护理记录缺陷及其改进对策

护理记录是指在病人人院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着全民法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强．护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力：2003年4月，浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要，对《浙江省病历书写规范》进行了修     

护理记录缺陷的分析与对策

随着新的《医疗事故处罚条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，条例中明确规定护理记录也成为法律性文件的客观资料。面对新的形式和新的规则，必须重新认识护理工作中存在的许多问题，提高护士的自我保护意识和证据意识，从而进一步完善护理记录，确保护理记录的书写质量的提高。     

基层医院护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据．随着科学的发展，社会的进步，人们知识水平不断提高，法律意识不断增强，对医疗服务的要求不断提高，医疗纠纷明显比过去增加，而由于部分护理人员法律意识淡漠，自我保护意识不强，未充分认识到护理记录内容存在的法律问题，因此在实际书写过程中存在许多缺陷，特别在基层医院尤为突出。现就本院病历质控检查和随即抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结。     

护理工作中潜在的法律问题与自我保护

随着社会经济的发展，病人的法律意识和维权意识不断增强，对医疗技术服务质量的要求越来越高，医疗纠纷呈逐年上升趋势。这就要求护理人员必须熟悉护理工作中潜在的法律问题，学法、懂法、守法、用法，维护法律的尊严，规范护理行为，保护病人和护理人员的合法权益。     

从举证责任倒置谈护理记录管理的措施

目的探讨护理记录中潜在的法律问题及防范措施。方法本文对2000份护理记录中潜在的法律问题进行分析、归纳并探讨相应措施。结果护理记录中存在着潜在的法律问题。结论对护理记录中潜在的法律问题采取相应措施，有效防范医疗纠纷发生。     

手术室护理纠纷的防范

随着我国法律制度的不断健全，人们自我保护意识、法律意识和知识水平不断提高，广大病人运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。因此，医疗纠纷及差错事故已归入法律，而护理人员由于长期接受以往组织管理和处于被动从属地位，护理人员法律意识薄弱，法律知识缺乏。作为手术室医护人员应给自己敲响警钟，一切应按法律办事，严格履行岗位职责，减少护理投诉的发生。     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

危重患者护理记录缺陷分析及对策

通过对4200份危重患者护理记录进行分析,探讨存在的护理记录缺陷及原因,包括及时性、准确性、客观性、真实性和完整性缺陷,并提出相应的对策.认为只有加强护士法律教育和业务学习,才能提高其自我保护意识和综合素质,才能提高护理记录书写质量,确保护理安全和防范医疗纠纷.     

护理工作中潜在的法律问题及对策

随着社会的进步,人们医学知识和法律观念逐渐普及,患的自我保护意识、法律意识和经济意识不断加强,求医的期望值不断提高,患的合法权益一旦受到损害,就要追究法律责任和经济赔偿.     

基层医院护理工作的记录缺陷与法律责任

基层医疗单位常见由于病历书写不规范,护理记录缺陷而直接引发的医疗矛盾。为吸取深刻的教训,避免由于护理记录不完善引起医疗纠纷,现就我科2003年来的护理记录缺陷检查结果分析如下。1资料与方法通过护士、总务护士、护士长“三关”检查2003年以来的护理记录,分类统计记录缺陷     

ICU护理中的法律问题及应对措施

随着患者法律及维权意识的加强，使得一些纠纷只能通过法律诉讼的手段解决。护士掌握沟通的艺术，可以化解矛盾，减少纠纷的发生。同时，护士对于工作中的法律问题需要保持一定的敏感度，注意维护患者合法权益。但当医疗纠纷进入诉讼程序，护士需要具备一定的法律知识，采取合理的措施。要求护士要准确、及时、动态的进行护理记录，避免错误以及医护病例矛盾，保证护理病例具备更高的法律效力，以便在诉讼中，提出有力的证据来保护自己甚至科室、医院的合法权益。     

护理记录缺陷存在的纠纷隐患及对策

<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印其门诊病历、体温单、医嘱单、护理记录单、化验单等一系列客观资料[1].及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和有利证据.     

182例护理记录缺陷分析及对策

增强《医疗事故处理条例》的实施，维护患利益，保护医护合法权益，确保护理安全放在重要的位置上，护理记录作为有效的法律依据予以保存，将成为医疗纠纷中有效的依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对182份有缺陷病历进行分析，并提出对策如下。     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

手术护理记录缺陷与干预对策

新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷处理中，作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。新的病历书写规范，手术护理记录的内容不断增加，详细、准确、规范地记录，提出更高的要求.     

护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，同时在实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医院承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本研究通过对2003年以来部分归档病历的质控检查，分析护理记录中的缺陷，探讨有效干预的对策与方法，以进一步规范护理书写，应对举证倒置，现报道如下。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。     

临床护理观察记录缺陷及防范措施

临床护理观察记录可以直接反映护理人员业务技术水平、知识结构、逻辑思维、综合分析和判断能力。提高护理质量和技术水平、防范和杜绝医疗事故和护患纠纷的发生,必须从提高临床护理观察水平入手。临床中我们发现观察记录存在的主要问题,制定了具体的防范措施,杜绝了护理差错和护患纠纷的发生。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整；医护记录、前后记录相矛盾；不能体现个体化护理情况，护理重点不突出；字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。