我院病案管理的改进

在现代医院管理中,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗教学科研的第一手资料而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评估的依据,更是发生医疗事故、技术鉴定的重要文件。随着卫生改革的不断深入,病案的重要作用将越来越突出。     

我院病案管理存在问题及改进设想

在目前新的形势下,如何提高病案管理工作的质量,逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化,适应法律法规的要求,避免医疗纠纷,开发利用信息资源,建立医疗四级质控网络系统,积极为医院临床医疗、教学、科研服务,是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一.现就我院病案管理中有待改进的问题提出如下看法:     

浅谈我院强化病案质量的管理

病案是医务人员诊疗疾病的原始资料,也是医学科学的档案资料。它应客观地、完整地、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过,为教学、科研、医院管理提供可靠的依据。同时病案亦具有重要的法律作用,它能有效地维护医患双方的合法权益。随着医学科学的发展,卫生改革的深化,执业医师法的     

我院住院病案数字化管理的应用

病案作为患者诊疗全过程，真实、完整、系统的医疗载体，其被开发利用的价值日渐凸现，随着计算机和网络技术的迅速发展，以及医院管理模式的改变，各医院都在努力开发利用医院信息系统。当今病案信息电子化快速发展的年代，我院病案在数字化管理中得到最大的应用。     

改革病案管理思路 促进病案事业发展

目的打破传统病案管理模式，充分发挥病案管理工作在医院管理中的作用，使病案管理工作更加适应新形势下的发展要求。方法改变病案管理工作流程，加强硬件和软件建设。结果病案管理工作更加规范化，对外服务更加专业化。结论病案管理工作的改革其焕发了活力，收到了预期效果。     

我院整体护理病案的微机化管理

现代护理学的发展经历了“以疾病为中心”到“以病人为中心”再到“以人的健嚎为中心”三个阶段,随着护理工作改革的不断深入,护理病案也经历着史无前例的变革,形成了传统护理病案、结构护理病案及电子护理病案三种形式     

改革病案管理思路促进病案事业发展

目的 打破传统病案管理模式,充分发挥病案管理工作在医院管理中的作用,使病案管理工作更加适应新形势下的发展要求.方法 改变病案管理工作流程,加强硬件和软件建设.结果 病案管理工作更加规范化,对外服务更加专业化.结论 病案管理工作的改革其焕发了活力,收到了预期效果.     

病案与病案管理

<正> 病案是门诊或住院诊治疾病时医务人员对其症状、医技科室检查报告结果及各种治疗、护理的详细记录所建立的案卷。它是医护人员辛勤劳动得来的,是医生医学理论和实践相结合的产物。 病案来源于医疗活动实践,所以它反映疾病的本来面目,反映医护人员在观察、治疗疾病过程中的思维和     

浅谈我院病案的计算机管理

<正> 随着科学的发展,病历档案在医学研究中发挥着越来越重要的作用,病案在医、教、研上的作用越来越显著,病案的 信息价值得到认可,病案信息已成为医院信息和医院管理学的重要组成部分。1 初期计算机管理病案 我院从1988年初期开始尝试着运用计算机管理病案,开始只是简单的病历封面输入,资料查询也是局限在封面内     

复印病案纠纷处理中的体会

病案不仅具有医疗纠纷的法律效力,也具有民事纠纷的法律效力。作为病案管理人员要利用法律来维护医院、保护自己,让医患关系处于和谐状态。     

临床医论及医案之一——消渴病

纵观中医学术发展史,早在秦汉时期,中医四大经典著作就为中医学奠定了坚实的理论基础及指导临床的实用价值.之后,经历代医家千百年的传承、发展、充实、提高,逐渐完善成熟,形成了今天与西医学完全不同的具有中华民族特点特色的现代中医学,与现代西医学并立于世界医学之林.然而我们也认为,中医学术界,对四大经典著作以外的历代医家的医学论著学习的还不够,继承的也不够,为此,我们在这方面做了一些努力,因范围太广,我们将先从内科单个病证入手,节选历代名医有代表性的医论,并结合临床实际,配以相对应的现代医案加以佐证,抛砖引玉,以供同道参考.     

对一起医疗纠纷案例引发的病历保存问题的思考

本文以一纠纷案例为例,因医疗机构保管的门诊病历丢失而医学会根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定,认为医方没有提交病历原件属于＂不如实提供相关材料不配合做医疗事故鉴定＂,结果判定医疗机构应当承担医疗事故责任。病历丢失原因为三：一是患者或家属主观故意将部分内容拿走;二是某些医护人员为防范纠纷,主动将重要文件从病历中抽走,人员交替不慎丢失或者主观故意藏起;三是病历管理部门在整理病历时,将病历部门内容装订错误,无法查找。防范措施是应当加强管理,建立病历交接制度,遇有纠纷病历应提示病案科加强监控。     

结构化电子病历与病历质量控制

目的通过计算机技术实现病历质量的全程监控,特别是运行病历的实时监控,提高病历书写质量。方法以结构化电子病历为依托,以时间、医嘱、模板调用等为控制节点,实现病历质控自动化。结果通过计算机进行质量控质,可以扩大病历质量控制的范围,实现实时、标准化的病历质量控制。结论计算机技术可提高病历质量监控的质量和效率,是将来病历质量控制的方向。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

医疗纠纷与病历

1医疗纠纷 1.1医疗纠纷的概念和现状医疗纠纷是指医疗单位与病员及其家属对诊疗护理过程中发生的不良后果及产生原因在认识上不统一而产生的一种纠葛[1],医疗事故处理条例已阐明"医疗纠纷"的概念.近年来,我国医疗纠纷呈现一种急剧增多的趋势,成为百姓和媒体关注的焦点问题之一,体现为医疗投诉增多、采用诉讼方式解决医疗纠纷者增加、医疗损害赔偿诉讼的索赔额明显增高、因医疗纠纷引发的恶性犯罪成倍上升.     

从案例分析中引发病案终末质控的思考

目的增强医务人员法律和责任意识,改进病案三级质控方法 ,促进病案质量及医疗安全水平的提高。方法选择与病案相关的纠纷案例,对现行病案质控方法从法律和安全层面进行分析与思考。结果病案终末质控中病案返修问题存在着严重的安全隐患,而此问题尚未得到医政管理同仁的高度重视。结论依法制定科学的病案质控和质量评价体系、加强法制教育和环节病案质量管理已经成为医政管理的当务之急。     

电子打印病历对病案质量的影响

目的比较观察电子病历对病案质量的影响。方法病案委员会发现差错,由医务处确定处理的病历共514份,其中完全手写病历244份,电子打印病历270份。差错分为纯粹电子病历引起的、责任心不足和能力不足三部分,比较两组差错的构成。结果与手工病历相比,电子打印病历差错发生率1.99个/份,较手写病历2.78个/份明显减少;电子打印病历差错中完全由电子病历因素引起的差错占5.96%;责任心不足引起的占44.88%,较手工病历的55.38%有所下降。但能力不足所引起的差错由44.62%增加到49.16%。结论使用电子病历,可以提高病案质量,但更需要提高病历书写能力。     

电子病历对病案管理的促进作用

目的 探讨电子病历在病案管理过程中的优势与作用.方法 通过对某院实行电子病历管理前后,其在病案管理过程中各职能效率的比较分析.结果 电子病历管理后,出院病案的7日归档率由2.1％提高到88％;病案签收结束日期提前了8天;每份病案首页录入、复印、借阅、封存、解封的时间缩短了一半;疾病及手术编码的正确率由88％提高到95％;统计工作质量由99％提高到99.5％.结论 电子病历可促进病案管理,但也存在一些问题,要发挥其作用,需思想上高度重视,不断完善电子病历的功能,提高人员素质,真正实现病案的现代化管理功能.