我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

1486份出院病历缺陷分析及防范方法

为了提高医院住院病历质量，我们对2002年元月-12月归档前出院病历随机抽查了1486份，按卫生部《病历书写基本规范》进行了检查，通过对病历中出现的缺陷类型和原因进行分析，提出减少和杜绝病历缺陷的方法。     

浅谈护理文书书写缺陷及对策

目的探讨护理文书存在的缺陷,分析原因,提出防范对策。方法对峡江县人民医院2007年6～12月出院病历,按照江西省《病历书写基本规范》为标准,重点查找护理文书中的缺陷,并进行质量分析。结果护士的法律意识增强,护理文书书写质量得到了提高。结论规范了医院护理行为,回避了医疗风险,提高了护理质量。     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份(共计3000份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。     

住院医师与主治医师病历书写质量分析比较

目的通过住院医师与主治医师病历质量的比较,找出两者之间的异同点,提高病历书写质量,减少医疗纠纷。方法抽查2001年1月～2004年12月住院医师与主治医师书写的病历,进行统一评分、比较、分析。结果住院医师在病历书写项目及内在质量缺陷较多,主治医师在病历一般项目缺、漏较常见。结论加强住院医师基础知识的培训,加强主治医师书写病历的责任心,是提高病历书写质量的关健。     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

护理记录书写缺陷的原因与预防对策

为适应新的<医疗事故处理条例>,执行新的<护理病历评分标准>,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,现对我院260份病历中护理记录存在的书写缺陷进行分析,提出相应的预防对策.1 资料与方法 从我院病案室里随机抽查2006年8月至2007年8月的出院病历260份,按照<护理病历评分标准>作为检查标准,对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查,对护理记录中存在的缺陷进行归类分析.     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

妇产科护理记录书写缺陷原因分析及对策

为了提高病历书写质量,笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容,对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析,并提出防范对策,现介绍如下.     

一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

中医护理文件书写中常见的缺陷分析及防范对策

目的：对本院2100份患者出院病历进行质量控制,对存在的缺陷进行改进,从而提高护理质量。方法：按照《中医护理常规,技术操作规程》一书中的中医护理文件书写规范要求对病历中的护理文书进行质量控质。结果：2100份病历中有1290份病历的护理文书有不同程度的缺陷。结论：分析缺陷原因,针对缺陷提出了防范措施,最终达到了提高护理质量的目的。     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的对护理病历质量中存在的缺陷进行分析，并针对这些问题、缺陷等提出解决对策。方法对2010年1月至2011年12月800份病历档案进行抽查，按照时间段（以2010年12月举行的有关培训为界）的不同将其分成两组[A组（405份）和B组（395份）]，根据两组情况分析病历质量中存在的问题以及相关的解决对策。结果经过培韧I后的A组其护理病历缺陷与B组相比明显减少，其与培训前的B组比较，差异有统计学意义（P〈0.05）。结论护理病历中存在的问题主要包括护理记录等存在的问题，而对护理人员进行规范化培训是提高护理病例质量的有效途径。     

基于自然语言处理的病历智能质控系统的研究与应用

目的探讨基于自然语言的病历内涵缺陷质控模型的研究与应用,探索有效的质控方法,规范病历书写流程,解决事后质控存在的缺陷和不足。方法通过医学自然语言处理、术语映射和前沿的深度学习等技术,实现对多元异构医疗数据的清洗归类和建模应用。结果通过上述方法提高了对病历文本的语义识别和理解能力,规范了病历书写流程,解决了病历书写格式混乱、病历内容缺陷和内涵质量低下等问题。结论基于自然语言处理及知识库的智能病历全流程质控系统可以实现对病历文本自然语言的识别和理解,能够对病历文书的完整性、时限性、逻辑性、合规性等方面进行内涵缺陷审核与评价。     

护士综合素质训练在护理病历书写质量的作用

目的探讨提高护士的综合素质,以提高护理病历书写质量。方法通过对650份护理病历质量问题分析,采取加强护士的综合素质全方位的培训,如加强护士业务素质的培养、规范护理业务查房、加大护理问题判断方式的教学力度等。结果通过护士综合素质的训练,我院护理病历质量明显提高,随机抽取2012年9月至12月护理病历350份,与2011年9月至12月相同份数病历相比较,2011年9月至12月存在问题共123项,2012年9月至12月存在问题共59项,护理病历书写存在问题明显减少。结论护士综合素质的训练是提高护理病历质量的根本所在,在临床教育中有应用价值。