The surgical anatomy of the dorsal carpal branch of the ulnar artery: basis for a neurovascular dorso-ulnar pedicled flap

Summary In order to design a neurovascular flap from the dorso-ulnar aspect of the midhand for pedicled transfer to adjacent or distant locations, the surgical anatomy of the dorsal carpal branch of the ulnar artery (DCBUA) was studied in 12 cadavers. The DCBUA was identified in all specimens. It originates from the ulnar artery 1.6 to 4.4 centimeters proximal to the ulnar styloid, passing deep to the flexor carpi ulnaris tendon, and spirals superficially to the extensor retinaculum around the ulnar border of the wrist. Its terminal branches supply an undetermined area of skin overlying the ulnar metacarpals and the ulnar hypothenar region, either by direct cutaneous supply (3/12 specimens) or by septo-cutaneous perforators (8/12 specimens). The DCBUA is closely related to the dorsal sensory branch of the ulnar nerve, with which it supplies a common neurovascular territory.

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Anatomie chirurgicale de la branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire. Bases anatomiques d'un lambeau pédiculé neurovasculaire dorso-ulnaire

Résumé Afin de déterminer les limites d'un lambeau pédiculé à partir du versant dorso-ulnaire de la région métacarpienne, l'anatomie chirurgicale de la branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire a été étudiée sur 12 cadavres. La branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire (DCBUA en abrévviations anglaises), a été identifiée chez tous les spécimens. Elle naît de l'artère ulnaire à une distance variant de 1,6 à 4,4 cm au-dessus du processus styloïde, passe en arrière du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe, et contourne superficiellement le bord ulnaire du poignet pour gagner le rétinaculum des extenseurs. Ses branches terminales vascularisent une aire cutanée encore mal définie, qui recouvre les métacarpiens ulnaires et la région hypothénarienne, soit par des branches cutanées directes (3 cas sur 12), soit par des perforantes septo-cutanées (8 cas sur 12). La DCBUA est en rapport étroit avec la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire, avec laquelle elle assure la prise en charge d'un territoire neuro-vasculaire commun.

     

Bases anatomiques de l'utilisation du lambeau musculocutané de grand pectoral en chirurgie reconstructrice

Conclusions Cette étude confirme bien l'existence d'un pédicule principal, issu de l'artère acromiothoracique, vascularisant de façon prédominante les faisceaux sternocostaux du muscle grand pectoral, et le territoire cutané en regard.La constance de ce pédicule permet d'utiliser avec une grande fiabilité le lambeau musculocutané de grand pectoral, et c'est autour de lui que se fait la rotation de ce lambeau.Un deuxième pédicule lui est associé dans 50 % des cas, et notamment chez la femme, il paraît licite de rechercher et de respecter un éventuel apport de l'artère thoracique latérale, afin d'éviter tout risque de nécrose du lambeau.43 lambeaux de ce type ont été réalisés dans le service d'O.R.L. du C.H.R. de Reims, et 4 nécroses partielles ont été notées.Enfin, il paraît possible d'étendre les possibilités réparatrices, en associant au muscle un segment de la 5^e côte sous-jacente, et en réalisant ainsi un lambeau ostéo-myocutané. Le pédicule principal pourrait en effet assurer au moins en partie la vascularisation costale par ses rameaux périostes, et nous envisageons de compléter ce travail par une étude de cette vascularisation costale, à partir du pédicule principal du muscle grand pectoral.     

Anatomical basis of a new naso-labial island flap

Summary We describe a nasolabial island flap with a proximal base. This anatomical study confirms the interest of a proximal base especially with regard to venous return. As opposed to classical naso-labial flaps with subcutaneous pedicle, it has a vascularization of musculo-cutaneous type which allows a greater degree of mobility and reliability. This flap is an effective therapeutic option in surgery for skin defects of the face.

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Bases anatomiques d'un nouveau lambeau musculo-cutané nasolabial en îlôt

Résumé Nous décrivons un lambeau nasolabial en îlot à pédicule supérieur. Cette étude anatomique confirme l'intérêt d'un lambeau à pédicule supérieur, en particulier sur le plan du retour veineux. Contrairement aux lambeaux nasolabiaux classiques à pédicule sous dermique, il possède une vascularisation de type musculo-cutanée qui lui confère une grande mobilité et une excellente fiabilité. Ce lambeau représente une arme thérapeutique supplémentaire pour la chirurgie réparatrice des pertes de substance de la face.

     

Distal vascular pedicle-hemisoleus to tibial length ratio as a main predictive index in preoperative flap planning

Summary The management of severe compound tibial fractures is aimed at obtaining osseous consolidation, proper cutaneous and muscular cover, absence of infection and restoration of limb function. A knowledge of the cutaneous and muscular vascularisation allows the surgeons to use many flaps in a rational and predictable manner. One of the most commonly used flaps is the soleus muscular flap. This may be used as a proximally or distally based muscular flap and the use of a hemisoleus flap has also been described. A morphometric analysis of the relation between tibial length and soleus vascular pattern provides a simple and reliable method for planning this flap preoperatively. The study was performed on fresh and preserved cadavers.

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Le rapport de la longueur du lambeau d'hémi-soléaire à pédicule vasculaire distal à la longueur du tibia : un indice capital dans la planification pré-opératoire des lambeaux

Résumé Le traitement des fractures largement ouvertes du tibia vise à obtenir la consolidation osseuse, la couverture musculaire et cutanée, pour combattre l'infection et faciliter la restauration fonctionnelle du membre inférieur. La connaissance de la vascularisation cutanée et musculaire permet au chirurgien d'utiliser de nombreux lambeaux de façon rationnelle et prédictible. L'un des lambeaux les plus utilisés est le lambeau musculaire de soléaire. Il peut être utilisé comme lambeau musculaire à pédicule proximal ou distal, l'utilisation de lambeau d'hémi-soléaire a également été décrite. Grâce à une analyse morphométrique des rapports unissant la longueur du tibia et la disposition vasculaire du m. soléaire, nous proposons une méthode simple et fiable pour planifier ce lambeau avant l'intervention. L'étude a été réalisée sur des cadavres frais et embaumés.

     

Anatomic basis for use of a gracilis muscle flap

Summary The aim of this study was to specify certain anatomic features of the gracilis m. with a view to the use of muscular or myocutaneous flaps. It was based on dissection of 84 gracilis muscles in 42 subjects as well as selective injection of the main pedicle of 20 muscles. This established the following points : 1) The arterial supply is abundant, consisting of several pedicles reaching the muscle on its deep aspect. The main neurovascular pedicle arises from the deep vessels of the thigh, via either the a. of the adductors (73%), the medial circumflex a. (19.2%) or as a double supply from both arteries (7.7%); 2) The cutaneous vascularisation over the gracilis m., derived from the solitary main pedicle, is inconstant. In 20 injections, it was satisfactory in 11 cases, poor in 5 and absent in 4; 3) The distal tendon of the gracilis m. is closely related to the posterior branch of the saphenous n. to the leg, which it crosses in an elongated X; 4) A simple method of calculation based on the distance between the upper border of the pubis and the medial femoral epicondyle allows quite precise determination of the point of entry of the main pedicle into the gracilis m. 5) Complete dissection of the main pedicle adds to the available length of the muscle flap.

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Bases anatomiques de l'utilisation d'un lambeau du muscle gracile

Résumé Cette étude a pour objet de préciser certains aspects anatomiques du muscle gracile en vue de l'utilisation de lambeaux musculaires ou musculo-cutanés. Elle repose sur la dissection de 84 muscles graciles chez 42 sujets ainsi que l'injection sélective du pédicule principal de 20 muscles graciles. Elle a permis de préciser les points suivants : 1) L'irrigation artérielle est riche, faite de plusieurs pédicules abordant le muscle par sa face profonde. Le pédicule principal vasculo-nerveux est issu des vaisseaux profonds de la cuisse soit par l'artère des adducteurs (73 %), soit par l'artère circonflexe médiale (19,2 %), soit par un double apport de ces deux artères (7,7 %); 2) La vascularisation cutanée en regard du muscle gracile à partir du seul pédicule principal est inconstante. Sur 20 injections elle est satisfaisante 11 fois, pauvre 5 fois et absente 4 fois; 3) Le tendon distal du muscle gracile est étroitement en rapport avec la branche postérieure jambière du nerf saphène qu'il croise en X allongé; 4) Une méthode de calcul simple à partir de la distance entre le bord supérieur du pubis et l'épicondyle médial permet de déterminer avec une bonne précision le point de pénétration du pédicule principal dans le muscle gracile; 5) La dissection complète du pédicule principal améliore la longueur disponible du lambeau musculaire.

     

Anatomical basis for the use of the pectoralis major myocutaneous flap in reconstructive surgery

Summary The aim of this study was to clearly identify the vascularization of the pectoralis major myocutaneous flap owing to the importance of its use in the surgery of cervicofacial cancer. This work was based on the study of 40 pectoralis major muscles. The anatomical specimens were dissected after non selective injection of red latex followed by selective injection via the arterial pedicle of the muscle and finally injection of the cutaneous territory supplied by this pedicle.This study confirms the existence of a main arteriovenous pedicle vascularizing the donor site. The pedicle, lying at the deep surface of the pectoralis major, originates from the thoracoacromial artery. Rotation of the myocutaneous flap is achieved around this pedicle, the latter ensuring the survival of the flap. Participation of other arteries in the vascularization of the pectoralis major myocutaneous flap was also noted in this study.

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Bases anatomiques de l'utilisation du lambeau musculo-cutané de grand pectoral en chirurgie reconstructrice

Résumé L'importance prise en chirurgie cancérologique cervicofaciale par le lambeau musculo-cutané de grand pectoral a incité les auteurs à préciser la vascularisation de ce site donneur.Ce travail repose sur l'étude de 40 muscles grands pectoraux: dissection de pièces injectées au latex coloré en rouge, tout d'abord globalement, puis sélectivement dans le pédicule artériel du muscle, enfin injection du territoire cutané correspondant à ce pédicule.Cette étude confirme l'existence d'un pédicule artério-veineux principal, vascularisant le site donneur, situé à la face profonde du muscle grand pectoral et provenant de l'artère acromiothoracique; c'est autour de ce pédicule que se fait la rotation du lambeau et c'est lui qui assure la survie de ce dernier. La participation d'autres artères a également été notée.

     

Anatomical basis of a fascio-cutaneous pedicle flap based on the infero-lateral collateral artery of the leg

Summary An anatomical study of 30 cases has been performed on the vascularisation of the distal third of the antero-lateral compartment of the leg, with particular reference to the relations of the infero-lateral collateral artery of the anterior tibial artery, the perforating branch of the peroneal artery, and the antero-lateral malleolar artery. A fascio-cutaneous pedicle flap based on the infero-lateral collateral artery is described noting that the superior, anterior, and posterior limits are similar to those of the lateral supramalleolar flap of Masquelet. The inferior limit of this new flap is 15 mm distal to the site of emergence of the perforating branch of the peroneal artery. The advantages of this flap are; a large surface area for cover, antegrade vascularisation, and no significant vascular sacrifice. The distal half of the calf can be covered both medially and posteriorly as well as the proximal half of the dorsum of the foot, the medial and lateral arch areas, the perimalleolar region, and the region behind the Achilles tendon. The flap requires the presence of the infero-lateral collateral artery of the tibialis anterior which can be confirmed either peroperatively or preoperatively by angiography.

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Bases anatomiques d'un lambeau fascio-cutané latéral de jambe pédiculé sur l'artère collatérale inféro-latérale

Résumé Après avoir réalisé une étude anatomique (30 cas) de la vascularisation du tiers inférieur de la loge antéro-latérale de jambe, étudiant en particulier les relations entre l'artère collatérale inféro-latérale de la tibiale antérieure, le rameau perforant de l'artère péronière et l'artère malléolaire antéro-latèrale, les auteurs décrivent un lambeau fascio-cutané latéral de jambe pédiculé sur l'artère collatérale inféro-latérale dont les limites supérieure, antérieure et postérieure sont proches de celles du lambeau supramalléolaire externe décrit par Masquelet et dont la limite inférieure se situe à 15 mm au dessous de l'émergence du rameau perforant de l'artère péronière. Ses avantages en sont : une grande surface de couverture, une vascularisation antérograde, l'absence de sacrifice vasculaire important. Il permet la couverture des pertes de substance de la moitié inférieure (médiale et postérieure) de jambe, de la partie proximale du dos du pied, des arches médiale et latérale, des régions péri-malléolaires et de la région rétro-achilléenne. Il nécessite la présence de l'artère collatérale inféro-latérale de la tibiale antérieure, présence qui peut être constatée de visu en per-opératoire ou angiographiquement avant l'intervention.

     

Anatomic basis of a dorso-commissural flap from the 2nd, 3rd and 4th intermetacarpal spaces

Summary This study relates to an island skin-flap constructed on the dorsal aspect of the hand, between the heads of the 2nd, 3rd, 4th and 5th metacarpals. The vascular pedicle consists of the subcutaneous fatty tissue of the dorsal aspect of the proximal phalanx. This fatty tissue is richly vascularized by the dorsal branches of the proper palmar digital artery and by the periarticular circle of the proximal interphalangeal joint. The point of rotation of the flap is situated at the level of the proximal interphalangeal joint. The length of the pedicle allows the skin flap to cover losses of substance of the dorsal aspect of the middle and distal phalanges. Its chief advantage is that it does not sacrifice the proper palmar digital artery.

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Base anatomique du lambeau dorso-commissural des 2e, 3e et 4e espaces intermétacarpiens

Résumé Il s'agit d'un lambeau cutané, en îlot, dessiné à la face dorsale de la main, entre les têtes des 2e, 3e, 4e et 5e métacarpiens. Le pédicule vasculaire est constitué par le tissu graisseux sous-dermique de la face dorsale de la première phalange. Ce tissu graisseux est richement vascularisé par les branches dorsales de l'a. digitale collatérale palmaire et par le cercle artériel péri-articulaire de l'articulation interphalangienne proximale. Le point de rotation du lambeau se situe au niveau de l'articulation interphalangienne proximale. La longueur du pédicule permet au lambeau cutané de couvrir les pertes de substance de la face dorsale des 2e et 3e phalanges. Son principal avantage est de ne pas sacrifier d'a. digitale collatérale palmaire.

     

Sural flap vascularization in arteritic patients: an anatomic study of 24 amputation specimens

Obliterating arteriopathy of the lower limbs is a classic contraindication for neurocutaneous islands flaps, particularly the sural flap. But recent literature reports examples of its successful application in arteritic patients. The aim of this work was to study the vascular anatomy of the sural flap in patients suffering from arteriopathy and its possible clinical application. Twenty-four specimens of leg amputation were studied. The mean age of the amputated patients was 68.5 years. The clinical signs of arteriopathy had been present for 3–16 years. In 10 cases amputation was carried out directly, in 14 cases after failed revascularization. The results of the dissection showed the theoretical possibility of a sural flap in almost all the cases (23 of 24) despite certain anatomical peculiarities. In the upper part of the leg the arterial network of the sural communicating nerve dominates that of the sural nerve; this should allow the use of a sural flap centered on this vascular axis. In the lower part, the arterial network of the sural communicating nerve is sustained by the perforators of the peroneal artery, then by the branches of the calcaneal artery, and finally by the lateral tarsal artery, which should allow the use of a sural flap with a very distal pedicle. The authors propose a theory which suggests that the progressive evolution of arteriopathy and the concomitant development of a supply network involving the vascularization of the sensory nerves induces the "anticipation" of a sural flap.

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Vascularisation du lambeau sural chez les patients artéritiques. Etude anatomique sur 24 spécimens d'amputation

Résumé L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une contre-indication classique des lambeaux loco-régionaux neuro-cutanés, en particulier du lambeau sural. La littérature récente rapporte cependant des succès dans son utilisation chez l'artéritique. Le but de ce travail était d'étudier l'anatomie vasculaire du lambeau sural chez le porteur d'une artériopathie et ses possibilités d'application chirurgicale. Vingt-quatre pièces d'amputation ont été étudiées. L'âge moyen des patients amputés était de 68,5 ans. Les manifestations cliniques de l'artériopathie étaient présentes depuis 3 à 16 ans. Dans 10 cas l'amputation fut réalisée d'emblée, dans 14 cas après échec de revascularisation. Les résultats de la dissection montraient la possibilité théorique de réalisation d'un lambeau sural dans la quasi-totalité des cas (23 sur 24) malgré la présence de certaines particularités anatomiques. A la partie supérieure de la jambe, le réseau artériel accompagnant le nerf cutané sural latéral prédomine sur celui accompagnant le nerf cutané sural médial, ce qui doit permettre la levée d'un lambeau sural décalé sur cet axe vasculaire. A la partie inférieure de la jambe, le réseau artériel périneural du nerf cutané sural médial est alimenté par les perforantes de l'artère péronière, puis par les branches de l'artère calcanéenne, et enfin par les branches de l'artère tarsienne latérale, ce qui doit permettre la levée d'un lambeau sural à pédicule très distal. Les auteurs proposent une théorie selon laquelle l'évolution progressive de l'artériopathie et le développement concomitant d'un réseau de suppléance, intéressant également la vascularisation des nerfs sensitifs, entraîne "l'anticipation" d'un lambeau.

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The medial malleolar network: a constant vascular base of the distally based saphenous neurocutaneous island flap

Summary Based on 30 fresh cadaver dissections a detailed anatomic study of the medial malleolar network is presented with particular attention to the anastomoses between the latter and the vascular axis that follows the saphenous nerve. The medial malleolar network is formed by the anterior medial malleolar artery, branches from the medial tarsal arteries, the posterior medial malleolar artery and branches from the medial plantar artery. A distinct anterior medial malleolar artery and posterior medial malleolar artery could be identified in 80 and 20%, respectively, as well as constant additional small branches arising from the anterior tibial or posterior tibial artery. A constant anastomosis was found between the arcade formed by the medial tarsal arteries and the medial plantar a. in 60%, and the medial branch of the medial plantar artery in 40%, respectively. This anastomosis always gave rise to branches to the medial malleolar network. In the perimalleolar area and with regard to the great saphenous v. a larger anterior and a smaller posterior branch of the saphenous nerve was found in 100 and 90%, respectively. In all dissections, for both branches of the saphenous nerve two to four small, but distinct anastomoses between the medial malleolar network and the perineural vascular axis were identified. These constant anastomoses represent a new and reliable vascular base for the distally-based saphenous neurocutaneous island flap. Thus, the pivotal point of the flap can be chosen in the area of the medial malleolus without respecting the most distal septocutaneous anastomosis between the perineural vascular axis and the posterior tibial artery. Additionally, an illustrative clinical case is presented.

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Le réseau malléolaire médial, origine constante du lambeau en îlot neuro-cutané saphène à pédicule distal

Résumé À partir de la dissection de 30 pièces cadavériques fraîches, nous avons réalisé une étude anatomique détaillée du réseau malléolaire médial, particulièrement orientée sur les anastomoses entre ce dernier et l'axe vasculaire qui suit le nerf saphène. Le réseau malléolaire médial est formé par l'artère malléolaire médiale antérieure, les branches des artères tarsales médiales, l'artère malléolaire médiale postérieure et des branches de l'artère plantaire médiale. Une artère malléolaire médiale antérieure et une artère malléolaire médiale postérieure distinctes ont pu être identifiées dans respectivement 80 et 20 % des cas, en plus de l'apport constant réalisé par de fines branches issues des artères tibiales antérieure et postérieure. Nous avons trouvé une anastomose constante entre l'arcade formée par les artères tarsales médiales et l'artère plantaire médiale dans 60 % des cas, la branche médiale de l'artère plantaire médiale dans 40 % des cas. Cette anastomose donnait toujours naissance à des branches alimentant le réseau malléolaire médial. Dans la région péri-malléolaire et en regard de la veine grande saphène, nous avons trouvé respectivement dans 100 et 90 % des cas deux branches de division du nerf saphène, une branche antérieure plus volumineuse et une branche postérieure plus petite. Sur toutes les dissections nous avons identifié, pour chacune des branches de division du nerf saphène, deux à quatre anastomoses distinctes entre le réseau malléolaire médial et l'axe vasculaire péri-neural. Ces anastomoses constantes représentent une origine vasculaire fiable nouvellement identifiée pour la réalisation d'un lambeau en îlot neuro-vasculaire saphène à pédicule distal. Le point de rotation de ce lambeau peut être choisi au niveau de la région malléolaire médiale, sans respecter les anastomoses septocutanées les plus distales entre l'axe vasculaire péri-neural et l'artère tibiale postérieure. Un cas clinique illustrant ce lambeau est présenté.

     

The reverse flow medial knee osteoperiosteal flap for skeletal reconstruction of the leg

Summary A new, pedicled, reverse flow osteoperiosteal flap based on 2 branches of the descending genicular a. is presented. Both a Periosteal and osteoperiosteal flap Can be raised at the distal end of the femur and, in favourable cases (64% of the dissections), transported as far as the middle third of the leg. In all other cases the Proximal third of the tibia can be reached. Composite musculo-osteoperiosteal flaps can also be raised, including the articularis genus m. Clinical applications may include the treatment of nonunions, reconstruction of segmental tibial defects and bone revascularisation in aseptic necrosis about the knee Joint.

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Bases anatomiques du lambeau ostéopériosté à pédicule distal du tiers inférieur du fémur dans les reconstructions du squelette jambier

Résumé Cinquante dissections ont précisé les bases anatomiques d'un lambeau périosté ou ostéopériosté, dont la perfusion se fait en flux rétrograde le plus souvent sur Taxe saphène interne, puis en flux orthograde sur la branche ostéoarticulaire de l'a. descendante du genou. Un lambeau composite musculo-ostéopériosté peut également être levé, en incluant le m. articulaire du genou. Dans les cas favorables (64 % des dissections) ce lambeau peut être transporté jusqu'au tiers moyen de la jambe. Le tiers supérieur peut toujours être atteint. Les applications cliniques sont à envisager dans le traitement des pseudarthroses tibiales, des pertes de substance tibiales, ou des nécroses aseptiques au niveau du genou.

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Le retour veineux de la face antérieure de l'avant-bras

Conclusions Nous avons montré que les 3 systèmes veineux ont des valvules qui sont variables en distribution et en nombre. Le flux sanguin se dirige vers la racine du membre, allant de la profondeur vers la superficie dans certains cas, de la superficie vers la profondeur dans d'autres. De plus, il est très souvent susceptible de s'inverser. Le nombre des veines perforantes est faible. Les problèmes posés par la réalisation de ces lambeaux sont liés à l'augmentation de la pression veineuse par l'inversion de flux sanguin butant contre les valvules. Cette augmentation de pression veineuse est responsble d'une élévation de la pression capillaire et des résistances périphériques.Dans tous les cas la pression veineuse élevée entraîne une dilatation de la veine qui, si le nombre de valvules est faible, rend possible un flux rétrograde.La grande variabilité du nombre, du siège et de l'orientation des valvules, notamment sur les veines perforantes, explique que les lambeaux à pédicule radial distal ne développent pas tous un dème et une cyanose. Une préparation soigneuse du pédicule, qui ne doit pas être trop long, avec un réseau vasculaire de bonne qualité, une anastomose de la veine superficielle faite si nécessaire, font du lambeau radial inversé, une technique précieuse pour la reconstruction du pouce et des pertes de substance de la main homolatérale (fig. 6 a, b).     

Anatomic basis of serratus anterior muscle flap transposition

Summary In order to explore the possibility of serratus anterior muscle (SAM) flap transposition in head, neck and thoracic surgery, we performed an anatomic study including 40 dissections of the muscle's vascular pedicle, the subscapular-thoracodorsal axis, which is a branch of the axillary artery. The SAM is characterized by its location: extending from the anterior and lateral aspect of the thorax to the medial border of the scapula; its easy surgical access; its constant and reliable vascularization by the thoracodorsal artery, a branch of the subscapular artery; its long arc of rotation allowing utilization of the SAM flap in head and neck and mediastinal surgery without microvascular anastomoses; its versatility in comparison with other perithoracic muscles. These considerations prompted us to use the SAM in head and neck reconstructive surgery; chest wall surgery, including chest wall reconstruction following resection for tumor and breast reconstruction; intrathoracic and mediastinal surgery, including reinforcement of high-risk tracheobronchial sutures or anastomoses, management of bronchopleural fistulas and empyema spaces, and repair of tracheo-esophageal fistulas and tracheal or esophageal defects.

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Bases anatomiques de la transposition du m. grand dentelé

Résumé Les possibilités de la transposition du muscle grand dentelé en chirurgie cervico-faciale et thoracique sont démontrées par une étude anatomique comprenant 40 dissections de son pédicule vasculaire dépendant de l'artère axillaire, et en particulier de l'axe scapulaire inférieur-thoraco-dorsal. Ce muscle est remarquable par sa situation: de la face antérolatérale du thorax au bord spinal de la scapula; son accès chirurgical relativement aisé; sa vascularisation: constante et fiable, dominée par l'artère thoraco-dorsale venant de l'a. scapulaire inférieure; l'axe de rotation du lambeau musculaire est compatible avec l'utilisation du lambeau du m. grand dentelé à l'étage cervico-facial ou médiastino-pulmonaire sans micro-anastomose vasculaire; sa souplesse et malléabilité par rapport à d'autres muscles périthoraciques. Ces propriétés permettent l'utilisation du m. grand dentelé en chirurgie reconstructive cervico-faciale; au niveau thoracique pariétal, incluant les reconstructions pariétales après exérèse et les plasties mammaires; au niveau intrathoracique et médiastinal, incluant la protection première des sutures ou anastomoses trachéobronchiques à haut risque, le traitement des fistules broncho-pleurales et comblement des cavités d'empyèmes et les pertes de substance trachéale, sophagienne ou mixtes; de même pour les fistules.

     

Anatomic basis for use of a distal pedicle leg flap

Summary The cutaneous blood-supply of the limbs is ensured by three types of arteries: the large septo-cutaneous arteries, the slender musculocutaneous arteries, and the rare satellites of the cutaneous nerves. The skin cover of the outer aspect of the leg is particularly well vascularized thanks to its special situation, centered on the intermuscular septa bounding the outer compartment of the leg. Neuromuscular arteries are rare at this site, but there are numerous septo-cutaneous arteries at intervals along the septa. This anatomic study is based on 20 dissections and a radiologic survey and provides findings confirming the reliability of a distally based lateral leg flap. This pedicle arises from the fibular artery behind and the anterior tibial artery in front. It is situated, on average, 10.8 cm from the lateral malleolus, thus allowing coverage of peripheral losses of substances at the malleoli and heel.

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Bases anatomiques de l'utilisation d'un lambeau jambier à pédicule distal

Résumé La vascularisation cutanée des membres est assurée par trois types d'artères: les artères septocutanées qui sont volumineuses; les artères musculo-cutanées qui sont grêles et les artères superficielles, satellites du nerf à destinée cutanée, qui sont rares. Le revêtement cutané de la face latérale de la jambe est particulièrement bien vascularisé, grâce à sa situation privilégiée, centré sur les septa intermusculaires limitant la loge externe de la jambe. Les artères neuromusculaires sont rares à ce niveau. Par contre, on retrouve de nombreuses artères septo-cutanées volumineuses étagées le long des septa. Nous avons entrepris un travail anatomique reposant sur 20 dissections et sur une étude radiologique. Nos résultats nous permettent d'établir ces données et confirment la fiabilité d'un lambeau jambier latéral à pédicule distal. Ce pédicule naît de l'artère fibulaire en arrière et de l'artère tibiale antérieure en avant. Il est situé à 10,8 cm en moyenne de la malléole latérale permettant ainsi de couvrir les pertes de substance périphériques malléolaires et talonnières.

     

The blood supply of the deltoid muscle: Application to the deltoid flap technique

Summary The major ruptures of the rotators cuff point out the problem of their surgical repair. Various techniques are described in the literature, among them the deltoid flap technique, described by Apoil and Augereau. This technique points out the problem of a few cases of flap early necrosis (Saragaglia). We studied the deltoid arterial blood supply on 40 cadaveric shoulder, after coloured injection into the subclavian artery. Our study included 40 macroscopic and 15 radiographic observations. The thoracoacromial artery gave off two collaterals to the anterior part of the deltoid muscle. The first one, called the deltoid artery, ran into the anterior part of the deltoid, near the deltopectoral line. In 53%, it gave off a first superior collateral branch, which ran at 3 cm under the clavicle. The second one, called the acromial artery, ran deep to the anterior part of the deltoid muscle, near the clavicle and the acromion. The posterior circumflex humeral artery was the most important artery. It supplied the posterior and middle parts of the deltoid muscle. The anterior circumflex humeral artery supplied the anterior part of the deltoid muscle in 63%. In ten cases, we dissected a deltoid flap. In all the cases, the acromial artery was cut near the acromion. When the deltoid artery gives off its superior collateral branch, it was always cut. Then, this flap was only vascularized by its inferior aspect. These results show that the flap is located in a poorly supplied area. Thus, the flap necrosis could be explained by an insufficient anastomotic network. An operative technique modification could avoid this complication.

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Étude anatomique de la vascularisation artérielle du muscle deltoïde. Application au lambeau deltoïdien dans les grandes ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule

Résumé Les ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule présentant une vaste perte de substance tendineuse posent le problème de leur réparation chirurgicale. Plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature pour leur réparation, dont la technique du lambeau deltoïdien (Apoil et Augereau). Dans notre expérience et celle de Saragaglia, cette technique peut se compliquer de nécrose aseptique précoce du lambeau dans quelques cas. Nous avons étudié la vascularisation artérielle du m. deltoïde sur 40 épaules de sujets non embaumés, après injection colorée de l'a. subclavière. Notre étude a comporté pour chaque épaule une observation macroscopique après dissection et une étude radiographique dans 15 cas. Nos résultats montrent que le lambeau deltoïdien est prélevé dans une zone de transition vasculaire. Nous pouvons diviser le lambeau en trois régions vasculaires correspondant aux trois pédicules artériels: aa. thoraco-acromiale, circonflexes humérales antérieure et postérieure. La préparation du lambeau s'accompagne obligatoirement de la section des collatérales de l'a. thoracoacromiale. La vascularisation du lambeau se trouve ainsi fragilisée. Sa nécrose pourrait s'expliquer par un réseau anastomotique défaillant et par la tension donnée lors de la suture à la coiffe restante. Une modification de la technique opératoire est à l'étude.

     

Bases anatomiques d'un lambeau musculaire pédiculé court extenseur des orteils

Le système vasculaire externe du dos du pied a une disposition constante. Un rameau perforant constant relie l'a. péronière et l'a. tarsienne latérale, en formant une arcade vascularisant le m. court extenseur des orteils par sa profondeur.Le rameau perforant péronier peut être utilisé comme pédicule de lambeau musculaire du m. court extenseur des orteils ou de lambeau cutané malléolaire antéro-latéral sans risque pour la vascularisation du pied. Il permet un progrès dans le traitement des pertes de substance cutanée de la jambe, de la cheville et du pied.     

Anatomic basis of the sural fascio-cutaneous flap: Surgical applications

Summary Studies of the fascio-cutaneous vascularization and innervation of the leg seem incomplete. After reviewing the classical findings, the authors report on their anatomic study 15 dissections. Perforating Pedicles, originating from the peroneal artery (3 to 5) and posterior tibial artery (4 to 5) destined for the skin and fascia of the posterior aspect of the leg were constantly found. This study suggests the possibility of a distally based sural fascio-cutaneous flap, a flap which has been successfully constructed clinically.

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Bases anatomiques du lambeau fascio-cutané sural: Applications chirurgicales

Résumé Les études de la vascularisation et de l'innervation cutanéo-aponévrotique de la jambe semblent incomplètes. Après en avoir rappelé les données classiques, les auteurs exposent leur recherche anatomique effectuée sur 15 dissections. Les pédicules perforants, d'origine péronière (3 à 5) et tibiale postérieure (4 à 5), destinés au fascia et à la peau de la face postérieure de la jambe, sont constamment retrouvés. Cette étude permet de concevoir un lambeau cutanéo-aponévrotique sural à base distale. Ce lambeau a été réalisé avec succès en clinique.

     

Surgical anatomy of the arterial blood-supply of the human rectum

Summary One of the factors possibly responsible for leakage at a colo-rectal anastomosis is a deficient blood-supply. The rectal circulation was studied in 30 cadavers by injection of colloidal barium sulfate with colored gelatin into the hypogastric and inferior mesenteric arteries. It was noted that there was uniformity of supply to the wall of the organ; the blood-supply derived from the hypogastric arteries in subjects over 50 years of age was minor; the predominant blood-supply was derived from the superior rectal artery. These findings suggest that the hypogastric arteries usually provide only a minor supply in persons overs 50 years of age and that obstruction of the inferior mesenteric artery associated with the impaired blood-supply inherent in the rectal dissection must be included in the factors responsible for leakage at the colorectal anastomosis.

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Anatomie chirurgicale de la vascularisation artérielle du rectum

Résumé La désunion d'une anastomose colorectale Peut être liée à une mauvaise vascularisation. Les artères du rectum ont été étudiées sur 30 sujets par injection dans les artères hypogastrique et mésentérique inférieures d'un mélange de sulfate de barium et de gélatine colorée. La vascularisation provenant des artères iliaques internes apparaît peu importante chez les sujets de plus de 50 ans; la vascularisation principale se fait à partir de l'artère rectale supérieure. Les résultats de ce travail semblent prouver que les artères iliaques internes fournissent un faible contingent de la vascularisation chez les sujets de plus de 50 ans et que la ligature de l'artère mésentérique inférieure, associée à une dévascularisation due à la dissection du rectum, peut être un des facteurs responsable du lâchage des anastomoses colorectales.

     

Anatomic basis of a fascio-cutaneous flap supplied by the perforating branch of the peroneal artery

Summary The length, caliber and course of the perforating branch of the peroneal artery are described following examination of both feet of 20 cadavers. This terminal branch of the peroneal artery has a constant, predictable course and may normally be sacrificed without any vascular compromise in the foot. It has great surgical potential at it is strategically situated so that it can act as a vascular pedicle for a large cutaneous flap situated on the lower lateral leg, with an axis of rotation centered at the midtarsal joint. This has been used by the senior author (AC Masquelet) as a pedicle flap and as an island flap for reconstruction of the foot and ankle with satisfying results.

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Bases anatomiques d'un lambeau cutanéo-aponévrotique vascularisé par la branche perforante de l'artère péronière

Résumé La longueur, le calibre et la direction de la branche perforante de l'artère péronière ont été décrites après examen des 2 pieds de 20 cadavres. Cette branche terminale de l'artère péronière a un trajet constant et prévisible. Elle peut être sacrifiée sans risque vasculaire pour le pied. Elle a un grand intérêt chirurgical du fait de sa situation, car elle représente le pédicule vasculaire d'un large lambeau cutané situé sur la face latérale de la partie basse de la jambe avec un axe de rotation centré au milieu de l'articulation du tarse. Ce lambeau a été initialement utilisé par AC Masquelet pour la reconstruction du pied et de la cheville comme lambeau pédiculé et un lambeau en îlot avec des résultats satisfaisants.

     

Anatomic and magnetic resonance imaging bases for the naso-maxillo-cheek flap technique

Summary A transfacial approach to the deep cranio-maxillo-facial areas by the naso-maxillo-cheek flap technique (NMCF) is indicated for the treatment of some bulky tumors of the naso-pharynx. The procedure requires precise preoperative imaging. This study presents the morphologic bases of this surgical access and the reasonable limits of the excision preoperatively determined by magnetic resonance imaging (MRI). 18 facial and skull specimens were submitted to surgical facial dismantling by the NMCF technique according to Curioni's method. The clinical application in a 66-year-old patient suffering from a neuroblastoma of the olfactory nerve extended into the naso-pharynx is presented. Pre- and post-operative MRI correlations were made in transverse, sagittal and frontal acquisitions. Several structures were preserved in the procedure: facial reliefs, inferior orbital rim and orbital floor, posterior wall of the maxillary sinus covering the pterygopalatine fossa, lateral and medial pterygoid plates and pterygopalatine ganglion with its branches, lateral facial neurovascular pedicle, teeth and soft palate. Other structures were sacrificed: arteries and nerves located at the sites of skin and mucosal incision, and at the sites of osteotomies, ie the infraorbital nerve, the distal part of the greater palatine nerve, the nerves supplying the naso-pharynx, the nasal septum and the nasal conchae, nasolacrimal groove and lacrimal canal. The NMCF technique gives wide access to the deep nasal and nasopharyngeal areas. It is essential to preserve the lateral facial neurovascular pedicle to prevent necrosis of the midface structures. Preservation of the bony architecture surrounding the osteotomy sites is of great importance to allow precise final bone reassembly. Preoperative MRI appears of paramount importance to determine the borders of the lesion and the possibility of block resection.

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Bases anatomiques et d'imagerie en résonance magnétique de la technique du lambeau naso maxillo-jugal

Résumé L'accès transfacial aux régions crânio-maxillo-faciales par la technique du lambeau naso maxillojugal (NMCF) est indiqué pour le traitement de quelques tumeurs volumineuses de la partie nasale du pharynx. Le procédé nécessite un bilan d'imagerie pré-opératoire précis. Cette étude présente les bases morphologiques de cet accès chirurgical et les limites raisonnables à l'exérèse déterminée par l'imagerie en résonance magnétique (IRM) préopératoire. 18 spécimens du crâne et de la face étaient soumis à un « dismantling » facial par la technique NMCF selon la méthode de Curioni. L'application clinique chez un patient de 66 ans, souffrant d'un neuroblastome du nerf olfactif étendu à la partie nasale du pharynx, est présentée. Les corrélations en IRM pré et post-opératoires sont réalisées dans les plans transverse, sagittal et frontal. Plusieurs structures sont respectées dans toutes les procédures effectuées (n=19): les reliefs de la face, le rebord inférieur et le plancher de l'orbite, le mur postérieur du sinus maxillaire couvrant la fosse ptérygopalatine, les lames latérale et médiale des processus ptérygoides et le ganglion ptérygopalatin avec ses branches, le pédicule vasculo nerveux latéral de la face, les dents et le voile du palais. D'autres structures étaient sacrifiées, les artères et les nerfs localisés sur les sites d'incision cutanée et muqueuse et sur les sites d'ostéotomie i.e. le nerf infra-orbitaire, la partie distale du grand nerf palatin, les nerfs répondant à la partie nasale du pharynx, le septum nasal et les cornets nasaux, la gouttière lacrymonasale et le canal lacrymal. La technique NMCF donne large accès aux parties profondes et rhino-pharyngiennes de la face. Il apparaît d'une importance majeure de maintenir le pédicule vasculo-nerveux latéral de la face pour éviter toute nécrose des structures moyennes. Le respect de l'architecture osseuse entourant le site d'ostéotomie est d'une grande importance pour permettre une reconstruction osseuse finale précise. L'IRM pré-opératoire apparaît d'une importance capitale pour déterminer les limites de la lésion et les possibilités d'une résection carcinologique en bloc.