Zur Frage der klinischen Bedeutung einer Unterteilung der Anspannungszeit des linken Ventrikels in Umformungszeit und Druckanstiegszeit

Ohne ZusammenfassungMit 10 Abbildungen und 11 Tabellen     

Über den Bindegewebsgehalt des Myokards der linken Herzkammer bei elastischer und unelastischer Koronarsklerose

Zusammenfassung Bei der Integration des Herzmuskels hat sich nachweisen lassen, daß eine normale passive Restfunktion der Koronararterien und auch die elastische Koronarsklerose praktisch niemals mit einer Vermehrung des Bindegewebes einhergeht. Eine Ausnahme bilden natürlich die Narben nach Myokarditis.Wenn die Restfunktion der Koronararterien geringer wird oder sogar verloren geht, nehmen die Fälle mit einer höheren Bindegewebsdurchsetzung zu.Selbstverständlich folgt dem Elastizitätsverlusteiner Koronararterie nicht zwangs läufig eine Erhöhung des Bindegewebsgehaltes.Der Bindegewebsgehalt des Herzmuskels darf als morphologisches Maß der Koronarinsuffizienz angesehen werden. Gleichzeitig kann man am Bindegewebsgehalt des Herzmuskels oft den hämodynamischen Effekt von Kollateralen, intra- und extrakardialen Anastomosen bei Koronarsklerose ablesen.Herztodesfälle sind in der überwiegenden Zahl von einer beträchtlichen Verminderung der Restfunktion der Koronararterien (unelastische Koronarsklerose) abhängig. Die quantitative Durchsetzung des Herzmuskels mit Bindegewebe gibt uns bei Herztod und Herzmuskelinfarkt Auskunft darüber, ob eine Koronarinsuffizienz voraufgegangen ist oder nicht und wie schwer sie gewesen ist.Der Bindegewebsgehalt des Herzens selbst führt in vielen Fällen zu einer Herzinsuffizienz.

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Summary It has proof that, as far as myocardial integration concern, a normal passive residual function of the coronary arteries in case of elastic coronary sclerosis practically never accompanied with an increase of fibrous tissue. Of course, except scarring of the myocarditis.In case, if the residual function of the sclerosed coronary artery is smaller or lost, one can see an increased fibrous tissue replacement.It is self-evident that elasticity loss of one coronary artery not necessarily goes together with an increased fibrosis.Fibrous tissue amount of the myocardium morphologically may be parallel to coronary insufficiency. At the same time the fibrous tissue amount of the myocardium is often dependent to the hemodynamic effect of the collateral, intra- and extracardial anastomosis of the sclerosed coronary artery.In majority, the cardiac deaths are dependent to the decrease of the residual function of the coronary arteries.In the cardiac deaths and myocardial infarets the quantitative amount of the fibrous tissue in the myocardium give us information wether was there a previous coronary insufficiency or not, and how severe it was.In many cases the amount of fibrous tissue itself leads to a cardiac insufficiency.

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Mit 11 Abbildungen in 16 Einzeldarstellungen und 3 Tabellen

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Diese Untersuchung wurde mit dankenswerter Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft durchgeführt.     

Quantitative Analyse des Hauptstammes der linken Koronararterie durch 3D-Echokardiographie Stellenwert, M?glichkeiten und Grenzen der nicht-invasiven Darstellung der linken Koronararterie Stellenwert, M?glichkeiten und Grenzen der nicht-invasiven Darstellung der linken Koronararterie

Die linke Koronararterie wurde bei 30 Patienten mittels Ultraschall in trans?sophagealer Technik untersucht. Der akquirierte 2-dimensionale Datensatz wurde im Anschluss an die Untersuchung 3-dimensional rekonstruiert. Untersucht wurden zwei Patientengruppen. Gruppe 1 bestand aus Patienten, die aufgrund eines verkalkten Aortenvitiums zus?tzlich einer Linksherzkatheteruntersuchung unterzogen wurden, Gruppe 2 aus Patienten, bei denen aus anderer Indikation eine transoesphageale Ultraschalluntersuchung durchgeführt wurde. Die durch 3-dimensionale Rekonstruktion erhaltenen Daten zeigen in Gruppe 1 eine sehr gute übereinstimmung zu den koronarangiographisch gemessenen Durchmessern des linken Koronarostiums (Abweichung im Mittel um 0,08 mm; Konfidenzintervall bei 95% –0,48 und +0,32mm). In beiden Patientengruppen zeigt sich im Vergleich zur konventionellen 2-dimensionalen Echokardiographie ein Zuwachs der einsehbaren L?nge der linken Koronararterie um 3,1mm (+50%) in Gruppe 1 und 3,3mm (+57%) in Gruppe 2 im 3-dimensionalen Datensatz. In beiden Gruppen war die Darstellung des Ostiums der linken Koronararterie durch drop-outs im Datensatz oder durch zu geringen Kontrast erheblich erschwert. In Gruppe 1 war die orthogonale Darstellung der linken Koronararterie in Gruppe 1 in 2 von 18 F?llen und in Gruppe 2 hingegen in 4 von 10 F?llen m?glich. Die Datenerhebung in Gruppe 1 ist durch verkalkungsbedingte Schallausl?schungen und damit verbundene drop-outs charakterisiert, die eine 3-dimensionale Rekonstruktion der linken Koronararterie in erheblichem Ma?e erschweren. Wir schlie?en aus unseren Daten, dass bei Patienten ohne technisch limitierende Verkalkungsstrukturen im Bereich des Aortenringes und der aortalen Taschenklappen sich der Anfangsabschnitt der linken Koronararterie in der überwiegenden Zahl der Patienten durch eine 3-dimensionale Ansicht rekonstruieren l?sst.     

Untersuchungen zur angiographischen Bestimmung der diastolischen Druck-Volumen-Beziehung des linken Ventrikels

Zusammenfassung Die Probleme der angiographischen Bestimmung der diastolischen Druck-Volumen-Beziehung (P-V-B) wurden am Beispiel der durch eine ventrikuläre Extrasystole verlängerten Diastole und zweier aufeinanderfolgender Herzzyklen ohne Intervention aufgezeigt. Dazu wurden bei 16 Patienten mit funktionsgestörtem linken Ventrikel biplane Cineventrikulogramme mit simultaner Druckmessung angefertigt.Die Druck-Volumen-Beziehung wurde mit dem Ansatz von Diamond und Forrester (p=b·e^a.v+c) (Ansatz [1]) und mit dem üblicherweise benutzten vereinfachten Ansatz (p=b'·e^a'.v) (Ansatz [2]) ermittelt. Die nach Ansatz (1) bestimmten Kurvenparameter b, a und c zeigten signifikante, jedoch ungerichtete Veränderungen. Dies gilt sowohl für zwei aufeinanderfolgende Diastolen als auch für die postextrasystolisch verlängerte Diastole. Die nach Ansatz (2) bestimmten Parameter b' und a' waren dagegen nicht signifikant verschieden.Die Fehlerquadratsummen für die Approximation nach Ansatz (1) lagen im Mittel um 8% niedriger als für den Ansatz (2), d. h.: die nach Ansatz (1) ermittelte Kurve berücksichtigt die gemessenen Druck-Volumen-Wertepaare genauer.Zwei Druck-Volumen-Beziehungen mit identischen Steigungen, aber unterschiedlichem Druckniveau können mit Ansatz (2) nicht erfaßt werden, da hierbei die Krümmung der Druck-Volumen-Kurve in Abhängigkeit vom Druckniveau ermittelt wird.Die Befunde zeigen, daß die Anwendung des vereinfachten Ansatzes (2) zu systematisch falschen Kurvenparametern und damit zu scheinbaren Änderungen der elastischen Eigenschaften des linken Ventrikels führen kann. Durch Anwendung des Ansatzes (1) wurde gezeigt, daß eine exakte Beschreibung der Druck-Volumen-Beziehung mit angiographisch ermittelten Volumina nicht möglich ist.Summary The problems of determination of the left ventricular diastolic pressure-volume relationship were demonstrated by analysis of post-extrasystolic beats and of two consecutive normal beats. Quantitative high-speed left ventriculography with simultaneous pressure recording was performed in 16 patients with reduced left ventricular function. The diastolic pressure-volume relationship was evaluated using the formula of Diamond and Forrester (p=b·e^a.v+c)(formula [1]) and a simplified expression (p=b'·e^a'.v) (formula [2]), usually used. The parameters b, a and c of formula (1) showed significant but nonuniform alterations. The parameters b' and a' of formula (2) did not change significantly. The residual sums of squares of the approximation using formula (1) were about 8% less than those of formula (2); i.e.: the measured left ventricular pressures and volumes could be fitted more exactly by formula (1). Two pressure-volume-curves with identical slopes but different operating pressure-levels could not be described by formula (2), because in this case the computed slope of the pressure-volume curve was influenced by shifts of the operating pressure-level. The results show that the diastolic pressure-volume relationship cannot exactly be described by formula (2). The application of formula (1) proved the angiographic determination of left ventricular volumes to be insufficient for the evaluation of the diastolic pressure-volume relationship.

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Mit 7 Abbildungen

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Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (SFB-30 Kardiologie)     

Die selektive Angiokardiographie des linken Herzens nach transseptaler Punktion des linken Vorhofs

Zusammenfassung Es wurde über 120 Angiokardiographien des linken Herzens nach transseptaler Punktion des linken Vorhofs bei 220 Patienten berichtet. Die Methode ist besonders geeignet zur Darstellung von valvulären Aortenstenosen, organischen Subaortenstenosen, supravalvulären Aortenstenosen und funktionellen, hypertrophischen Subaortenstenosen, Mitralklappenfehlern und Aortenanomalien, sowie zur Differenzierung von Ventrikelseptumdefekten. Es wurden Beispiele der untersuchten Herzmißbildungen demonstriert.Mit 11 Abbildungen in 33 EinzeldarstellungenMit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft und des National Heart Institute des NJH der USA, Bethesda, Md. (grant H-5582).     

3-D-Mapping der Pulmonalvenen mit einem multipolaren Basketkatheter

BACKGROUND: Focal discharges from pulmonary veins are the major sources of paroxysmal atrial fibrillation. The aim of this study was to analyze the activation pattern of pulmonary veins during sinus rhythm and ectopy with the help of a multipolar basket catheter and to disconnect them from the left atrium by localized radiofrequency catheter ablation. PATIENTS AND METHODS: We studied 65 patients (43 male, 22 female, mean age 54 +/- 12 years) with drug-refractory atrial fibrillation (paroxysmal n = 42, persistent n = 23). A 64-pole basket catheter (Figure 1) with a diameter of 31 or 38 mm (Constellation, Boston Scientific) was placed transseptally into the pulmonary veins to record its activation during ectopic beats and during sinus rhythm or coronary sinus pacing (Figure 2). The ablation catheter was placed as ostial as possible next to the electrodes showing the earliest pulmonary vein activation during sinus rhythm or coronary sinus pacing (Figures 3 and 4a). The radiofrequency energy was delivered with a maximum temperature of 50 degrees C and a maximum power of 30 W. In 32 patients, an irrigated-tip catheter (Thermocool, Biosense-Webster) was used. Endpoint of the procedure was the complete elimination of all distal pulmonary vein potentials during sinus rhythm (Figure 4b). RESULTS: The mean number of procedures per patients was 1.25, mean procedure time 236 +/- 79 min, and mean fluoroscopy time 40 +/- 17 min, respectively. In 16 veins, repetitive discharges (more than three) could be recorded under stable conditions (Figures 2 and 5). In twelve of these 16 pulmonary veins (75%), the activation pattern during ectopic beats was identical in the same vein, but different from one vein to another (Figure 2). In four veins, changing activation patterns were observed in the same vein. Focal atrial fibrillation was recorded in four pulmonary veins (Figures 6 and 7). A total of 187 out of 190 mapped veins were successfully isolated at the ostium by ablating 2.3 +/- 1.1 separated conduction pathways. In 16 patients, a second EP study was performed for recurrence of atrial fibrillation. Recovery of conduction of a previously isolated pulmonary vein was identified as the primary reason for recurrence of atrial fibrillation. The second reason were ostial foci, localized proximal to the ablation line (Figure 8). COMPLICATIONS AND FOLLOW-UP: One pericardial tamponade occurred. Carbonization on the splines of the basket catheter-observed in twelve cases with use of a nonirrigated-tip catheter-was prevented by use of irrigated-tip catheters. At 12 months, 36 out of 65 patients (55%) are in sinus rhythm without antiarrhythmic drug use, 28 of 42 patients (67%) with paroxysmal atrial fibrillation. Only one pulmonary vein stenosis > 50% was detected by angiomagnetic resonance imaging 1 year after the procedure. CONCLUSION: 75% of the arrhythmogenic pulmonary veins showed a stable and specific pattern during repetitive ectopic activity. Ostial ablation of 2.3 +/- 1.1 separated conduction pathways from the left atrium into the pulmonary veins resulted in complete conduction block in 187 of 190 veins.     

Zur Frage der Restvolumenbestimmung des linken Ventrikels im natürlichen Kreislauf

Zusammenfassung Die in der Literatur für die Größe des Restvolumens des linken Ventrikels beim Hund angegebenen Normalwerte werden unter Berücksichtigung eigener, nach der Indikatorverdünnungsmethode vorgenommener Ventrikelvolumenbestimmung einer kritischen Wertung unterzogen. Die starken Differenzen in den Angaben über die Größe des endsystolischen Volumens können auf methodisch bedingte Fehler, anatomische Varianten und unterschiedliche hämodynamische Bedingungen während der Messung zurückgeführt werden. Eigene simultane Vergleichsuntersuchungen zwischen Farbstoff- und Kälteverdünnungsmethode sprechen allerdings gegen einen nennenswerten Wärmeaustausch zwischen Kammerinhalt und Ventrikelwand sowie gegen einen nennenswerten Einfluß der bei der Farbstoffmethode erforderlichen Absaugung auf die Hämodynamik als mögliche Fehlerquellen. Unterschiede bezüglich Herzfrequenz, zirkulierender Blutmenge und Gefäßtonus der Versuchstiere in Abhängigkeit von Narkose und operativen Eingriffen müssen bei der Angabe der Normalwerte berücksichtigt werden.

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Summary Normal endsystolic volume of left ventricle, as reported by several authors shows considerable differences in respect to both, relative (V _r /V _d ) and absolute values.Using dye-dilution and thermodilution technics for recording ventricular volumes in anesthetized dogs we found a good correspondence between the two indicator dilution methods. Under the conditions of our experiments methodical source of error seems to be little (heat exchange between blood and vessels as far as thermodilution is concerned, influence of artificial suction of blood from the aorta in using the dye-dilution method).For estimating the endsystolic volume variations of hemodynamic conditions (frequency, systemic pressure and ventricular inflow), caused by the different methodical circumstances have to be respected by all means.Our mean results:V _r 47% ofV _d at frequencies lower than 100 bpm,V _r 49% ofV _d at rates higher than 120 bpm show a fairly good correspondence to the results of other authors (Table 1, page 107) and have their place in the middle area between extreme estimations.

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Mit 6 Abbildungen in 8 Einzeldarstellungen und 1 Tabelle

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Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft.     

Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe

Die Rekonstruktion einer insuffizienten bikuspiden Aortenklappe ist eine neue Alternative zum Klappenersatz. Bei gleichzeitiger Dilatation der Aortenwurzel ist durch klappenerhaltenden Aortenersatz auch eine h?modynamisch ad?quate Rekonstruktion m?glich.    Im Zeitraum von 10/95 bis 02/00 wurde bei 30 Patienten eine Rekonstruktion einer insuffizienten bikuspiden Aortenklappe vorgenommen. Ein zus?tzlicher Ersatz der Aorta ascendens wurde in 23 F?llen durchgeführt. Die Klappenrekonstruktion erfolgte in allen F?llen durch Raffen eines prolabierenden Segels. Keiner der Patienten verstarb peri- oder postoperativ. Die postoperative Freiheit von Aortenklappeninsuffizienz ≥II sowie Freiheit von einer Reoperation betrugen jeweils 100% nach 48 Monaten.    Die Rekonstruktion einer insuffizienten bikuspiden Aortenklappe ist mit guten mittelfristigen Ergebnissen durchführbar. Bei begleitender Dilatation der Aorta ascendens ist durch eine Kombination von Aortenersatz und Klappenrekonstruktion auch bei bikuspider Anatomie ein stabiles Ergebnis zu erzielen.     

Fehlabgang der linken aus der rechten Koronararterie

Anomalies of the coronary arteries are rare, congenital heart diseases which often require surgical therapy. We report on a patient with an aberrant left coronary artery originating from the right coronary artery and discuss the operative procedure using a miniaturized heart-lung machine.     

Persistierende Sinusoide der linken Kammerwand

Summary Angiographic pictures of persistent sinusoids of the left chamber wall are presented. The clinical significance of this very rare phenomen is not clear yet. Zusammenfassung Es werden angiographische Bilder von persistierenden Sinusoiden der linken Kammerwand demonstriert. Die klinische Relevanz dieses äußerst seltenen Phänomens ist bislang nicht geklärt.     

Der Einfluß von Widerstands- und Volumenbelastung auf die systolischen Kontraktionszeiten des rechten und linken Herzens

Ohne ZusammenfassungMit 18 Abbildungen und 18 Tabellen     

Der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs

In patients with nonvalvular atrial fibrillation, >90?% of thrombi are detected in the left atrial appendage (LAA). In particular these observations have resulted in the development of catheter-based LAA closure as an approach for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in recent years. A preliminary randomized trial provided promising data with respect to efficacy and safety of this approach as compared to anticoagulation with warfarin. The safety of the procedure has been significantly improved in recent years due to procedural experience and refinement of implanted devices. In current clinical practice, this approach is particularly used for patients with nonvalvular atrial fibrillation, a significant ischemic risk (CHA₂DS₂-VASc score ≥2), and a high bleeding risk, i.?e., in patients in whom there are relevant concerns with respect to long-term anticoagulation. The present article discusses the data from randomized clinical studies and registries, the present guideline recommendations, and the practical clinical use of LAA closure for stroke prevention.     

Belastungsdyspnoe durch Impression des linken Vorhofs

We report a case of an 87-year-old woman who suffered from dyspnoea. Cardiac catheterization excluded significant coronary artery stenosis, but showed elevated left ventricular end-diastolic pressure. We assumed heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) as the genesis of her breathlessness, as HFNEF is one of the most common causes of heart failure symptoms including dyspnoea. Surprisingly, additional echocardiography showed a dorsal compression of the left atrium, and further imaging visualized an upside-down stomach.     

Non-Contact-Mapping des linken Vorhofs mittels Multielektroden-Ballonkatheter

In contrast to the sequential mapping systems such as the conventional and the electroanatomic mapping, the non-contact mapping provides simultaneous mapping. The non-contact-mapping system detects far-field endocardial potentials from a multielectrode-array catheter and reconstructs over 3,000 unipolar virtual electrograms. Based on the virtual electrograms, the system produces an instantaneous three-dimensional (3-D) isopotential map. High-density mapping of the endocardial activation sequence allows immediate and simultaneous identification of a propagation vector along the line and the identification of an arrhythmogenic focus on a single beat. The methods and results of different ablation strategies for atrial fibrillation using the non-contact-mapping system are reported.     

Diagnostik und Therapie der Perikarditis und des Perikardergusses

This article describes the diagnostics, differential diagnostics, multimodal imaging, medicinal and invasive diagnostic therapy of acute and chronic pericarditis, constrictive pericarditis, pericardial effusion and cardiac tamponade under etiological aspects and on the basis of the guidelines of the European Society of Cardiology (ESC). The starting point of the decision tree is the symptomatic patient with echocardiographic evidence of pericardial effusion. The principle feature of the diagnostics is the etiopathogenetic allocation of the pericardial disease which influences the clinical picture, course therapy and prognosis. Infectious pericarditis (e.g. viral, bacterial and tuberculous) is differentiated from sterile autoreactive pericarditis and from neoplastic pericardial effusion by the cytology of the effusion and immunohistological and molecular investigations of the pericardial and epicardial biopsies. Pericardioscopy plays an important role in the recognition of suspicious areas. In many cases intrapericardial administration of cisplatin for neoplastic pericardial effusion and instillation of triamcinolone for autoreactive pericarditis prevent recurrence just as a treatment of several months with colchicine.     

Risiko der invasiven Diagnostik mit retrograder Sondierung des linken Ventrikels bei Patienten mit erworbener Aortenklappenstenose

In patients with aortic valve stenosis, the determination of the transstenotic pressure gradient is usually performed by cardiac catheterization with retrograde passage of the aortic valve. The aim of this study was to determine retrospectively the risk of the invasive examination with retrograde catheterization of the left ventricle and predictors for an increased risk. From 1984 to 1995, 457 patients (63 +/- 11 years) with aortic stenosis were investigated in the Medizinische Klinik Tübingen. In 435 patients (95.2%), the retrograde catheterization of the left ventricle was successful; in 19 cases a transseptal left heart catheterization was performed, and in 3 patients an invasive determination of the pressure gradient was not assessed. Complications occurred in 39 patients (8.5%). 5 patients died due to the catherization procedure (mortality rate 1.1%), 2 of them as a consequence of perforation of the left ventricle, one patient of heart failure, one of myocardial infarction, and another of fulminant pulmonary embolism. Four procedures (0.9%) were complicated by cerebral embolism, in 3 patients a pericard tamponade occurred, and in one case caused by transseptal punction of the interatrial septum. The most complications were peripheral vascular problems in 19 patients (4.2%). Predictors for increased risk dur to retrograde catheterization were age > 70 years (p = 0.008) and aortic valve area < or = 0.7 cm2 (p = 0.02). patients with a doppler echocardiographic instantaneous pressure gradient > or = 70 mm Hg were more likely to sustain a complication (p = 0.04). The retrograde catheterization of a stenotic aortic valve was successful in most cases. In approximately 2% of patients, complications occurred which can be attributed directly to retrograde catheterization and with significant higher frequency in patients over 70 years and with severe stenosis. Especially in these cases, invasive determination of the gradient should not be performed if reliable doppler echocardiographic information is available.