长期医嘱执行单的设计与应用

举证责任倒置的基本出发点是保护弱势群体,法律向弱势的患者倾斜.一旦发生医疗纠纷,医院必须自证无错,即必须承担举证责任,否则医院就应该承担相应的法律责任[1].近来因<医疗事故处理条例>的实施,规定患者有复印体温单、医嘱单、护理记录单的权利,而新的<医疗事故处理条例>却要求各种护理执行单均要签字存档.为了保护护患双方合法权益,减少医疗纠纷,我院开始实施长期医嘱执行单.现介绍如下.     

医嘱执行卡的设计与应用

《医疗事故处理条例》及相关配套文件的出台，规范了病历书写，护理文件中需增设长期医嘱执行单，且《病历书写基本规范（试行）》中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名。为减轻护士书写负担，有效利用并保留医嘱执行的原始资料，我院于2003年将床旁输液卡与长期医嘱执行项目合并为注射治疗单，又于2007年通过持续改进设计为可粘贴的医嘱执行卡，经临床应用，受到护患双方的好评，介绍如下。     

从举证责任倒置谈护理记录单的现状

随着国务院《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》的正式实施及卫生部七个相关配套文件的出台 ,正确书写护理病历成为临床护理工作的难点和重点。新条例第 10条明确规定 :患者有权复印或复制其病历中的体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单。护理记录单作为进行医疗事故技术鉴定时 ,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料的原件 ,有必要对现有的一些不利于医疗诉讼的制度和惯例做相应的改进。这不仅可以规范医护工作者的行为 ,同时可使医护工作者在医疗诉讼中摆脱被动不利的局面。下面就从举证…     

从举证责任倒置谈护记录单的现状

随着国务院<医疗事故处理条例>和<最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定>的正式实施及卫生部七个相关配套文件的出台,正确书写护理病历成为临床护理工作的难点和重点.新条例第10条明确规定:患者有权复印或复制其病历中的体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单.护理记录单作为进行医疗事故技术鉴定时,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料的原件,有必要对现有的一些不利于医疗诉讼的制度和惯例做相应的改进.这不仅可以规范医护工作者的行为,同时可使医护工作者在医疗诉讼中摆脱被动不利的局面.下面就从举证责任倒置的角度探讨一下有关护理记录单的问题.     

护理记录书写中潜在的法律问题与对策

近年来，在医疗工作实践中病人的法律意识明显增强，投诉和付诸于法律的医疗纠纷呈上升趋势。医务工作者在维护好病人权利的同时，也要学会用法律自我保护自我约束。临床中发现护士在护理书写中涉及许多潜在的法律问题，尤其是在关于“举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁布后，作为可复印的客观性病历资料的护理记录尤为重要。本文对护理记录单的书写中存在的主要问题进行了分析。旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写，切实起到举证作用。     

手术资料的保存在"举证责任倒置"中的作用

随着《医疗事故条例》的实施,给护理记录的内容、方法与保存提出了新的要求,同时,也为了保护患者这一弱势群体,新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的"举证责任倒置"[1].由于手术室工作节奏快,患者病情急且复杂,手术与麻醉药的干扰,意外情况发生率高,医患纠纷的发生率相应增多,故手术室护士应提高"证据"的意识,工作中完善与保存手术资料,以防发生纠纷时"举证"困难.笔者认为应从以下几方面注意完善与保存手术相关资料.     

目前医疗纠纷的结构变化和防范

近几年来，全国医疗纠纷的数量持续上升，在《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布和实施后，纠纷的原因和结构发生了很大的变化，类型多样化、多种因素并存，由过去的有明显的医疗过失或事故转化为无明显的征兆，使医院和医务人员防不胜防。最新对邢台市区、12个县共24家医疗机构的医疗纠纷进行了调查，其结果如下。     

常见护患纠纷的原因分析及防范对策

随着社会的进步,人们文化生活水平提高以及健康观念的转变,人们的价值观、健康意识、维权意识、患者自我保护意识不断的增强,医疗纠纷投诉案例逐年增多。护理工作是医疗活动重要组成部分,只要有护理活动,就必定存在护理风险,易产生护患纠纷。因此护理管理者采用科学的管理方法,全面提高护士的整体素质,增强法律意识,转变观念,切实做到以病人为中心,消除各种护理隐患,减少或避免护患纠纷,保证护理安全[1]。1护患纠纷护患纠纷是指因护士原因或纯属于护理工作的因素与患者及家属发生的纠纷。2护患纠纷的发生原因2.1护理工作者法律意识淡薄,执行操作规程不认真目前部分护理工作者包括管理者法治观念淡薄,不认真组织学习如《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《临床技术操作规范》等国家有关的法律、法规及卫生规章制度,不依法管理、依法执业,看不到护理工作中潜在的风险隐患。2.2护理资源缺乏由于护理人力资源缺乏,医护比例倒置现象还普遍存在。一些医院为了追求经济效益,减员增效,使护理人员的配置达不到标准。一名护士常常同时执行几名医生的医嘱,造成医嘱不能及时执行而延误病人的治疗或因抢救和护理重危病人而忽略其他病人,导致护患纠纷增加。2.3护士长缺乏管理力...     

手术护理记录单的设计与使用

为贯彻、实施国家《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》精神,建立适应举证责任倒置法则、融整体护理记录为一体、客观真实反映手术过程中护理工作的手术护理记录单。自行设计手术护理记录单。经临床应用效果良好。该手术护理记录单,规范了手术护理行为,全面反映手术护理情况,对保障病人安全,提高手术配合质量,具有重要作用。     

基层医院护理记录中存在问题及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映 ,它不仅是衡量护理质量 ,提供诊疗的依据 ,同时也是处理医患纠纷及医疗事故的法律依据 ,特别是新的《医疗事故处理条例》的实施和《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的确认 ,护理记录显得尤为重要。本文根据我院护理部自 2 0 0 3年元月～ 2 0 0 3年 12月的护理记录质量检查记录 ,找出存在的问题并提出管理对策。1　护理记录中存在的问题1.1　护理记录相符性差 :①医护记录不相符。表现为同一时间医护记录病情叙述不一致。如护理记录患者处…     

术中临时医嘱执行单的设计与应用

<医疗事故处理条例>及相关配套文件的出台,规范了病历书写,护理文件中需增设长期医嘱执行单,且<病历书写基本规范(试行)>中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1].     

医嘱执行卡的设计与应用

<医疗事故处理条例>及相关配套文件的出台,规范了病历书写,护理文件中需增设长期医嘱执行单,且<病历书写基本规范(试行)>中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1].     

手术室护理不安全因素分析与防范措施

为探讨手术室护理工作如何适应新的《医疗事故处理条例》的出台和医疗诉讼举证责任倒置的实施,提高手术室护士的护理安全意识,防范护理纠纷,分析了手术室护理工作中潜在的护理不安全因素:手术室护理意外和风险增加;手术护理记录单填写不规范;手术室护士的身心防护亟待加强;护理人员法制观念淡薄,缺乏“证据”意识,并提出针对性的防范措施。     

外科护理记录书写缺陷原因与对策

目的通过对《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》及相关法律、法规等的学习,分析外科患者一般护理病历记录中存在的缺陷,提高护理记录书写质量,增强护士法律意识,减少医疗纠纷。方法抽取学习前后共200份外科病历,对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果学习前一般患者护理记录单中存在缺陷54次,学习后一般患者护理记录单中存在缺陷15次。结论学习后护理记录书写缺陷明显降低,病历质量明显提高,护士法律意识较前增强,医疗纠纷减少。     

小儿脊柱脊髓科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录,同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此,护理记录书写水平的高低,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。为了提高病历书写质量,本人根据质控体会及90份护理记录的回顾性分析,对存在缺陷进行归纳并提出相应的防范对策。1资料与方法1.1一般资料:取2007年7月至12月脊柱脊髓科病历90份,其中脊髓栓系综合征病历80份,脊柱侧弯10份,患儿住院时间15~20 d,平均17 d。1.2方法:1.2.1病历质控:主要环节及终末质量控制。由护士长、资深护士两人组成质控小组,负责对全科护理病历进行质量检查、审核并签字,及时发现问题及时修改,寻找共性、个性问题,提出防范措施,不断提高护理记录质量。1.2.2规范书写内容:按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定,依据护理文书书写标准及诊疗护理规范、脊柱脊髓科护理常规作为书写标准,检查体温单、一般护理记录单、危重/术后护理记录单。2结果2.1护理记录存在问题客观因素:护理人员编制不够,护士忙于应付各种...     

责任制护理模式患者医嘱执行单的改进与应用

目的优化医嘱执行单的使用流程,提高护理工作效率。方法经过多次专家论证和护士访谈,按照责任制护理模式设计和修订患者医嘱执行单。结果实施新患者医嘱执行单后,每个月平均节约纸张687.0张,节约成本约112.0元;护士满意度100%。结论改进后的患者医嘱执行单节约了护理时间,提高护士工作效率,保障了护理安全。     

从举证倒置谈手术室护士长的管理责任

<正>2002年4月4日第351号国务院令颁布并于9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第十条规定:"患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等,医院不得拒绝。"最高人民法院2001年12月21日出台并于2002年4月1日正式实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款     

直接医嘱执行与核对的改进

随着计算机网络系统在医院的广泛应用．我院自2004年11月开始执行直接医嘱．即将由医生住医嘱单上巧医嘱、护士录入计算机的医嘱处理方式改为山腹生直接从计算饥录入医嘱、护士审核执行的方法。新方法实施以来．明显简化了医嘱处理流程．避免了护理人力资源的浪费．提高了工作效率．介绍如下。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

规范文书管理 防范护理纠纷

针对国务院《医疗事故处理条例》及相关配套文件的要求，重新制订《护理文书书写规范》和《护理文书质量评价标准》，强化护理文书法律意识教育、健全质控网络、实施三级监控。结果有效地提高了护理文书的质量，护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度也有了很大提高。提示规范文书管理可有效防范护理纠纷。