脾腔静脉分流术失误原因的探讨

1977年以来,我院为50例门脉高压症的病人施行脾腔静脉分流手术。其中因各种因素致手术失误14例(见下表),现将失误的原因分析讨论如下。     

选择性门脉减压——脾腔静脉分流术

首先由Warren等描述的远端牌肾静脉分流术是一个对门静脉高压和食管曲张静脉破裂出血病人常作的分流手术。若左肾萎缩或先天性缺如,左肾已切除或左肾静脉在主动脉弓后,则不可能作这种手术。其他因素也可使这种手术带来困难,如脾静脉明显扭曲,左肾静脉和脾静脉因病人肥胖而分离困难,有后腹膜手术史及胰腺炎伴有胰周纤维化等。最近作者遇到2例并非典型远端脾肾静脉分流手术技术本身的问题,而是解剖上变异的问题。2例病人都有巨大的肝脏和脾脏肿大,引起了胰腺和脾静脉向下移位,后者之位置且远在左肾静脉的下方。作者     

选择性远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症

目的探讨远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的远期疗效。方法用远端脾静脉腔静脉直接吻合分流,并行脾胰断流和胃小弯侧门静脉奇静脉断流。结果分流术后,自由门静脉压平均下降０５３ｋＰａ,并仍维持在３２９±０４４ｋＰａ较高水平;再出血率７５８％;腹水发生率２７３０％;无明显肝性脑病发生;手术病死率７５８％;５年生存率７０４５％。结论远端脾腔静脉分流术是一种较理想的选择性分流术式。     

脾肾分流术

作者对 3 4例肝硬化合并食道胃底静脉曲张的病人 ,采用了脾肾静脉分流术。分别从他们的心理社会因素、肝功能分级、术前治疗、住院时间、手术并发症及预后等方面评价了该术式的适用程度。本组病例中 65 %有酒精依赖史 ,5 0 %的病人有药物依赖史 ,2 0例患者因经济原因无望行肝移     

脐静脉桥式选择性分流术

目的建立一种扩展远端脾腔分流术和冠腔分流术治疗门静脉高压症应用范围的手术方法。方法在远端脾腔分流术和冠腔分流术的技术方法基础上，取中段脐静脉进行搭桥，构成脐静脉桥式远端脾腔分流术和脐静脉桥式冠腔分流术。结果4例肝炎后肝硬变门静脉高压症病人中，3例接受了脐静脉桥式远端脾腔分流术，1例接受了脐静脉桥式冠腔分流术。4例术后食道静脉曲张均减轻，肝功能改善。随访无再出血，吻合口通畅。结论脐静脉桥式选择性分流术能够克服远端脾腔分流术和冠腔分流术在部分病例解剖学方面的局限性，是一种扩展远端脾腔分流术和冠腔分流术应用范围的有效术式。     

肠系膜下腔静脉分流术介绍

直到几年前,外科治疗门脉高压症的两种主要技术方法仍采用门腔分流和脾肾分流。前者显然主要是利用高血液动力学功效,使门脉压力持久性地显著减少,然而,其结果是向心性的门脉血流严重减少或完全阻止。特别是当术前门脉压较高时尤其如此。据Voorhees等报导,5年后脑病发生率常相对增高达50%。脾肾分流较少发生门脉压力急剧减少,因此脑病的继发率也较低。此种手术的很大不足之处是其晚期阻塞发生率至少为门腔分流后的两倍。上述情况,促使外科医师去探索各种既能降低脑病发病率,又能兼及降低晚期阻塞发病率的新的手术方法,其中较值得重视的有三种方案:Warren介绍的远端脾肾分流,Adamson介绍的门腔分流与门静脉末梢的动脉化。以及Lord等叙述的侧-侧肠系膜下腔分流术。由于需要收集多年可靠的临床资料,而且手术病例数少,至今尚不能确切证实上述何种方案能完全达到手术目的。     

肠腔静脉侧侧分流术

肠腔静脉侧侧吻合术不仅比H型搭桥分流术简化了操作过程,更重要的是血流不需通过两个成直角的径路,而直接从高压的肠系膜上静脉注入低压的下腔静脉,从而减少了吻合口血栓形成机会,使分流生效。操作步骤 1.切口:以脐为中点,作右腹直肌切口,长约14～16cm,切口过长并无帮助。若有切除脾脏的必要,可从此切口的上端,向左肋缘与锁骨中线的交叉点延长。如遇脐旁静脉开放,只须将圆韧带牵开,可避免切断此侧支循环。 2.显露术野:进腹腔探查肝、脾与胃肠后,将横结肠上提,用纱垫严密拦开小肠和结肠,再以拉钩固     

选择性脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症大出血的初步经验

远端选择性脾肾静脉分流术(DSRS)常用以处理胃底食管静脉大出血,但不适应于已切除脾脏、脾静脉及左肾静脉(LRV)解剖位置异常,以及术前造影预料术后易致左肾静脉高压(RVH)病例;在此情况下,可采选择性脾腔静脉分流手术,即游离脾静脉端侧吻合于肾静脉下方下腔静脉,笔者施行7例,以替代DSRS,报导如下:     

脐静脉桥式选择性分流术

目的　建立一种扩展远端脾腔分流术和冠腔分流术治疗门静脉高压症应用范围的手术方法。方法　在远端脾腔分流术和冠腔分流术的技术方法基础上 ,取中段脐静脉进行搭桥 ,构成脐静脉桥式远端脾腔分流术和脐静脉桥式冠腔分流术。结果　 4例肝炎后肝硬变门静脉高压症病人中 ,3例接受了脐静脉桥式远端脾腔分流术 ,1例接受了脐静脉桥式冠腔分流术。 4例术后食道静脉曲张均减轻 ,肝功能改善。随访无再出血 ,吻合口通畅。结论　脐静脉桥式选择性分流术能够克服远端脾腔分流术和冠腔分流术在部分病例解剖学方面的局限性 ,是一种扩展远端脾腔分流术和冠腔分流术应用范围的有效术式     

腹腔静脉分流术的并发症

肝硬化病人一旦发生腹水预后即恶化。50％病人于出现腹水6个月内死亡,仅30％病人在12个月后尚存活。肾功能衰竭是肝硬化腹水病人最常见的死亡原因。腹水形成主要由于肾脏潴留钠,而钠潴留是由于有效血容量减少。腹腔静脉分流术(PVS)能解除血容量不     

远端脾肾分流术

肝硬化并发食管静脉曲张出血手术治疗后,常因肝细胞病变的恶化而影响疗效。但分流手术确有助于控制反复性出血。由于全分流术的结果令人失望,Warren等提出远端脾肾分流(DSRS)的方式,以减少脑病的发生率。作者对1973～1980年间Mayo医院施行的DSRS加以分析,并评论其疗效。     

脾静脉-腔静脉系统分流术在门静脉高压症治疗中的作用

门静脉高压症外科治疗的目的是控制和防治食管胃底曲张静脉破裂出血．解除脾功能亢进，提高生存率。引起门静脉高压症的原因很多，但在我国肝炎后肝硬化和血吸虫病肝硬化仍占主导地位。目前．针对血吸虫病门静脉高压症的外科治疗已达成共识．行脾切除和门奇断流就可取得良好疗效；但对于肝炎后肝硬化和其他原因导致的门静脉高压症．还是应采用多元化的外科治疗．包括断流术和分流术等，单纯采用某一种术式都不能提高外科治疗的综合疗效。虽然肝移植时代已经来临，但鉴于我国的经济状况以及供肝紧张等问题，加之许多病人的病情尚未达到肝移植的条件，所以在目前情况下，外科治疗仍具有非常重要的作用。为此，本文就脾静脉与腔静脉系统分流术在门静脉高压症治疗中的作用作一概述。     

肠系膜下静脉－腔静脉分流术

作者报告了采用肠系膜下静脉－腔静脉分流术合用脾切除、胃底贲门周围血管离断术治疗１６例肝炎后肝硬变门静脉高压症的经验。肠系膜下静脉－腔静脉吻合口直径平均为６．４６±０．７８ｍｍ，分流后ＦＰＰ平均下降０．５１ｋＰａ，可降低单纯断流术后再出血率。本手术完成后ＦＰＰ平均为３．３９±０．４１ｋＰａ，仍保持较高水平ＦＰＰ，有利于保存向肝性门脉血流和维护肝功能。这一术式尚具有肠系膜下静脉和下腔静脉容易显露、操作简单、创伤小等优点。     

限制性门腔静脉侧侧分流术

限制性门胶静脉侧侧分流术是指根据术中测得的门静脉压力决定吻合口径大小,将其严格控制在12mm以下”。我科应用限制性门腔静脉侧侧分流术同时加脾切除术治疗门脉高压症已近30年,通过不断地摸索和探讨,感到此术式不失为口前治疗门脉高压的一种较好方法。我科始终将其作为首选术式治疗门脉高压症,由1960年至今已近600余例。本文将就手术操作要点加以介绍并对手术适应证等有关问题作简单说明。一、手术步骤及操作要点     

门腔静脉架桥分流术与侧侧分流术疗效比较

门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症胃底食道曲张静脉破裂出血，虽能有效降低门静脉压力，再出血率低，但因分流量大，术后脑病和肝功能衰竭的发病率高。限制性门腔分流术后大多数吻合口仍然会随着时间的推移而扩大，部分还可能因吻合口张力较大而最终发生狭窄或形成血栓。本文报告使用带外支撑环的８ｍｍ口径Ｇｏｒｅ－Ｔｅｘ人工血管行门腔静脉架桥分流术治疗门静脉高压症病人２５例，并与同期门静脉侧侧分流组１４例比较。结果显示门腔侧侧分流组门静脉压力下降数值稍大于架桥分流组，但两组比较没有统计学意义（１．０４±０．４４ｋＰａ和０．８７±０．２６ｋＰａ，Ｐ＞０．０５）。两组术后再出血率及手术死亡率差异无显著性意义，但门腔静脉人工血管架桥分流术后脑病发生率显著低于门腔侧侧分流术组（８．０％和３５．７％，Ｐ＜０．０５），术后经下腔静脉行门静脉造影证明人工血管通畅率为９６％。初步结果表明门腔静脉人工血管架桥分流术对病人创伤较小，操作简便，术后脑病发生率低，是一种值得推荐的治疗门静脉高压症的手术方法。     

选择性远端脾腔分流术

1967年Warren首先报道了选择性远端脾肾分流术(DSRS)”。1984年我们在应用DSRS的基础上又设计了选择性远端脾腔分流术(DSCS),至今已施行了27例,随访观察疗效满意,介绍如下。一、DSCS手术适应证我国门静脉高压症主要是由于肝炎后肝硬变所致,术前对病人肝功能储备的估计甚为重要。目前,我们主要依据下列情况综合分析选择适应证: 1.术前要多次检查肝功能,肝功能属Child A或B级。 2.门静脉造影显示门脉分支灌注为Ⅰ或Ⅱ级,此即为向肝性血流。