FMEA分析法在产科护理不良事件管理中的应用

目的:探讨失效模式和效应分析法(FMEA)在产科护理不良事件管理中的应用效果。方法:将2017年1月1日～2018年6月30日收治的922例孕妇作为对照组,采用常规产科护理;将2018年7月1日～2019年12月31日收治的934例孕妇作为研究组,在对照组基础上采用FMEA产科常见护理不良事件的失效模式。评估并计算各失效模式优先风险数值(RPN),分析护理不良事件发生高危因素,制定相应改进措施。结果:研究组病理性妊娠专科护理、基础护理、护理文书书写、护理各项操作技能和药品及物品管理等各项护理质量评分均高于对照组(P0.01);研究组不良事件发生率(3.96%)低于对照组(17.25%)(P0.01);研究组总满意度(95.5%)高于对照组(79.72%)(P0.01)。结论:在产科护理不良事件的管理中采用FMEA模式,可预防并减少护理不良事件的发生,保障医疗安全,提升护理工作质量,提高护理满意度。     

失效模式与效应分析在临床护理工作中的应用现状

护理工作为医疗结构日常工作中重要组成部分,是保证患者治疗效果,提升其治疗期间身心舒适度的重要举措。将失效模式与效应分析模式应用于临床护理工作中已是大势所趋,因此本次重点介绍失效模式与效应分析在临床护理工作中的应用现状,在简要介绍失效模式与效应分析法的基础上,总结失效模式与效应分析模式在临床护理工作中、医护一体化工作中、护理不良事件管理工作中的应用情况,旨在为临床护理工作质量的进一步提高提供经验,提升护理工作质量,从而为患者提供更为优质的护理服务。     

PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果

[目的]探讨PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果。[方法]采用前后对照的方法产科2015年1月—2015年12月在科室内实施PDCA循环管理,从人、物、环、法4个方面对不良事件进行分析,按照计划、实施、检查、处理4个阶段来进行过程监控与质量管理,比较PDCA管理前后产科护理不良事件及病人满意度的变化。[结果]PDCA循环管理后,病人用错药物、病情观察不详、产程观察不细、护患纠纷等不安全事件发生率低于管理前,不安全事件呈报率低于管理前,差异有统计学意义(P0.05)。PDCA循环管理后病人在服务态度、健康教育、病区管理、护理技术等护理满意度方面均高于管理前,差异有统计学意义(P0.01)。[结论]PDCA循环管理实现了不良风险的事前预防,有效规避了产科护理不良事件的发生,提高了病人的护理满意度。     

失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用

[目的]探讨有效预防住院病人跌倒的方法.[方法]针对住院病人跌倒问题进行失效模式与潜在风险原因分析,计算事先风险指数（RPN）值,实施预防住院病人跌倒的改进措施.[结果]实施改进措施后住院病人跌倒风险指数值下降;形成住院病人跌倒的防治指南.[结论]失效模式和效应分析的应用有助于预防住院病人跌倒,从而降低了医疗风险事件的发生.     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

医疗失效模式与效应分析在介入室护理质量持续改进中的临床应用研究

2014年3月~2015年2月采用《科室持续护理质量改进记录本》的传统质量控制法对介入室护理质量进行监管(对照组),2015年3月~2016年2月运用医疗失效模式与效应分析方法对介入室护理质量进行持续改进管理(观察组)。结果实施干预后,观察组的总体不良事件发生率从1.128%下降到0.267%(P0.001)介入室护理质量综合评价11项指标中,观察组中有6项指标的不良事件发生率较对照组低,说明干预措施有效(P0.05)。运用医疗失效模式与效应分析对介入室护理质量综合评价指标进行质量控制管理能降低介入室护理不良事件发生率,提高介入室护理质量。     

医疗失效模式与效应分析在护理中的应用现状

对医疗失效模式与效应分析在护理中的应用现状进行了综述,从而提高护理安全管理能力,以减少不良事件的发生.     

失效模式与效应分析在手术室危重患者转运中的应用

目的:探讨失效模式与效应分析在手术室危重患者转运中的应用效果。方法:采用方便抽样法将2019年1—9月武汉大学中南医院的50例手术室危重患者作为对照组,将2019年10月—2020年6月50例手术室危重患者作为观察组。对照组给予常规转运管理,观察组给予失效模式与效应分析转运管理。比较两组患者的不良反应、转运时间以及接收...     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的运用基础护理质量指标,分析不良事件的发生原因,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件,按照基础护理质量指标进行分类,分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料。结果护理不良事件发生的前三位依次为用药错误、跌倒和非计划性拔管;其中警告事件1例,不良事件41例;职称为护士和工作时间≤5年的护士发生不良事件的比率最高。结论严格落实核心制度,加强高风险人群的教育和管理,提高服务质量,是避免不良事件发生、确保患者安全的重要保证。     

SHEL模式在神经内科护理不良事件原因分析中的应用

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的应用效果,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2014年1月~2016年12月本院神经内科发生并主动上报至护理部的66例护理不良事件进行回顾性分析。结果 66例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共63例,占95.5%;与护理工作场所及设施有关的6例,占9.1%;与临床环境有关的20例,占30.3%;与当事人及他人有关的36例,占54.5%。结论应用SHEL模式可全面分析不良事件的根本原因,临床可据此制订相应管理对策,如加强培训、提高护士业务素质和能力,加强沟通与健康宣教,完善硬件建设和工作流程,从而有效降低不良事件的发生率,确保护理安全。     

应用系统管理理论实施护理不良事件管理

我院应用系统管理理论实施护理不良事件的管理,建立自愿、非处罚性的护理不良事件报告系统,改变“批评、通报、处罚”等方式,着重分析系统层面、管理因素、环境因素的综合成因,采取“不惩罚”及“保密”原则,以教育培训为主,弥补系统和环境的缺陷,实现“错误”经验信息资源共享,从而降低了医院不良事件发生率,提高了护士对护理不良事件主动呈报率,营造了和谐、安全的医院氛围。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。     

护士参与护理不良事件讨论会的做法与效果

目的 探讨护士参与护理不良事件讨论会的做法与效果.方法 成立护理安全管理小组,组织相关人员进行集中讨论,运用"系统管理观"的管理理论,从质量要素与系统原因进行归因分析,查找护理安全隐患与漏洞,提出整改和防范措施;参会者每人负责一例护理不良事件总结,制作成多媒体分别在全院护理安全会上汇报;由护士长组织全体护理人员学习,实...     

非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用

[目的]探讨非处罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。[方法]建立非惩罚性护理不良事件报告制度,对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则。鼓励主动上报护理不良事件,护理部及时分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,并警示其他护理人员从中吸取教训,防范类似事件发生。[结果]实行非惩罚性护理不良事件报告制度后,护理不良事件上报率较实施前明显提高。[结论]非惩罚性护理不良事件报告制度的建立,在保障病人安全和提高护理质量管理中起着重要作用。     

数据挖掘在护理不良事件管理中的应用进展

从不良事件上报、监测和预警3个方面综述了基于数据挖掘的护理不良事件管理研究,旨在为护理不良事件管理和护理实践提供参考。     

运用失效模式与效应分析降低术后留置病理标本管理失误风险

目的探讨失效模式与效应分析（FMEA）在降低手术患者术后留置病理标本管理失误发生率和有效控制标本送检质量中的应用。方法成立手术室FMEA团队,确立“降低术后留置病理标本管理失误发生率”为主题,依据流程分析、计算风险评估指数（RAC）和风险优先数（RPN）、评估结果、计划改善等程序,通过回溯过去6个月内所有术后病理标本管理失误的原因,制订相应的对策并组织实施,再进行效果检查。结果实施FMEA活动后的6个月,手术患者术后留置病理标本管理失误率从13．11％下降为0．00％。结论FMEA活动在降低手术患者术后留置病理标本管理失误的风险中效果显著,值得应用推广。     

前馈控制在护理不良事件管理中的应用

目的 ：探讨前馈控制在护理不良事件管理中的应用效果。方法 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,同时将护理隐患和不良事件进行分类。分析前馈控制应用前后,不良事件上报情况及其对患者产生的影响。结果 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理后,2012年全院上报护理隐患（A类事件）625例,2011年与2010年无A类事件上报记录;2012年上报护理不良事件（B类和C类事件）总例数为44例,较前增加（2011年36例、2010年39例）;2012年对患者产生影响的护理不良事件（C类事件）占比为25.00%,较前降低（2011年为52.78%、2010年为61.54%）。结论 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,可鼓励护士对不良事件进行上报,降低不良事件对患者产生的影响。     

失效模式与效应分析在降低神经外科置管患者非计划拔管率中的应用

目的:探讨失效模式与效应分析（FMEA）在减少神经外科置管患者非计划拔管中的应用效果。方法:应用FMEA理论分析神经外科置管患者的非计划性拔管原因,计算优先风险数值（RPN）,入选RPN较高的失效模式,对其成因进行分析,制订改进措施,优化护理方案。选择解放军总医院第六医学中心神经外科2018年1月—2019年12月收治...     

影响护理不良事件发生因素的质性研究

目的探讨护理不良事件发生的相关因素。方法采用深度访谈法,收集15例个案资料,进行现场录音和速记,并运用Colaizzi分析程序进行分析。结果提炼出6个主题,分别为护理人员因素、管理因素、物品因素、环境因素、患者因素、多种因素相互作用。结论对护理不良事件应进行多因素分析,并采取多种措施,以降低护理不良事件的发生率。     

未遂事件上报激励机制在护理安全管理中的应用

目的:探讨上报未遂事件在护理安全管理中的作用。方法:总结2004-2005年上报护理部的资料,确定未遂事件级别,规范未遂事件分类,统一未遂事件上报程序、加分标准;采用卡方检验对2006-2010年上报护理部未遂事件资料进行统计、推断。结果:未遂事件数量大,医疗未遂事件平均占73.7%,护理未遂事件平均占19.5%;对比4年护理未遂事件,总体分布差异有统计学意义。结论:上报、分析未遂事件很有价值,未遂事件上报激励机制是营造护理安全文化的重要保证。