NOSES的发展历程与合理应用

近年来,随着微创理念的不断深入和技术的创新,经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）方式逐渐获得临床青睐,开始迅猛发展。与常规腹腔镜技术相比,该项技术避免了腹壁取标本的辅助切口,符合微创操作理念。然而,目前NOSES技术仍处于发展阶段,临床实践还存在许多值得思考的问题。基于此,讲者系统性回顾了NOSES术式的背景和发展历程,对NOSES的临床应用现状、术式分类、适应证与禁忌证,以及NOSES的优势和争议做了详尽客观的分析和阐述;同时,对国内外NOSES技术的发展和推广情况进行了展望和介绍。     

FAP伴直肠腺瘤癌变患者行腹腔镜大肠次全切除复合NOSES手术

目的探讨腹腔镜大肠次全切除术中组合应用两种不同取标本方式行经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)的可行性。 方法2019年2月,四川省肿瘤医院收治了1例家族腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)合并直肠息肉癌变的患者,腹腔镜大肠次全切除术中先使用切除拖出的方式经直肠取出结肠标本,然后以经肛外翻拖出的方式切除直肠标本,顺利完成NOSES。 结果手术时间约360 min,术中出血量50 ml,术后12 d顺利出院,无手术相关并发症发生。 结论腹腔镜大肠次全切除复合NOSES安全可行,对有适应证的FAP患者有较好的临床应用前景,可以更好地展现NOSES技术的微创优势。     

关于微创手术入路与整体损伤比的思考

目前,在我院微创观念已渗透到几乎各个外科技术相关的领域,微创技术亦应用到很多外科手术的实践中,微创手术已愈万余例。在回首起步阶段,纵观手术不断拓宽、蓬勃发展的今天,以及展望未来如何更加规范完善以求理想远期效果之际,不禁作如下思考,不揣冒昧,愿与同道交流。1微创观念和微创操作是现代外科的重要标志以最微小的手术创伤为代价治愈病人一直是外科学家们不懈的追求。尽管医学先辈并未很好地将这一观念系统化和理论化,但却始终以此指导着自己的实践。从基本的止血、缝合器械的不断改进到无菌、麻醉和输血技术的发现发展,所有基于减少…     

3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

手术机器人：工具还是玩具

腔镜外科是21世纪外科领域的革命性进步。由此而派生的微创外科理念已经被广泛接受。目前商品化机器人辅助腔镜器械操作系统,俗称“手术机器人”尚不具备真正机器人的属性,仍需要进一步优化。我们与声称的“外科机器人时代”仍相距甚远。具有更完善人工智能模拟功能的新一代手术机器人值得期待。“微创入路”并不一定等同于“微创外科”,患者...     

不同手术操作方式在直肠癌NOSES手术中的临床应用研究

目的探讨不同手术操作方式在直肠癌经自然腔道取标本手术(NOSES)中的临床应用效果。 方法回顾性分析2017年9月至2019年5月行NOSES手术治疗的42例低位结直肠癌患者资料,根据手术操作方式不同将其分为Parks组和改良组,其中20例行Parks法结肠肛管吻合术(Parks组),22例采用两步翻出直肠法联合改良式抵钉座绑线反穿吻合术(改良组)。选用SPSS 22.00统计软件进行数据分析。围术期各个指标以( ±s)表示,比较采用独立样本t检验;术后并发症发生率、Wexner失禁评分采用χ²或Fisher检验。P<0.05差异有统计学意义。 结果改良组下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间均明显少于Parks法组(P<0.05);两组术后发生并发症、肿瘤复发率、远处转移率、Wexner评分改良组均优于Parks组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论两种手术操作方式在低位直肠癌NOSES手术中均安全可行,有较高的应用价值,但行两步翻出直肠法联合改良式抵钉座绑线反穿吻合术患者术后恢复更快。     

结直肠癌NOSES和传统腹腔镜手术的临床对比研究和探讨

目的近年来在微创理论的指引下外科手术朝向不断追求更小的切口和创伤的方向发展,相对于传统腹腔镜手术,结直肠癌经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)更加体现了微创的优势,但它的安全性和可行性仍需要更广泛地研究和讨论。 方法回顾性的收集了2019年3～6月在中国医科大学附属一院肿瘤外科接受传统腹腔镜(传统腹腔镜手术组)或NOSES(NOSES组)的30例结直肠癌患者的数据,使用t检验和Fisher确切概率法,分析接受这两种不同术式的患者在术中和术后相关指标的差异。 结果在术中指标方面,两组患者在术中出血量(P＝0.639)和淋巴结清扫数量(P＝0.524)方面没有统计学差异;而在平均手术时间方面呈现出统计学差异,平均手术时间NOSES组(228.1±69.58)min、传统腹腔镜手术组(160.25±48.83)min(P＝0.004);在术后近期预后方面,两组间术后并发症发生率均无统计学差异,术后发热(P＝0.584)、腹泻(P＝0.657)、胰腺炎(P＝1.000)、淋巴管漏(P＝0.540)、术后肠梗阻(P＝0.532)、术后出血量(P＝1.000)和心功能失常(P＝1.000)。在术后住院情况方面,两组间也无统计学差异,包括术后排气时间(P＝0.418)、平均术后住院时间(P＝0.593) 、平均住院总花费(P＝0.848)、术后30 d再住院率(P＝0.333)。 结论结直肠癌NOSES在安全性、有效性等方面同传统结直肠癌腹腔镜手术相比没有统计学差异,且能避免患者腹壁切口和术后瘢痕等问题。结直肠癌NOSES值得进一步研究和推广。     

经Wiltse入路行腰椎翻修手术的临床疗效观察

目的探讨经Wiltse入路行腰椎翻修手术的临床疗效。方法回顾性分析2012年1月至2018年8月于我院行腰椎翻修手术病人59例,按手术入路方式分为两组,其中Wiltse入路组31例,传统入路组28例。收集并比较两组病人的手术时间、术后住院时间、术中出血量、引流量、术后并发症情况、疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分、健康调查简表(the MOS 36-item short-form health survey, SF-36)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)。结果所有病人均顺利完成手术。随访时间为12~40个月,平均25.5个月。Wiltse入路组病人的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间分别为(3.51±0.36)h、(372.58±90.81)ml、(226.07±116.73)ml、(7.68±1.83)d;传统入路组分别为(4.20±0.82)h、(392.50±142.38)ml、(296.92±106.01)ml、(8.29±2.17)d;Wiltse入路组的手术时间和术后引流量均明显小于传统入路组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。59例病人术后1个月、1年随访时的腰椎VAS评分、ODI、SF-36评分均较术前显著改善;两组间比较,Wiltse入路组术后1个月的VAS评分和ODI显著优于传统入路组;上述指标比较,差异均有统计学意义(P均<0.05),其他指标的差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组病人均未出现严重并发症。结论与传统入路相比,Wiltse入路行腰椎翻修手术具有手术时间短、术后引流量少、软组织损伤小、腰部功能恢复快等优点,临床疗效满意。     

微创全髋关节置换手术入路进展

微创全髋置换术作为一项新技术在近几年有了很大的发展,许多学者在临床实践中提出多种不同的微创全髋置换手术入路.该文就文献报道的微创全髋关节置换术手术入路及其特点、争议和未来展望作一综述.     

远外侧枕下入路临床应用的初步经验

目的 改良远外侧枕下入路,适当显露病变,改善延髓和上颈髓腹侧病变的治疗效果。方法 采用远外侧枕下入路的5种改良入路,包括经小关节入路、经枕骨髁后入路、部分经枕骨髁入路、完全经枕骨髁入路和极端外侧经颈静脉孔入路,治疗延髓及上颈髓腹侧和腹外侧肿瘤12例、椎动脉动脉瘤2例,并分析手术治疗的效果和并发症。结果 本组12例肿瘤患者,7例肿瘤全切除,5例肿瘤在部分切除,所有患者术后恢复良好;其中3例术后遗留永久性组颅神经麻痹。2例动脉瘤患者,1例夹闭瘤颈,1例动脉瘤切除的患者因脑干缺血死亡。没有与入路有关的严重并发症。结论 远外侧枕下入路的改良可以满足延髓及上颈髓腹侧和腹外侧病变手术的需要和良好手术野显著,减少不必要的手术步骤,改善治疗效果。     

腔镜甲状腺手术发展与选择

目的 总结腔镜甲状腺手术发展历程并阐述各式入路的优点与缺点。方法 检索国内外腔镜甲状腺手术的不同入路方式并予以综述。结果 1996年Gagner首次尝试了内窥镜下甲状旁腺次全切除术,1997年Hüscher首次将腔镜技术改良并运用于甲状腺腺叶切除术。此后,腔镜甲状腺手术发展迅速,由颈部小切口手术如腔镜辅助下颈部小切口甲状腺切除等,到颈部无痕如胸乳入路、乳晕入路、腋窝入路、耳后入路、联合入路等,再到近几年的体表皮肤无痕如经自然腔道口腔入路。经完全腔镜手术使得切口瘢痕隐藏甚至消失,受到了全球甲状腺专科临床医生的关注并学习,患者的选择越来越宽泛、多样,各式入路都有各种不同的优点与缺点。结论 各种腔镜手术入路有其优劣势以及适应证和禁忌证,应根据患者个体甲状腺肿块的位置差异以及对美观的要求度,选择最为合适的腔镜甲状腺入路方式,达到手术入路上的最优解。     

两种微创入路全髋关节置换术的近期疗效比较

[目的]对比微创后外侧入路(minimal invasive posterolateral approach,mi-PLA)与Bikini切口直接前方入路(Biki-ni incision direct anterior approach,b-DAA)行全髋关节置换术(total hip arthroplasty,TH...     

显微椎间盘镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床应用

目的 评价显微椎间盘镜在腰椎间盘突出症治疗中的临床应用价值。方法 经脊柱后路行显微椎间盘镜下腰椎间盘髓核切除和侧隐窝扩大手术282例。结果 平均手术时间45分钟，平均术后住院时间8天，疗效优良率达97．8％。结论 经脊柱后路显微椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的方法比常规手术创伤小，恢复快，基本保持了脊柱后柱的完整性，对脊柱稳定性影响小，手术野清晰，手术安全，疗效确切。     

翼点入路在颅脑外伤手术治疗中的应用

在颅脑创伤救治过程中，如果手术入路选择不当、暴露不充分、血肿清除和减压不够彻底，则直接影响到疗效和疗程，甚或提高致残、致死率，因此手术入路的选择与手术技巧至关重要。常规额颞入路虽已广泛应用，但在处理部分颅脑创伤患者时，仍存在暴露不够充分，减压欠满意，清除一些深在血肿时容易出现遗漏等情况，各种改良翼点入路的应用可以改进这些弊端，使重型颅脑创伤救治的水平再上一个新台阶。     

两种微创入路全髋关节置换术比较

[目的]比较慕尼黑骨科医院（Orthopadische Chirurgie Munchen, OCM）入路和直接外侧入路（direct lateral approach,DLA）全髋关节置换术中的临床疗效。[方法]回顾性分析本院骨科2018年1月—2022年1月全髋关节置换手术病例53例患者的临床资料,根据术前医患沟通结果,18例采取OCM入路,35例采取DLA入路。比较两组围手术期、随访及影像资料。[结果]两组均顺利完成手术,无神经、血管损伤等严重并发症发生。OCM手术时间显著长于DLA组（P<0.05）,但是,OCM组切口长度、术中出血量、输血率、术后下床时间及住院时间均显著优于DLA组（P<0.05）。随访时间平均（15.0±3.2）个月,术后随时间推移,两组患者Harris评分、髋伸屈ROM均显著增加（P<0.05）。术前两组间Harris评分、髋伸屈ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）,术后1个月,OCM组Harris评分、髋伸屈ROM均显著优于DLA组（P>0.05）,但术后3个月及末次随访两组上述指标的差异无统计学意义（P>0.0...     

骶髂关节手术后方新入路应用12例报告

自１９９８年以来，我们应用由乔若愚等首先提出的一种新的骶髂关节后方入路，手术治疗骶髂关节疾患，对于这种手术入路，国内外未见类同报告，我们应用１２例次，认为与传统骶髂关节后方入路相比，有很大的优越性，现报告如下：１新入路的手术方法患者侧俯卧位，与手术台...     

经股内侧肌下微创入路与传统入路行人工全膝关节置换术的前瞻性随机对照研究北大核心CSCD

目的采用前瞻性随机对照研究,比较经股内侧肌下微创入路与传统手术入路行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的疗效。方法将2011年1月—2012年4月收治并符合选择标准的94例(104膝)拟行TKA的骨关节炎患者纳入研究,随机分为传统入路组(46例、52膝)和微创入路组(48例、52膝);其中传统入路组45例(51膝)、微创入路组45例(49膝)获得完整随访,纳入最终分析。两组患者性别、年龄、体质量指数、侧别、骨关节炎分级以及术前髋膝踝角(hip-knee-ankle angle,HKA)、美国特种外科医院评分(HSS)、美国膝关节协会评分(KSS)、疼痛视觉模拟评分(VAS)、膝关节活动度等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。比较两组手术时间、切口长度、总失血量、术后输血例数、住院时间、术后开始行直腿抬高锻炼时间及切口愈合情况;术后膝关节主动活动时VAS评分以及膝关节活动度,膝关节功能HSS及KSS评分;X线片测量的HKA、股骨解剖轴线与股骨假体关节面夹角(股骨角)、胫骨解剖轴线与胫骨假体关节面夹角(胫骨角)、股骨假体屈曲角、胫骨平台后倾角。结果两组患者均获随访,传统入路组随访时间60.0~72.5个月,平均66.4个月;微创入路组为60.0~71.2个月,平均65.6个月。与传统入路组相比,微创入路组切口明显缩短、手术时间延长、患者开始直腿抬高锻炼时间提前,比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组总失血量以及术后输血例数、住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。微创入路组并发症发生率为8.2%(4/49),传统入路组为0,差异无统计学意义(P=0.054)。术后1、3 d,微创入路组VAS评分及膝关节活动度明显优于传统入路组(P<0.05);14 d时两组以上指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6、12个月以及3、5年,两组HSS评分及KSS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。X线片复查提示,随访期间假体无松动表现。末次随访时,两组HKA、股骨角、胫骨角、股骨假体屈曲角以及胫骨平台后倾角测量值及其异常发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经股内侧肌下微创入路行TKA有利于膝关节功能早期恢复,但远期疗效与传统手术入路TKA一致;同时因显露范围有限增加了手术并发症发生风险。     

十二指肠侧壁入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用（附17例报告）

目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术安全快捷的手术入路。方法回顾总结我院17例腹腔镜胰十二指肠切除术的手术过程，分析十二指肠侧壁入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用。结果手术过程中采用紧贴着十二指肠侧壁的入路，均能快速安全地进行分离解剖各结构。结论十二指肠侧壁入路是腹腔镜胰十二指肠切除术中安全快捷的手术入路。     

显微镜下蝶窦入路微创治疗垂体瘤的回顾性分析

目的回顾性观察显微镜下经单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体瘤的临床效果。方法选取我院住院并接受显微镜下经单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体瘤患者42例,回顾性分析其疗效。结果显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤部分切除3例,垂体瘤大部切除10例,垂体瘤近全切15例,垂体瘤全切14例,平均手术时间58min,术后症状和内分泌功能都得到明显改善,无死亡。结论显微镜下经单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体瘤疗效彻底、创伤小、副作用少,值得临床推广应用。     

幕上下联合锁孔入路显露岩斜区的显微解剖

目的 研究颞下和枕下乙状窦后锁孔入路对岩斜区显露的互补性.方法 尸头上模拟该锁孔入路,颞部骨窗以颧弓根部为中心前后各1.5 cm,高2.5 cm,枕下乙状窦后骨窗直径3 cm,观察显露范围并用导航标记.用带有造影剂的明胶海绵标记适于操作的有效空间,再行CT扫描和三维重建.结果 颞下入路从前外侧到达岩斜区,对颅中窝、鞍旁、幕上桥前池、脚间池下部、环池前部显露佳,切开小脑幕后环池和桥前池下部视野得到扩展,桥小脑角池方向被岩尖遮挡,是显露的死角.枕下乙状窦后入路从后外侧到达岩斜区,对同侧桥小脑角、桥前池、环池后部显露佳,但Meckel's囊开口至海绵窦后部被内听道上结节遮挡,范围小于1 cm3.结论 颞下和枕下锁孔入路的显露空间和角度有互补性,联合运用有利于切除同时累及幕上下,侵犯上斜坡和中下斜坡的岩斜脑膜瘤,尽管对海绵窦后部显露不佳,但范围小,处于放射外科的有效治疗范围之内,达到微创疗效.