提高中医护理病历书写质量之浅见

书写中医护理病历，应该全面熟悉中医药基础理念，结合中医理，法、方、药、护理特点，突出中医整体观念，放证施护特色，熟悉方药性能，正确用药；准确使用中医主语，提高中医护理病历书写水平，对护理计划的制定，实施，护理质量的提高具有指导意义。     

规范住院病历书写提高学生临床能力

中医学是中国传统医学,也是中国人繁衍生息的根本保障,它的发展有几千年的历史,但随着社会的不断进步,又产生了新的时代特点,现代的中医教学也出现了院校特点,所以,目前很多中医学教育者和中医临床工作者对学生的教育和引导均在课堂及实训方面给予足够的重视,但是,当学生们进入临床后,老师们对学生的教育则出现了相对的盲点,例如对住院病历的书写及理解不到位,则会严重影响学生对中医临床及中医理论的进一步学习和领悟.所以,笔者就如何规范住院病历的书写,以提高学生临床能力这方面内容进行讨论.     

浅议病历的书写与管理

病历书写质量是衡量医院管理水平,临床科室基础医疗质量,医护人员素质的重要内容之一。受当前市场商品经济大潮的冲击,医院内存在着注重经济效益,轻视病历书写质量,重视病历评分的现象。从病历评分中看,甲级病历率逐年提高,但其内涵是否如此。为了提高病历书写质量,加强病案建设和管理,笔者就这个问题,对本院１９９８年病历进行了抽样调查,着重从内涵质量管理入手,提出存在的问题与相应的对策。１　资料与方法从我院１９９８年的出院病历中,采用随机抽样的方法,抽出《住院病历检查登记表》中的２００份病历,就其中的一些内容…     

运用PDCA循环提高护理病历书写质量分析

PDCA循环是美国著名品质管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，PDCA循环包括策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个步骤。PDCA循环理论适用所有领域。熟练掌握和灵活运用PDCA循环方法，对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要。我院护理部于2002年9月开始将PDCA循环应用于护理病历的质量管理中，用以提高护理病历的书写质量，收效良好。现将结果报告如下：     

急救病历书写与管理

目的:提高院前病历质量,加强病历管理,院前医护人员必须重视对病案的书写.方法:从急救病历书写的重要性和书写中存在的问题入手,结合病历在医疗纠纷中的法律作用,对如何提高病历书写质量、加强病历管理进行分析.结果:院前医护人员要重视病历书写质量,病案管理者要加强病历规范化管理,防范医疗纠纷、保障医疗安全.结论:院前急救必须重视病历书写质量与管理.     

中医临床型研究生病历管理

病历的书写,是住院医师临床工作中不可缺少的一项非常重要的日常工作。病历的重要性是由于它真实地反映了某一个疾病的发生、发展、转归、医生的诊疗思路和方法,以及在病情发展过程中,医生对病情的认识和探索。病历不仅仅是一份医疗文书,而是记载了疾病固有的发展规律和医生在临床实践中进行探索的宝贵临床资料,不仅仅为病人留下一份资料,更主要的是能为     

我院病历书写缺陷原因分析与管理措施

病案作为医院医疗、教学、科技档案是医院医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证,是临床医疗、教学、科研、法律不可缺少的医学资料,是评价医疗质量、处理医疗纠纷、保护医患合法权益的直接证据,也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要依据。因此,加强病案的规范化管理,提高病案书写质量,成为医院质量管理者迫切需要解决的重要问题之一。     

完善病案管理制度提高病历内涵质量

目的:提高对病历书写内涵质量认识,规避医疗风险,减少医疗安全隐患. 方法:落实核心制度,加强病案质量的环节管理,对病历进行实时监控.结果:增强了病历内涵质量,提高了医疗水平.结论:通过对病案的环节监控,促进病案质量持续改进,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷.     

实施护理病历书写质量全程监控的研究

目的简化护理病历记录方式,节省记录时间,突出病历内涵,又涵盖法规要求。方法采用抽查病历和护士问卷方法,成立护理病历书写指导小组,制定护理病历考评标准,实施全程监控。结果护士书写护理病历日趋规范化,杜绝了涂改和重新整页抄写的现象,保持了护理记录的原始性与真实性。结论通过全程监控提高了护理病历书写监控内涵,提高了护士书写护理病历能力和业务素质,增加了法律效力。     

病历质量管理中存在问题之我见

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分,也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量,2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》.     

浅谈提高病历档案的质量

《医疗事故处理条例》正式实施后 ,提出了举证例置问题 ,就医疗机构来说病历是一个重要的书证。病历 ,是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。在医患之间就患者的诊断、治疗、护理等问题发生争议时 ,病历资料对于认定医疗机构是否有医疗过错 ,有其他证据难以替代的证明作用。这就对病历档案 (简称病案 )质量提出了更为严格的要求。在此 ,笔者谨就如何提高病历档案的质量 ,谈一些个人的看法 ,不当之处 ,请同仁斧正。…     

宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比

日前,宁晋县中西医结合医院开展病历书写质量评比活动,提高病历书写质量,收到良好效果。病历书写质量是“医疗质量万里行”活动的重要组成部分,该院高度重视,成立病历书写质量管理委员会,抽调各科室副高级以上职称专家组成检查小组,定期对各科室病历书写进行检查指导,严格执行《病历书写基本规范》要求,逐项检查病历书写中存在的问题和不足。对好的病历给予表扬和奖励,对差的病历在全院通报,并由捡查小组把问题逐项列出,责成医生定期改进。     

运用临床路径加强护理管理提高护理质量

目的：探讨运用临床路径加强护理管理提高护理质量。方法：加强护理人员对临床路径的学习和认识,严格按临床路径进行临床护理工作。加强对实行临床路径过程中的监督和管理,依据临床路径进行护理过程中的质量检查和评价。结论：运用临床路径进行护理工作,可以减少护理差错,保障病人的安全,有利于提高护理质量。     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

微机书写病历质量的调查分析

病历书写质量的好坏,代表着一个医院整体医疗水平的高低,它不仅反映一个医生的素质和水平,也反映一个医院医疗质量的管理水平。因此,写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求。所以,我们在2002年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查,并对     

基于电子病历的临床路径系统设计与应用

本文对基于电子病历软件的临床路径进行了探索和研究,通过建立与电子病历和医嘱系统的接口实现数据交互,帮助临床路径软件的实施和监管。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用,提高患者及家属对医疗行为的满意度同时也得到了临床医生的认可。     

重视病历书写 减少医疗纠纷

目的:提高我院病历书写质量,减少医疗纠纷。方法:医务科、质控办在信息科随机提取2008年8月21日～2008年8月29日住院归档病历269份,严格按《四川省住院病历质量评分标准(试行)》进行评审评分。结果:甲级病历264份,甲级率98.14%;乙级病历5份,乙级率1.86%;平均分93.9分;无丙级病历。结论:进一步加强病例书写的管理,提高病历书写质量。     

天水市中医院规范病历书写

[本刊讯]为进一步规范病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,日前甘肃省天水市中医院召开全院临床医生会议,按照卫生部和国家中医药管理局下发的《中医     

中医护理病历书写存在问题与分析

中医护理病历书写存在问题与分析胡燕（江西省中医院南昌３３０００６）关键词中医护理病历问题问题分析中医护理病历是在中医基础理论指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实行辨证施护全过程的完整记录。笔者参加了我省２２所县中医院二甲评审工作，在护理评审中，...