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主诉定义和书写原则的分析 总被引:1,自引:1,他引:0
文章分析了目前病历主诉定义在临床应用中存在的不全面、不缜密,不能完全反映主诉本质等问题,并指出了问题的实质所在,提出了作者对主诉的定义,并在此定义的框架下指出了在不同情况下病历主诉的书写原则,说明了主诉的基本要求。目的是希望能尽快改进病历主诉的定义,并在此基础上制定主诉书写的统一标准,使临床医师对主诉的本质有清晰、统一的认识,使病历主诉的书写有章可循。 相似文献
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主诉通常由两个要素组成,即症状或体征和持续时间.所谓的特殊情况是指不具备主诉两要素的临床病例(或就医者),大致可归纳为4种:(1)症状或体征一过性出现;(2)原有症状或体征经治疗后已消失,后续治疗需求;(3)无症状或体征,医技检查发现异常;(4)无症状或体征,也无医技检查异常,但有就医需求.通过对上述4种特殊情况主诉书写案例的分析,提出在特殊情况下主诉书写时,特别要遵循具体问题、具体分析原则.对于特殊情况下主诉的书写,临床医师只有重视它、创新性地研究它,且不断积累书写经验,特殊情况下主诉书写才能由“难写”转变为“易写”. 相似文献
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新形势下“主诉”难写的问题及对策 总被引:3,自引:0,他引:3
对主诉难写的6个问题提出了解决的办法。在新形势下,没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本,只有不断完善主诉书写定义,才能使临床医师主诉书写有标准可依,解决主诉难写的问题。 相似文献
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目的:通过案例作业发现初学者主诉书写的常见错误并进行调查研究。方法选取2013年9月~2015年6月初次学习主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象,选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材。按照统一的评判方法判别作业中主诉书写的错误类型并进行统计。结果收到有效作业807份,完全正确的主诉仅15份,占总数的1.8%,基本正确的占总数42%。主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致和术语不规范是初学者主诉书写中最容易犯的4类错误,分别占51%、43%、42%、30%。结论初学者对主诉的书写掌握情况欠佳,通过调查发现了具体的犯错原因,有利于在主诉教学上有的放矢。 相似文献
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病历书写质量管理与实践 总被引:3,自引:2,他引:1
目的总结病历书写评比和技能比武活动的做法和体会,探索改进方法,提高病历书写质量合格率。方法随机抽取病案,专家分工,流水作业评价,设定权重系数。结果甲级病案率97.1%,病案合格率90.1%。结论病历书写要不断持续改进,开展教育和培训,才能达到要求。 相似文献
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目的了解目前病案的利用情况,分析其原因,探讨病案开发利用的方法、途径及方向;方法查阅2001年至2006年《病案借阅登记》、《病案查阅复印登记》、《住院病人流动报表》,分别统计各种目的查阅病案数量,并以总出院病案数为基数,算出各种目的病案利用率;结果病案目前的应用主要局限在农村合作医疗保险、职工医疗保险及公检法,其次是医疗、科研、教学,病案的利用也只限于浅层次的应用,病案的卫生信息作用并没有很好得到应用与体现;结论病案的利用尚停留在浅层次的利用,作为重要的卫生医疗资源,必须改变原有的档案管理模式向卫生信息管理模式转化,提高病案的质量内涵,加强资源的宣传及共享,使病案信息得到充分的开发利用。 相似文献
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目的进一步做好病案对外利用工作,确保病案利用工作的健康发展。方法对人性化服务的概念与特点进行了探讨,并提出了人性化服务具体措施。结果促进了病案对外利用工作的发展,实现了病案信息资源共享。结论病案利用人性化服务是病案管理工作的价值取向和追求的目标。 相似文献