胃癌根治术后少见并发症及其防治

手术在胃癌的治疗中占主导地位，根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。胃癌根治性切除的手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准清扫胃周围淋巴结，重建消化道。胃周淋巴结清扫以D（dissection）表示，第一站淋巴结未全部清扫者为DO，第一站淋巴结全部清扫为D1，第二站淋巴结完全清扫为D2，第三站淋巴结清扫为D3手术。D1清扫仅适合于某些早期胃癌。     

胃癌治疗指南颁布后日本早期胃癌的外科治疗趋势

日本胃癌协会（JGCA）的胃癌治疗指南（指南）将内镜下手术及改良的胃切除术作为早期胃癌（EGC）的治疗手段。内镜下手术适用于淋巴结转移机会极小的早期癌,而在治疗淋巴结转移机会较大的早期癌时,更倾向于改良的缩小淋巴结清扫术。本研究日的在于探讨胃癌治疗指南颁布后,日本早期胃癌的外科治疗趋势及其远期疗效。     

根治性淋巴结清扫治疗早期胃癌的价值——附19例临床分析

目的 探讨根治性淋巴结清扫在早期胃癌治疗中的作用。方法 回顾性分析19例早期胃癌的淋巴结转移情况及不同术式对生存率的影响。结果 19例早期胃癌中,黏膜癌7例,黏膜下癌12例,淋巴结转移率为52．6％,第2站淋巴结转移率为21．1%、D0、D1、D2、D4手术方式分别有1、2、13、及3例,术后1年生存率100％。结论 即使是早期胃癌,治疗上应以D2手术为主,对部分早期胃癌行D4手术,以期提高根治性和生存率。     

早期胃癌及其术中淋巴结清扫

早期胃癌(EGC)的概念指病变仅侵及黏膜(M)和黏膜下(SM)癌,无论是否伴有淋巴结转移。日本学者于1962年的这一提法,很快得到国际公认,此后这一领域的研究获得了快速的发展。但这个高度概括的定义留给我们很多不确定因素:“早期”概念不包括病灶大小、数目的信息;“早期”概念不包括淋巴结转移与否的信息,故并不等同于“浸润深度(NM)”分期;黏膜内癌和黏膜下层癌有着明显的生物学特性差别。这些因素将细化到诊断、手术切除范围、淋巴结清扫范围、术后辅助治疗方式、预后等多方面。本文重点介绍早期胃癌术中淋巴结清扫问题。1EGC淋巴结转移…     

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长期以来，绝大多数外科医师坚信D2淋巴结清扫术是治疗胃癌的标准术式，对早期胃癌往往也不例外。但大量资料显示，黏膜内癌和黏膜下癌的淋巴结转移率分别为0—6．4％和9．7％-24．3％，且转移大都局限于胃周第Ⅰ站淋巴结，转移至第Ⅱ站者不足10％。另外，胃大部分切除后病人会产生程度不同的生理和营养障碍，致使术后生活质量下降，是一个不容忽视的问题。因此，能否在不影响存活率的前提下适当缩小淋巴结清扫及胃切除的范围，就成了早期胃癌治疗的一个新热点。     

早期胃癌手术方式的选择与评价

胃癌根治性手术尤其是D2淋巴结根治术是手术治疗胃癌的标准术式。亚洲大多数国家（中国、日本、韩国等）部分外科医生认为D2淋巴结根治术亦适合早期胃癌（EGC）的治疗。因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术，在国内外均取得非常好的效果。一组EGC病人采用D2淋巴结根治术的多中心研究结果显示：黏膜内癌中1．8％～5．0％病人发生淋巴结转移，黏膜下癌10％～25％病人发生淋巴结转移。[第一段]     

早期胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫

长期以来，亚洲大多数国家外科医生认为，D2淋巴结根治术亦适合早期胃癌的治疗。因此．D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术．并取得非常好的疗效。随着对早期胃癌生物学行为研究的深入和内镜治疗等新兴技术的发展．近年来出现了各种“缩小”的手术方式．然而．对于早期胃癌应采用何种手术方式．目前仍存在争议。本文拟讨论早期胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫。     

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近年来的国内外资料显示,胃上、中部癌发病率较前明显升高[1]。D2根治术仍是目前治疗Ⅱ、ⅢA期胃上、中部癌的标准术式。按日本《胃癌处理规约》之规定,就胃上、中部癌而言,脾门淋巴结(No.10)、脾动脉干周围淋巴结(No.11)属第二站淋巴结[2]。所以,完成胃上、中部癌标准的D2根治术就必须清扫No.10、No.11淋巴结。20世纪80年代以前,脾胰体尾联合切除用于清扫No.10、No.11淋巴结在日本得到广泛应用,曾一度被认为是清扫胃上、中部癌的标准术式[3]。这种术式引入我国后,也得到推广,而且目前国内的不少医院及医生仍然沿用。然而,关于胃上、中…     

早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素分析

目的:探讨影响早期胃癌淋巴结转移的潜在危险因素,指导胃癌淋巴结清扫术(D1或D2)的合理应用。方法:回顾性分析1995年3月—2010年6月经手术治疗的336例早期胃癌患者的临床病理资料,对影响早期胃癌淋巴结转移的潜在危险因素进行单因素及多因素分析。结果:早期胃癌淋巴结转移与性别(P=0.010)、年龄(P=0.013)、肿瘤部位(P=0.042)、有无合并溃疡(P=0.001)、浸润深度(P<0.0001)、有无脉管癌栓(P<0.0001)有关,合并有溃疡(P=0.012)、浸润至黏膜下层(P=0.008)及有脉管癌栓(P=0.001)是淋巴结转移的独立性危险因素;黏膜内癌淋巴结转移与肿瘤部位(P=0.007)及大小(P=0.010)有关,肿瘤直径>20mm(P=0.041)是黏膜内癌淋巴结转移的独立性危险因素。结论:合并有溃疡、浸润至黏膜下层及有脉管癌栓的早期胃癌患者进行手术时,建议行淋巴结清扫(D2)术;肿瘤直径>20mm黏膜内癌也要考虑行淋巴结清扫(D2)术。     

早期胃癌手术后死亡的原因和复发

一般而言，早期胃癌的预后良好，10年无病生存率约为90％，但切除手术后仍有一部分病例出现复发。作者复习意大利7家医院于1974～1987年所手术治疗的172例早期胃癌资料，临床病理分析均按日本胃癌研究学会（JRSGC）制定的标准。28例上1／3胃癌均行全胃切除、脾切除和D2淋巴结清扫术。53例下2／3胃癌行全胃切除和D2淋巴结清扫术，其中31例还切除了脾脏。余91例下2／3胃癌行胃次全切除和D0－1淋巴结清扫术，切缘距肿瘤至少2cm。结果（一）死亡原因分析在172例手术病例中，经平均13年的随访达141例，其中7例死于手术（手术死亡率4．1％），…     

腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式

自从1991年日本Kitano等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来,腹腔镜胃癌根治术的切除范围从远端胃扩展到全胃,淋巴结清扫范围从胃周淋巴结清扫发展到标准D2根治,手术指征从早期胃癌推广到进展期胃癌。腹腔镜下实施胃癌手术在技术上已经日趋成熟,     

残胃复发癌治疗策略

残胃复发癌的治疗策略取决于癌的浸润深度。内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）适应证以外的早期残胃癌原则上应行全胃切除术;黏膜内癌应行D1或D1+淋巴结清扫术; 黏膜下层癌应行D1+或D2淋巴结清扫术;缝合部位或吻合口癌应行D2淋巴结清扫术。进展期残胃癌应行全胃切除术和D2淋巴结清扫术。对于能治愈性切除的进展期T3或T4残胃癌,按淋巴流向及淋巴结转移规律行D2+、16a2b1淋巴结清扫术,必要时合并脏器切除。     

低侵袭性手术治疗淋巴结转移可能性小的早期胃癌

低侵袭性治疗方法是现在许多外科领域的趋向。日本早期胃癌病人发现率较高,对早期胃癌行D2（2／3胃切除及1、2站淋巴结清扫）成为常规术式。一些报告证实DZ术式可提高部分病人生存率,但有明显的术后并发症。大多数早期胃癌病人并无淋巴结转移,因此,广泛胃切除和扩大淋巴清扫不一定必要。一项回顾性研究表明,广泛的淋巴清扫并不能提高早期胃癌病人的生存率。此研究旨在研究早期胃癌淋巴结转移发生率,在此基础上探讨局限性胃切除术的适应证。日本Totion大学医院第一外科1968～1992年25年间有890例早期胃癌病人（粘膜内癌441例,粘膜下…     

日本早期胃癌治疗现状及发展趋势

微创、保胃、保功能与个体化已成为日本早期胃癌治疗的显著特色。内镜治疗的适应证与根治性评价体系进一步完善。在外科治疗方面,对于无淋巴结转移的病例,推荐D1+淋巴结清扫;对可疑或明确淋巴结转移者,行D2淋巴结清扫。尽管早期胃癌的微创手术已广泛用于临床,但基于现有临床研究,第6版日本《胃癌治疗指南》对微创手术的适应证仍较谨慎,对于临床I期病例,腹腔镜远端胃切除术获强推荐,但腹腔镜近端胃切除术、全胃切除术及机器人手术仅为弱推荐。前哨淋巴结活检结合淋巴引流区清扫、双镜联合手术有望进一步缩小胃切除与淋巴结清扫范围。保留幽门的胃切除术及近端胃切除术开展日益广泛,获指南弱推荐,近端胃切除术的消化道重建推荐食管残胃吻合、双通道吻合或间置空肠,但临床主流是双肌瓣吻合、改良食管胃侧壁吻合（mSOFY）及双通道吻合。早期胃癌手术建议保留大网膜,对迷走神经的保留仍具有一定争议。基于现有证据,无论有无淋巴结转移,早期胃癌均不推荐术后辅助治疗。今后,早期胃癌的治疗将更加精准,微无创、保胃、重功能及个体化的特点将更加显著。     

腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术的价值与实践

根据2010版《日本胃癌治疗指南》,对局部进展期胃上部癌行全胃切除加D2淋巴结清扫时,必须清扫包括脾门区淋巴结在内的第1~12组淋巴结。局部进展期胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫是其重要组成部分,目前该术式仍处于探索性开展阶段。现有的研究显示其近期疗效令人满意,但远期临床获益尚缺乏循证医学证据。我院已成功开展346例腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术,总结出一整套完整的手术操作流程,笔者将其称为"三步     

颈淋巴结清扫在分化型甲状腺癌再手术中的价值

目的：探讨颈淋巴结清扫术在分化型甲状腺癌再手术中的价值。指导甲状腺癌再手术的术式选择。方法。回顾性分析122分化型甲状腺癌再次手术病人中88例作颈淋巴结清扫术的临床资料。88例中，甲状腺肿瘤局部切除术38例，甲状腺腺叶加峡部切除术16例，全甲状腺切除2例，颈淋巴结活检32例，结果：甲状腺微小癌11例，颈淋巴结转移率65．91％（58／88），甲状腺残癌率31．59％（12／38）。结论：颈淋巴结清扫术在甲状腺癌再次手术中具有明确的治疗作用，对侵及包膜，颈淋巴结肿大以及甲状腺微小癌应作颈淋巴结清扫术。对复发癌应再次手术。再手术需彻底切除癌灶，保护甲状旁腺及喉返神经。     

腹腔镜和内镜联合手术在早期胃癌治疗中应用价值

早期胃癌的手术治疗正由追求传统和标准化转向微创化、精准化和个体化发展,即从单纯强调根治转变为根治与保留功能并重。腹腔镜和内镜联合手术（LECS）是其中的重要实践,该术式既可对内镜治疗下难以处理的早期胃癌病灶进行局部精准切除,又能够对潜在的转移淋巴结进行清扫。尽管目前暂无更多大型临床试验验证此类术式的有效性和安全性,但经过近20年的实践,已证明LECS是一种具有临床可操作性并能提高病人获益的治疗手段,LECS+前哨淋巴结导航手术将是未来早期胃癌治疗的重要发展方向。     

腹腔镜胃癌淋巴结清扫的策略

1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，因而在国内外逐步得到开展。目前，腹腔镜胃癌根治术用于早期胃癌治疗的临床报道较多。取得了与开腹手术相当的近远期疗效固，也使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，由于该手术包括肿瘤根治切除、扩大淋巴结清扫和消化道重建三个技术环节，手术难度大，特别是腹腔镜下能否达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围和平均淋巴结清扫数量，这是腹腔镜胃癌根治手术开展伊始众多学者疑虑和关注的焦点。     

腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究

目的探讨腹腔镜下胃癌根治术D2淋巴结清扫的可行性。方法回顾性分析我科2007年1月～2009年3月手术治疗的110例胃癌的临床、病理资料。7例伴有远处转移,1例行腹腔镜下胃局部切除未行D2淋巴结清扫,根据排除标准予以剔除。其余102例行胃癌根治术(D2淋巴结清扫),包括近端胃大部切除+D2清扫术(PG+D2)25例,远端胃大部切除+D2清扫术(DG+D2)60例,全胃切除+D2清扫术(TG+D2)17例。102例根据手术方式分为腹腔镜组38例,开腹组64例。结果腹腔镜组清扫淋巴结数目(22.2±9.9个)与开腹组(23.4±9.4个)比较,差异无显著性(t=-0.651,P=0.514)。三种术式腹腔镜组清扫淋巴结数目与开腹组比较[PG+D2:19.4±7.3(n=8)vs21.2±8.5(n=17);DG+D2:20.9±10.8(n=22)vs22.2±8.0(n=38);TG+D2:28.3±7.5(n=8)vs32.8±12.1(n=9)],差异均无显著性(t=-0.517,-0.526,-0.913;P=0.610,0.601,0.375)。结论腹腔镜下胃癌根治D2淋巴结清扫是可行的,清扫淋巴结数目和开腹手术类似,能够符合肿瘤根治原则。     

早期胃癌的缩小手术

20世纪60年代以来,积极地淋巴结清扫和联合脏器切除,极大提高了胃癌的治疗效果。胃癌的外科治疗在经历了原创时期、根治期、合理化期和个体化治疗时期后,以手术为中心的胃癌外科治疗发生了巨大变化。由于早期胃癌的增加,手术手技的进步和医疗器械的开发,缩小手术、腔镜下手术的