对整体护理病历管理方法的调查及分析

作对３８例医院的护理病历管理方法进行了调查,结果显示各医院对整体护理病历的管理方法不够统一,未形成统一的管理制度。作分析了护理病历由科室保管、护理部保管及随病历保管存在的弊端,提出在目前形式下,护理病历由病案室随医疗病历统一编号。单独保管比较合适。理由：（１）《医疗护理技术操作常规》（第四版）出院后病卷排列次序中无护理病历一项;（２）集中存档可使护士重视病历书写;（３）避免不规范的护理病历引发     

从死亡病历看责任制护理质量

为进一步评价责任制护理病区危重病人计划护理情况，对１９９３年～１９９５年内、外科７８份死亡病历进行了检查。从中发现７８份死亡病历中仅２９份制订了护理计划（占３７．２％），且护理问题与护理诊断概念不清，护理措施及实施效果缺少评价，２０％的病历缺死亡小结。针对以上问题提出了提高护士素质、增加护士编制、强化管理等措施。     

责任制护理在北京10所医院的实施现状调查

作者采用问卷调查方法，对北京市１０所市级（包括市级以上）医院的４４８名护士对实施责任制护理的情况进行了调查分析。结果表明：①责任制护理实施现状不够理想，在实行中存在护士数量不足和护士业务水平较低等实际困难。②多数护士赞成责任制护理，但在工作中感到困难较大。③护士对责任制护理知识比较缺乏。同时对造成目前状况的原因及克服困难的对策进行了探讨。     

从死亡病历看责任制护理质量

为进一步评价责任制护理病区危重病人计划护理情况，对１９９３年￣１９９５年内，外科７８份死亡病历进行了检查，从中发现７８份病历中仅２９例制订了护理计划，且护理问题与护理诊断概念不清，护理措施及实施效果缺少评价，２０％的病历缺死亡小结，针对以上问题提出了提高护士素质，增加护士编制，强化管理等措施。     

医护合作型责任制护理模式在妇科病区的实践

目的探讨医护合作型责任制护理模式对医疗护理质量和病区相关满意度的影响。方法选取该院妇科2014年1月~6月收治的患者为对照组（实施医护合作型责任制护理模式前）,2014年7月~12月收治的患者为实验组。对照组采用传统的查房模式,实验组采用医护合作型责任制护理模式,比较医护合作型责任制护理模式实施前后医疗护理质量和病区相关满意度的情况。结果实施医护合作型责任制护理模式后, 患者的住院天数、甲级病历病案率、患者满意度均优于实施前（P < 0.01）。结论医护合作型责任制护理模式改善了医护患沟通,提高了工作效率,改进医疗护理质量,有利于深化优质护理服务,强化专科护理内涵。      

提高精神科护理业务查房质量的体会

介绍了该院护理部针对疑难病例、责任制护理病例进行全院性护理查房的做法。查房分三个步骤完成：即查房前的准备；查房中病例报告者介绍病情，提出问题进行讨论；查房后进行效果评价。通过查房，完善了责任制护理病历的书写标准，统一了１２项精神种护理诊断。同时发挥了全院护士长的作用。     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用

目的探讨环节质量管理在电子护理病历质量管理中的应用效果。方法于2008年6-8月和2009年6-8月分别在神经内科重症监护室,按随机数字法分别抽取患者出院电子护理病历各110份（各1210项）,分别为常规质量管理与环节质量管理期间的资料。常规质量管理法为由护士长每天抽出一定时间对危重及出院患者病历进行查阅,实施病历质量管理;质量环节管理为由护士长和1-2名责任主管护师每天对每份病历进行检查。比较两种管理方法电子病历规范书写存在缺陷的发生情况。结果环节质量管理后电子护理病历缺陷率为3.80%（46项）,常规质量管理为21.74%（263项）,两种管理方法电子护理病历缺陷率比较,P〈0.001,差异具有统计学意义。结论实施电子病历环节质量管理可减少护理病历记录缺陷和提高护理病历书写质量。     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

高职护生临床入院护理病历的设计与应用

护士(生)主要依据人院护理病历(简称护理病历)的框架收集资料，同时书写护理病历是培养护生护理思维和评估技能的重要手段，因此其科学性、完整性、系统性和实用性至关重要。目前我国尚无普遍认可的、统一的护理病历模式，在成人护理教学中我院应用的是《健康评估》和《护理学基础》教材提供的病历格式。使用中发现其不够完善，不利于护理评估技能的培养。故对成人护理病历进行了重新设计，并应用于教学，取得了良好的效果。     

影响护理病历质量的原因分析及对策

影响护理病历质量的原因分析及对策江苏省泗洪医院（２１１９００）骆家琴护理病历是反映护理工作质量必要的记录文件，是护理工作、教学和科学研究的重要资料，也是开展责任制护理必不可少的重要内容。我院骨科自１９８７年实行责任制护理以来，到去年底，完成出院病历６...     

实施APN派班模式对护理病历质量的影响

目的探讨实施APN护理派班模式对提高护理病历质量的影响。方法实行护理人员层级管理，将24h工作时间以TAA、P、N三班来重组工作量，每班设护理组长1名，负责治疗、护理及护理病历质量的控制，比较APN派班模式实施前后护理病历书写缺陷情况。结果实施APN护理派班模式后，护理病历缺陷减少，终末护理病历质量明显提高（P〈0．05）。结论APN护理派班模式的实施，保证了护理工作的连续性，变护理病历为过程质量控制，对提高护理病历质量起到了重要的作用。     

浅谈中医护理病历逐日志记录

记录中医护理病历逐日志应从反映患者的整体性、护理措施的落实情况和效果及辩证施护三个方面进行，突出中医护理之特色，体现责任制护理的计划护理。     

护理病历管理的初步探讨

随着责任制护理的开展,护理病历相继问世,这是医院管理工作较新的业务,属护理技术档案,是护理管理的一项基础工作,又是病案的重要组成部分。鉴于护理病历在教学、科研、质量控制和医疗工作等多方面的使用价值,管理好护理病历与管理好住院病案同样重要。至于如何管理护理病历,目前无统一模式,对此,我们进行了初步探讨。     

采集护理病历实现计算机化

作者报道一项关于采集护理病历计算机化的技术系统设计、程序流程图、编程要点及应用，并对其实用性和理论上的意义进行讨论。用计算机处理病历促进病历的标准化和规格化，保证了病历质量和快速采集，有助于做出护理诊断和制订责任制护理计划，提高护理质量。     

电子护理病历在临床护理工作中的应用

总结了电子护理病历在临床护理工作中的应用，根据临床护理工作的实际情况，研究开发了以体温单、入院评估单、护理记录（一般护理病情记录、危重护理病情记录）、特护单、护嘱单等模块为主的护理电子病历，认为电子护理病历的应用可规范护士的行为，减轻护士的作业强度，降低医疗成本，提高护士护理文书水平。     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

对计划护理书写中存在问题的分析

对计划护理书写中存在问题的分析安徽省蚌埠市传染病医院（２３３０００）陆玉梅，赵惠兰在开展责任制护理的过程中，正确地书写护理病历是责任制护理的中心环节，故将我院１９９２年１—６月份归档病历５１９份检查结果，其中计划护理书写中存在的问题，提出归纳总结分析...     

精神科出院护理病历质量控制措施探讨

目的探索提高精神科出院护理病历书写质量的有效控制措施。方法自制调查表,由经过统一培训的护理考核组人员对新的护理病历缺陷控制措施实施前后的出院护理病历进行调查,所有资料经Х^2检验进行统计学分析。结果新的护理病历缺陷控制措施实施前后护理病历缺陷包括基本情况漏项,涂改、错字,护理文件自相矛盾,医护记录不符,护理记录与医嘱不吻合,执行医嘱不及时,有护理问题无措施等。经Х^2检验差异均有统计学意义（P〈0．05）,护理记录与病情不吻合差异无统计学意义（P〉0．05）。结论不断完善护理病历质量控制措施能减少护理病历缺陷,提高护理病历的质量。     

细节管理在护理安全中的应用

目的加强细节管理，提高护理安全。方法总结护理安全中要加强的细节问题，包括：（1）科学的人力资源配置和合理的人员培训；（2）严格执行交接班、查对制度；（3）规范的病历书写及新毕业、聘用、进修和实习护士的重点监督管理。结果通过加强细节管理，杜绝了护理并发症、差错事故、护理纠纷的发生。结论细节管理是确保护理安全的有力保障。