我国活体肝移植的若干问题

一、我国活体肝移植的发展历程 经过近半个世纪的艰苦探索和发展,肝脏移植技术已渐臻成熟,现已成为治疗终末期肝病惟一有效的治疗手段.而与此同时,在全世界范围内,供肝来源匮乏成为肝脏移植广泛临床运用的最大障碍.为解决供肝短缺的问题,在尸体肝移植技术十分成熟并具有临床上减体积肝移植和劈离式肝移植成功经验的基础上,从20世纪80年代后期,活体部分肝移植(LDLT)技术逐步地在临床上得到应用[1].     

肝移植供肝来源的现状与进展

肝脏移植已经成为治疗终末期肝病最有效的治疗措施。随着等待肝脏移植的患者数量的不断增加,供肝短缺的问题越来越严重,已成为目前制约肝移植进一步发展的最关键因素,因此,拓展供肝来源成为目前肝移植临床的重点。活体肝移植在尸体供肝受限的情况下可以很好地扩展供肝来源,且活体供肝具有活力强、冷缺血时间短等优势;劈裂式肝移植可增加15~28%的供肝数量,有望成为解决供肝短缺的主要手术方式之一;脑死亡供者在西方国家是移植器官的主要来源,而在我国由于受传统观念的影响及尚未确立脑死亡法,脑死亡供者器官移植的开展尚有许多问题亟待解决;此外,边缘供肝,包括脂肪变性肝脏、HBs Ag阳性肝脏、超过60岁的高龄供者捐献的肝脏、冷缺血时间超过14 h的肝脏等均可用以缓解日益突出的供肝短缺矛盾。本文就目前移植供肝来源的现状与进展做一综述。     

活体肝移植供体术前肝脏CT测量体积与术中脏质量的关系研究

目的 应用多排螺旋CT对活体肝移植供体肝脏进行术前CT体积测量,探讨术前测量体积和术中测得移植肝质量之间的相关关系.方法 对21例活体肝移植供体采用16层螺旋CT进行肝脏的四期增强CT扫描,在后处理工作站上测量肝静脉期图像供体全肝及部分肝体积.手术中对切下的移植部分肝脏称重.用统计学方法对CT测量的移植肝脏体积和手术中称重的移植肝质量进行分析,计算出回归直线,结果用散布图进行描述.结果 术前CT测量的移植肝体积为(699.47±140.18) mL,术中测得的移植肝质量为(532.14±98.01) g,二者成正相关(r=0.848,P＜0.001),可用公式W术中(g)=0.593×V术前(mL) 117.229来表示.结论 供体移植肝术前CT测量体积与术中移植肝质量之间存在正相关,术前可通过公式比较准确地计算出对应的移植肝质量,为供体的选择和制定恰当的手术方案提供重要依据.     

原位肝移植术供肝切取过程的配合

供肝切取灌注和保存是肝移植手术的重要环节 ,对其后肝移植手术的成功与否具有重要影响。我院 2 0 0 0～ 2 0 0 1年共行 3例无心跳供肝者的供肝切取灌注与保存。本文主要讨论尸体供肝切取灌注要点及保存技术 ,总结器械和巡回护士配合的技巧和经验 ,现介绍如下。1　资料与方法3例供肝者均为男性 ,年龄 2 3～ 33岁 ,2例供肝者全身检查均正常 ,1例肝脏表面有钙化点 ,考虑患过肝炎。供肝切取采用腹部大十字切口 ,肝周覆以冰屑 ,分别经肠系膜上静脉和主动脉进行静脉与肝动脉灌注 ,灌注液用乳酸林格氏液(初期灌注 )和欧洲 Collins液 (代替 U W液…     

应用尸体静脉移植物重建成人右半肝活体肝移植肝静脉

目的:探讨尸体静脉移植物在成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建中的应用价值。方法:对我院器官移植研究所2007年6月至2008年1月收治的9例成人间右半肝活体肝移植病例,采用在4℃UW液中保存7 d 以内的尸体静脉移植物重建供肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉,回顾分析相关资料,总结处理经验。结果:利用尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉以及右肝下静脉流出道的例数占同期实施的成人间活体肝移植的81.8%(9/11),其中架桥重建1支肝静脉6例,架桥重建2支肝静脉2例,架桥重建3支肝静脉1例。9例患者中,1例患者术后14 d死于肾功能衰竭和肺部感染,超声检查血流通畅,未发现架桥静脉血栓,余8例患者术后随访9～15个月,架桥肝静脉累计通畅率为:3个月72.7%(8/11)、6个月54.5%(6/11) 和9个月36.5%(4/11),移植肝脏再生均衡,右肝端面Ⅴ或Ⅷ段无明显充血和肝萎缩坏死,肝功能正常。结论:采用在4℃ UW液中保存7 d以内的尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉是一种简单、安全和有效的成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建方法。     

活体肝移植肝解剖结构研究进展

近年来,肝移植比较成功地用于临床终末期肝疾病的治疗,随着其适应证的扩大及全球的广泛开展使尸体肝资源相对短缺,活体肝移植在一定程度上缓解了这一情况,但手术难度大,肝血管和胆管的解剖变异复杂是其主要难题。因此,对肝脏血管和胆管系统正常或异常解剖结构的深入认识是确保活体肝移植手术成功的重要因素之一,本文对活体肝移植肝脏血管     

原位活体肝部分移植术治疗肝豆状核变性

目的 探讨辅助性原位活性肝部分移植治疗肝豆状核变性（HLD）的可行性。方法 受体女性，20岁，O型血，，因肝豆状核变性而接受辅助性原位活体肝部分移植。供体男性，21岁，A型血。手术切除受体原病肝左外叶260g，取供体左外叶肝脏295g原位移植于受体。术前行血浆交换，术后以FK506、激素、环磷酰胺联合免疫抑制，手术前后辅以排铜药物治疗。结果 患者已生存半年余，基本恢复正常生活，移植肝脏体积明显增大，肝功能正常，临床症状及生化指标均缓解。结论 辅助性原位活体肝部分移植是治疗肝豆状核变性的有效方法。     

活体肝移植供体术前肝脏CT测量体积与术中肝脏质量的关系研究

目的应用多排螺旋CT对活体肝移植供体肝脏进行术前CT体积测量,探讨术前测量体积和术中测得移植肝质量之间的相关关系。方法对21例活体肝移植供体采用16层螺旋CT进行肝脏的四期增强CT扫描,在后处理工作站上测量肝静脉期图像供体全肝及部分肝体积。手术中对切下的移植部分肝脏称重。用统计学方法对CT测量的移植肝脏体积和手术中称重的移植肝质量进行分析,计算出回归直线,结果用散布图进行描述。结果术前CT测量的移植肝体积为(699.47±140.18)mL,术中测得的移植肝质量为(532.14±98.01)g,二者成正相关(r=0.848,P<0.001),可用公式W术中(g)=0.593×V术前(mL) 117.229来表示。结论供体移植肝术前CT测量体积与术中移植肝质量之间存在正相关,术前可通过公式比较准确地计算出对应的移植肝质量,为供体的选择和制定恰当的手术方案提供重要依据。     

中国活体肝脏移植的伦理学研究

在中国,肝脏移植的代价本器官先后经过了尸体供体化和胎儿供体化阶段,现在又迈入了活体供体的领域.人体单一脏器的器官移植、这并非是单纯的医学问题,它还涉及到伦理问题,法律问题和社会问题,本文从伦理学的角度进行了三个方面的探讨:一活体肝移植的伦理深信有据;二活体肝移植的伦理原则,三是活体肝移植中医务人员的道德责任.     

犬活体肝移植的应用解剖学研究

目的 观察家犬肝脏的解剖学特点,为犬活体肝脏移植实验研究奠定基础.方法 健康本地家犬12例,活体和离体进行肝脏解剖学观测.结果 家犬肝脏重量、体积与体重成正相关,根据体重(kg)可较准确估计肝脏重量(g)和体积(cm3),回归方程式分别为:①Y =231.73+ 16.67X,R2=0.87,②Y=56.52+0.91X,R2=0.94;家犬肝脏分为七叶,其中左外侧叶、左中叶和乳状突各占全肝比例分别为(30.02±1.07)％、(15.05±0.59)％和(2.84±0.14)％.结论 犬与人肝脏管道系统大致相近,变异较少见,是建立大动物活体肝移植模型较理想的动物之一.     

亲属活体部分肝移植治疗肝豆状核变性的临床研究

目的总结亲属活体部分肝移植治疗肝豆状核变性供体的选择和外科治疗经验。方法自2001年1月至2006年3月,共完成亲属活体部分肝移植治疗肝豆状变性32例,其中儿童29例,〉14岁者3例,急性肝功能衰竭3例,慢性肝功能不全29例,13例伴有不同程度的神经系统功能障碍。供肝者7例为患者的父亲,25例为母亲,铜蓝蛋白均基本正常,24h尿铜〈100μg。施行术式：31例为原位部分肝移植,1例为原位辅助部分肝移植。结果随访3～63个月,现存活28例,围手术期死亡2例,另外2例分别死于胆漏和难以控制的排斥反应合并感染。2例发生肝动脉栓塞,需再次肝移植。1例术后期8个月出现胆总管吻合口狭窄而行胆肠吻合。2例术后22个月和28个月发生排斥反应,改用普乐可复后逆转。伴有神经系统功能障碍的患者中11例获得长期存活,术后锥体外系症状及语言和运动障碍明显好转。结论亲属活体部分肝移植是治疗肝豆状变性的有效方法,伴有神经系统功能障碍的患者,术后绝大多数有不同程度的改善。     

活体部分肝移植12例次临床报告

目的：探讨总结活体原位部分肝移植技术的临床应用。方法：通过回顾性临床分析,总结12例次（11例）活体原位部分肝移植的手术技术和体会。围手术期主要处理经验和并发症诊疗。并对活体肝移植的适应证,手术时机,外科并发症,以及感染,排斥,优点等相关临床问题进行探讨。结果：本组资料中,11例供体术后顺利康复,均未出现严重并发症;第1例受体死亡,10例肝豆状核变性受体获得长期健康生存,现已分别存活58周,51周,48周,38周,37周,22周,18周,10周,和7周,目前,所有存活受体未发现明确免疫排斥;其肝功能,铜氧化酶水平均已恢复正常,其中,6例受体已经康复上学;2例康复出院,其余2例在顺利康复中,术后主要并发症以血管并发症,胆道并发症,细菌及病毒感染和肺部并发症为主。结论：活体原位部分肝移植手术过程复杂,涉及供,受体双方安全,技术要求高,难度大,该技术具有供肝来源广泛,供肝质量高和费用相对较低等优点,有广阔的临床应用前景。     

活体肾移植

随着尸体肾移植工作的广泛开展,目前各个移植中心均面临供受者数量差异巨大的问题,而活体肾移植有着良好的效果,特别是与尸体肾移植比较,其在各个方面均有明显的优势,目前认为在活体非亲属肾移植中,人体白细胞抗原配型作用不明显,即使6位点错配,其疗效亦好于或等于无错配的尸体肾移植。活体肾移植中供者虽有很低的死亡率、并发症发生率,但供者的安全性问题越来越受到重视。活体肾移植中的社会问题较复杂,是临床医生在移植工作中必须慎重考虑的问题。     

亲属活体肾移植的伦理学问题探讨

亲属活体肾移植是解决目前供肾不足与需接受移植病例不断增加的矛盾的方法之一,与尸体肾移植相比,亲属活体肾移植是有一定的学术方面优势,但也存在较多的伦理学问题。我院以伦理学基础理论为基础,坚持七大原则,探索解决亲属活体肾移植伦理学方面的问题。     

The use of liver grafts infested with Clonorchis sinensis for orthotopic liver transplantation.

In the Orient, millions are known to have Clonorchis sinensis (biliary trematodiasis) infestation. When these infested livers become available as donor organs, there are potentially serious implications that the transplant team would need to consider. We report the use of two such infested livers, one from a cadaveric donor and the other from a live related donor, for orthotopic liver transplantation. The parasite was encountered not only during organ procurement, but also caused early postoperative blockage of the hepatico-jejunostomy splintage tube and cessation of bile flow in the second recipient. Upon follow-up for four and two years, respectively, no other ill effect has been observed in either patient. Repeated examination of stool for ova of C sinensis in both patients during follow-up visits had been negative, indicating that all the parasites probably had been killed by the cold perfusion. In view of the severe shortage of liver grafts and the lack of serious morbidity associated with the use of these infested livers, we have adopted the policy to include these livers for future transplantation. Special considerations and precautions are, however, required during the perioperative period and on long-term follow-up.     

多米诺肝移植术的临床应用

目的：介绍一种新的术式—多米诺肝移植手术（Domino liver transplantation）,也称为连续性肝移植（Sequential liver transplantation）,为解决供肝缺乏的问题开辟一条新路。方法：该术式是将供体肝脏移植到第一个受体,第一个受体的肝脏,再移植到第二个受体,第二个受体的肝脏,再移植到第三个受体（多米诺供肝和受体）,因多米诺供肝尽管存在某些代谢性障碍,但肝脏本身形态、结构、解毒、合成等大致正常,故特别适合先天性代谢性疾病、硬化性胆管炎、原发性肝癌的治疗。第一组：先天性代谢性疾病患者得到供肝,而其肝脏做为供肝,移植给硬化性胆道炎患者,该患者肝脏做为供肝,移植给原发性肝癌患者;第二组：布加氏综合征患者得到供肝,而其肝脏做为供肝,移植给肝硬化患者,该患者肝脏做为供肝,移植给肝癌患者;第三组：胆汁性肝硬化患者得到供肝,而其肝脏做为供肝,移植给酒精性肝硬化患者,该患者肝脏做为供肝,移植给原发性肝癌患者。结果：手术时间供者和受者手术时间分别为584min;680min;650min全部受者均顺利康复,受者出现肝动脉栓塞1例,胆道并发症1例,感染3例,急性排斥反应4例,无围手术期死亡。结论：多米诺肝移植术对解决供肝的缺乏非常有效,值得进一步临床探索。     

多模式部分肝移植关键技术及其临床应用

针对目前全世界肝脏移植的瓶颈问题——供肝匮乏,课题组提出了一种新的肝移植方式——部分肝移植,取得了一系列原创性成果。与国内外同类研究比较,主要有以下发现和创新点:①确立了对移植物的选择标准和右半肝移植物静脉回流的重建方式;②比较了带或不带肝中静脉的右半肝移植物的活体肝移植的术后结果,确定了带肝中静脉的右半肝移植物的安全性和必要性;③首次在国内开展劈离式肝移植治疗终末期肝病患者,并保持国内单中心最大病例数;④首次在国内开展不同血型两供一受活体肝移植并获成功,该手术方式为受体提供了更大重量的肝脏,最大限度地保证了供体的安全;⑤在国际上率先报道了中国肝移植人群免疫抑制剂霉酚酸药代动力学变化规律,首次建立了霉酚酸完全暴露的简化计算公式,并首次比较了活体肝移植和全肝移植霉酚酸药代动力学的差异。该研究成果获2010年国家科技进步二等奖。     

Outcomes of adult-to-adult living donor liver transplantation: a single center experience

Background Since January 2002, adult-to-adult living donor liver transplantation （AALDLT） has gained increasing popularity in China in response to the shortage of cadaveric donor livers. This study presents a detailed analysis of the outcomes of AALDLT in a single center.
Methods A total of 70 patients underwent AALDLT at our center between January 2002 and January 2007. Among these, 67 patients received a right lobe graft without the middle hepatic vein and 3 patients received dual grafts. Three-dimensional volumetric computed tomography, magnetic resonance imaging with angiography and cholangiography were performed preoperatively. Recipient operation time, intraoperative transfusion requirement, length of intensive care unit stay, length of hospital stay, liver function tests, coagulation tests and surgical outcomes were routinely investigated throughout this study.
Results All donors survived the procedure with an overall complication rate of 15.3%. Overall recipient 1-year survival and complication rates were 87.1% and 34.2%, respectively. Among the 70 cases, average graft recipient weight ratio was 0.94% （0.72%-1.43%） and average graft volume/standard liver volume ratio was 46.42% （31.74%-71.68%）. All residual liver volumes exceeded 35%. Liver function and coagulation recovered rapidly within the first 7 days after transplantation.
Conclusions AALDLT is a safe procedure for the donors and an effective therapy for patients with end-stage liver disease. Patient selection and timely decision-making for transplantation are essential in achieving good outcomes. With accumulation of experience in surgery and clinical management, timely feedback and proper modification, we foresee better outcomes in the future.     

Transdiaphragnatic exposure for direct atrioatrial anastomosis in liver transplantation

Background Liver transplantation in Budd-Chiari syndrome remains controversial; however, some improved techniques lead to better results. We report medium-term follow-up results of liver transplantation with atrioatrial anastomosis for Budd-Chiari syndrome and explore the indications of liver transplantation with atrioatrial anastomosis for patients with end stage liver disease.Methods Nine patients (six Budd-Chiari syndromes, one end stage hepatolithiasis, one hepatocellular carcinoma and one incurable alveolar echinococcosis) underwent liver transplantation with atrioatrial anastomosis in West China Hospital of Sichuan University from 1999 to 2006. Eight liver transplants used cadaveric orthotopic livers and one a living donor liver. The operative technique was transdiaphragmatic exposure for direct atrioatrial anastomosis and replacement of inferior vena cava by cryopreserved vena cava graft with the help of venovenous bypass.Results All liver transplantations were successful. Two patients contracted pulmonary infection and acute rejection took place in another case. With proper treatment, all patients recovered well and had good quality of life. To date, they have been followed up for more than 24 months. The only death followed recurrence of hepatic carcinoma three years after liver transplantation.Conclusions Transdiaphragmatic exposure for direct atrioatrial anastomosis and the cryopreserved vena cava graftreplacement of inferior vena cava are possible for patients with end stage liver disease thus extending the indications of liver transplantation.     

尸体肾移植13例次的回顾与分析

１９９２年１２月～１９９６年４月的五年间共完成同种异体肾脏移植１３例次，从本组临床资料的回顾性分析显示：①高质量的取肾与植肾手术是预防急性肾功能衰竭，提高存活率的关键，②严格选择供、受者和充分术前准备是减少术后并发症，提高肾移植近期疗效的保障