护理文书缺陷原因分析及对策

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。新的《医疗事故处理条例》及其他相关法规已将护理文书列为处理医疗纠纷的法律依据;规范的护理文书书写不仅是对患者的负责,同时也是维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2007年1月至2007年6月已提交的护理文书,抽查1150份进行终末质控,发现存在不同程度的缺陷,通过分析查找缺陷的原因,提出改进措施,进行效果评价使我院护理文书的质量上了一个新的台阶。     

强化举证责任倒置下的护理文书书写规范性

随着新的<医疗事故处理条例>的出台和举证责任倒置法的实施,对护理文书的书写提出了更高的要求.护理文书的书写必须及时、准确、真实、标准,强化护理文书书写的规范性是提高护士的法律意识和增加其自律性的必要条件,从而能更好地适应现代护理要求.     

26519份终末质控病案缺陷分析及对策

目的 分析终末质控病案缺陷分布情况及原因,为制定相应对策提供依据,提升病案质量。方法 抽取海南省某三甲医院2019年1月1日至2022年7月31日出院患者病案26 519份,组织专家依据检查标准开展终末病案质控工作,找出病案书写方面存在的问题。应用Excel归纳整理数据,采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析与处理。定性资料用频数、率或构成比来描述,两组间率的比较采用卡方检验。结果 本轮终末质控病案最高分99.5分,最低分80分,平均分94.48分。甲级病案26374份,占99.45%,乙级病案145份,占0.55%,无丙级病案。内科、外科乙级病案数量分别为64份、81份,乙级病案率分别为0.41%、0.74%。外科科室的乙级病案率高于内科科室(χ²=12.624,P<0.001)。排在前三位的缺陷内容为：三级查房记录语言不简练、重点不突出、入院记录中现病史描述与主诉不符、日常病程记录中没有对患者病情及重要异常检查结果的分析及处理意见,频数分别为6078、3938、3913。结论 该院病案质量整体已达到三级综合医院标准化建设关于甲级病案率≥90%、无丙级...     

护理文书终末质量检查缺陷分析与对策

目的 提高护理文书书写质量,确保医疗安全.方法 对2010年和2011年的出院病案中护理文书逐份进行终末评审,查找缺陷和不足.结果 实施全程病历监控,护理文书合格率由2010年的95%提高到2010年的98%以上.结论 通过加强护理人员法律意识和质量意识,实施全程病历监控,可提高护理文书质量,保护医患双方的合法权益.     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

妇科护理记录单书写缺陷分析及对策

护理记录单是病案的一部分，是护理文书书写的重要内容，是允许复印的法律依据。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施，举证倒置的启用，护理记录单的重要性日益显现，本文查找了妇科住院病人护理记录单中存在的缺陷并进行分析，总结原因，制订对策，旨在提高护理记录单的书写质量。     

护理文书书写缺陷分析及对策

目的 分析护理人员在书写护理文书中存在的问题，查找原因，规范护理文书的书写。方法 随机抽查住院患者的护理文书592份，发现存在客观性、真实性、准确性、及时性、完整性“五性”缺陷，分析缺陷原因，并制定于预对策。结果 护士的法律法规意识增强，护理文书书写质量得到提高。结论 最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

病案终末质量控制及质量缺陷分析

病案质量与医疗质量及医疗水平息息相关,本文就我院2005年全年病案终末质控结果进行分析,探讨对策,目的在于进一步提高病案质量。     

基层医院护理文书缺陷分析及对策

护理文书是医疗文书的一个重要组成部分,是衡量护理质量的一项重要指标,它不但为医生提供诊断治疗依据,保证护理工作的连贯性和准确性,还具有法律效力。本文通过对运行、终末护理文书中的缺陷进行分析,制定针对性对策,以利于护理质量的持续改进。1护理文书常见缺陷1.1护理记录单（1）评估不足致使护理诊断不全或排序不妥。     

终末病案质控缺陷分析与防范对策

<正>病历书写是临床医师诊疗活动中必须完成的一项基本工作,其质量主要体现在病历记录的客观、及时、真实、准确、完整及规范。病历质量的高低既可以反映出医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风,也是医院管理的具体体现。     

新形势下加强护理文书质量管理的对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分[1].     

归档病案质控中护理文书缺陷及对策

目的 通过对归档病案护理文书的质量缺陷分析,保证护理文书书写质量,规避医疗纠纷,确保临床护理安全.方法 随机抽取2013年6月-2014年3月出院归档的病案513份,依据护理文书书写检查标准,对护理文书包括护理记录单、医嘱单、体温单等进行检查分析.结果 检出护理缺陷项1816频次,其中护理记录单缺陷项764频次（42.02％）,体温单缺陷项511频次（28.16％）,医嘱单缺陷项420频次（23.15％）,其它缺陷项121频次（6.67％）.结论 护理文书已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书.因此,采取强化护理人员法律意识、加强护理人员技能培训与落实质控责任制、合理调配人力资源等措施,有效维护护患双方合法权益,提高护理文书质量规避医疗纠纷的有效保障.     

护理文书缺陷分析及防范对策探讨

目的 针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理.方法 随机抽取2006年1～10月出院病历100份,按江西省《病历文书书写基本规范(试行)》实施细则为标准,重点查阅护理记录及相关项目.结果 护理记录单缺陷9份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,三测单缺陷7份.结论 制定护理文书缺陷防范对于提高护理文书质量很有必要.     

急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策

目的：探讨急诊科护理文书中存在缺陷原因分析及对策。方法：从我院急诊科2014年1月份至6月份53786份急诊留观病历中抽取急诊病历538份（侧重危重患者病历）及EICU出院病历203份,针对护理方面存在的缺陷进行统计分析。结果：各种评估单存在缺陷26例（11％）;三测单存在缺陷72例（30％）;医嘱单存在缺陷49例（20％）;护理记录单存在缺陷95例（39％）,其他缺陷3例（1％）。结论：护理文书存在缺陷主要是人为因素,制定完善的护理文书书写规范,加强护士在职教育并多次强化,培养护士严谨、敬业的精神,强化法律意识,将护理文书纳入科室每月护理质量与安全控制标准,充分发挥护理管理人员的能动作用,可提高护理文书书写质量。     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

我院神经外科269份护理记录存在问题分析及干预探讨

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律上明确了护理记录是病历的组成部分，并以客观资料作为法律性文件为护患双方提供了法律保护及举证依据，从而也提示了护理记录更需要科学性、真实性和准确性。为了应对“举证责任倒置”的需要，本文通过对我科2005年1～12月269份出院病历护理记录的分析，以探讨提高护理记录书写质量的有效干预方法。     

护理记录缺陷分析及防范对策

随着科学的发展及社会的进步，患者的法律意识和自我保护意识不断增强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印的内容之一。因此，规范文书书写，做到既符合患者客观病情记录，又可作为法律的依据，显得尤为重要。我科2005年-2007年通过对科室护理记录缺陷进行总结、分析，寻求科学可行的防范措施，护理记录缺陷逐渐下降。现总结如下。     

护理文书质控与管理

护理文书质控管理是项严肃而重要的工作，各级护理人员均应高度重视，克服护理文书书写中的随意性，保证其客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，提高护理记录的科学性和规范化程度，将护理文书缺陷降到最低。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

护理文书书写缺陷分析及干预对策

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单,三者是住院病历的重要组成部分,尤其是2002年9月1日国务院颁布的《医疗事故处理条例》中将护理纪录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴,规定病历是医患双方举证的依据,护理纪录成为了处理医疗事故的重要法律文书,从而提示护理文书更需要有其科学性、真实性、准确性。为了减少病历缺陷引起的纠纷,本文对556份病历中的护理文书存在的缺陷进行分析,探讨干预对策。