住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

某院住院病历质量问题探究

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷24例次,诊疗质量缺陷30例次,病历书写质量缺陷31例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高。要通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

吉林省50家二,三级甲等医院1280例病例缺陷情况的分析

吉林省对各级各类医院实行了病例缺陷管理。主要是控制病人在住院期间的诊断、治疗、手术、抢救、院内感染、护理、营养、病历书写上的缺陷。这个病例缺陷判定标准共分8个方面102条,我们近一年来先后对1280例现有的住院病人和出院病人进行了质量评价。结果验证用这种方法进行病例质量管理,是检验医疗护理质量很好的控制手段,既评价了病例质量,又减少了医疗差错,保证了医疗安全,提高了医疗质量。     

实施病例缺陷管理提高医院质量：对吉林省50家二,三级甲等医院1280…

吉林省对各级各类医院实行了病例缺陷管理。主要是控制病人在住院期间的诊断，治疗，手术，抢救，医院感染，护理，营养，病历书写等方面的缺陷，这个病例缺陷判定标准共分８个方面１０２条，我们近一条来先后对１２８０例现有的住院病人和出院病人进行了质量评价，结果验证用这种方法进行病例质量管理，是检衡医疗护理质量很好的控制手段，既评价了病例质量，又减少了医疗差错，保证了医疗安全，提高了医疗质量。     

死亡病历书写缺陷298例分析及应对措施

病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文通过对回民医院2006年1月～2007年6月全部出院病历中的死亡病历共298例进行终末质量专项检查结果分析，从中找出病历书写中的常见书写缺陷以及死亡病历中存在的特有问题，并提出相应整改措施。     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

1 436份出院病历缺陷催补单的分析

近 10年来 ,我院设专人对出院病历质量进行检查 ,用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正 ,取得了较好的效果。现对 1992年以来的 14 36份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法14 36份出院病历缺陷催补单来源于 1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根 ,出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析1 14 36份出院病历缺陷催补单按编目分布见表 1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86 1% ,是病历质量中存在问题较多的编目 ,其中 :病历首页中的主要问题是…     

对医院护理管理队伍建设的几点思考

文章分析了当前医院护理管理队伍存在的主要问题：知识结构不合理；专业思想不纯正；接受继续教育不足：工作效能低下。提出了建设高素质护理管理人才队伍的思路：严格标准，搞好选才；加强思想教育和引导；加大培养力度；建立科学考评和激励机制；完善人才合理流动措施；合理编制，突出效率。     

医学科技成果信息资源网络开放利用的原则探析

医学科技成果信息资源网络开放利用，为资源的开放共享创造了良好条件，它使医学科技信息得到了高效传播和最大利用。网络开放利用医学科技成果信息资源，利用的主体和核心是其信息内容。信息内容是网络用户从中提取知识和所需资料的主要来源，同时也是信息破坏者发动攻击的主要目标之一，因而，信息内容的安全是信息安全的基本问题，主要包括信息内容的规范性、完整性与真实性、知识产权保护与利用的合理性等。要做好这些工作，应该遵循相应的原则和要求。     

政府公共财政支出分配公平性研究进展

政府公共财政支出是社会再分配的一种形式，其目的是促进社会公平。因此，政府的公共财政支出应该具有较强的目标针对性，应该向社会贫困人群倾斜，使其从中受益。本文通过查阅国内外政府公共财政支出分配公平性的相关文献资料。阐述了相关研究的进展情况，井着重探讨了政府公共财政支出分配公平性的内涵、研究范围、测算方法和研究意义。以及实际研究中存在的问题，最后提出我国政府公共财政支出分配公平性的研究方向和需要进一步完善的地方。     

长春新碱过量引起严重毒副反应1例的护理体会

报道1例霍奇金淋巴瘤患者因误用长春新碱（VCR）10mg一次性静脉推注后治疗护理情况。其出现间断性神志恍惚、眼睑闭合不全、言语不清、口腔黏膜糜烂、全身疼痛、麻痹性肠梗阻、尿潴留、手足麻木等症状,经积极解救,禁食,持续胃肠减压、胃管内注入麻油、开塞露、生理盐水灌肠,合理应用肠外营养,注重疼痛、心理护理,做好口腔、肛周护理,预防感染加重,患者病情得到控制好转出院。