上颌窦口后面腭骨垂直部骨质及上颌窦后外壁,暴露翼腭窝内的结构,逐层进行解剖,记录所涉及到的组织结构,探查其毗邻关系。结果：经鼻腔上颌窦入路可充分显露翼腭窝,翼腭窝内主要结构是上颌动脉、上颌神经及其分支,所有动脉分支直径都〈3mm。结论：鼻内镜翼腭窝手术在理论上较安全可行。     

颞下窝B型径路切除侧颅底肿瘤临床分析

目的探讨颞下窝B型径路在侧颅底肿瘤中的适应证及手术效果。 方法回顾性分析2015年1月—2018年6月采用颞下窝B型径路治疗8例侧颅底肿瘤患者的临床资料,其中横纹肌肉瘤1例,成熟型畸胎瘤1例,骨巨细胞瘤1例,颞骨鳞癌1例,巨细胞修复性肉芽肿2例,胆脂瘤2例。结果3例患者病变范围主要累及颈静脉孔区、颈内动脉、岩尖;5例患者病变范围主要累及颧弓、颞下颌关节、中颅底甚至颞叶。7例单纯行颞下窝B型径路,1例患者行颞下窝B型径路联合经耳蜗径路,8例患者均完全切除病变。所有患者术后1周复查头颅MRI,均未见病变残留。4例患者术后为重度传导性或混合性听力下降,另外4例患者术后为极重度感音神经性听力下降。术前面瘫者2例,术后无加重;术前面神经功能正常者,术后2例出现面瘫,其中1例为联合经耳蜗入路患者术中将面神经进行移位,另外1例由于恶性肿瘤已侵犯面神经,术中将受侵犯的面神经切除。所有患者随访期间均无脑脊液耳漏、颅内出血,颅内感染、偏瘫、死亡等严重术后并发症。 结论颞下窝B型径路在暴露颈内动脉垂直段和水平段、岩尖等部位极具优势,同时这一径路也可用于切除累及颧弓、颞下颌关节甚至累及颞叶的侧颅底肿瘤。