浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录。是完整病历的重要组成部分，是医疗科研不可缺少的资料。是检验护士责任心的重要依据，也是法律上生效的文件证据。由于护理工作的连续性、继承性较强，而患者病情的发展是动态、连续、整体的变化，书写护理记录是一项业务性很强的严肃细致的工作。目前，在书写护理记录中，对格式化的要求，患者生命体征，治疗效果等都能较为准确的记录下来。但对患者的心理状态、情绪变化、以及病情诊断与症状联系反映较少。记录的质量不高，也直接影响了护理质量。故书写护理记录应注意以下几点。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对护理对象所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一，同时也是《医疗事故处理条例》（简称《条例》）中所规定的法庭证据。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料，     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

护理记录书写存在的缺陷及管理对策

随着医疗管理工作进一步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,它是观察病情和为病人解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据。护理记录是护士对病人病情观察和实施护理的原始文字记录,它是病史中不可缺少的一部分。包括体温单的填写,执     

提高一般护理记录内涵质量的管理方法

一般护理记录是病历的重要组成部分，不仅能衡量护理质量，为医疗护理行为提供重要法律依据，也是科学研究的重要资料。在临床工作中，护士根据医嘱和病情对患者住院期间进行的护理活动实施真实、客观的记录，其内容主要包括：评估收集的主、客观信息；为解决病人问题实施的护理措施；针对病人需要进行的健康宣教；观察病人接受治疗、护理的反应和效果。应保证记录的客观、真实、准确、及时、完整性。     

从"举证责任倒置"分析介入科护理记录单书写现状及对策

自2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，承担举证责任，即“举证责任倒置”。住院患者护理文件记录作为住院病历的一部分，内容包括：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单等，而体温单、长期、临时医嘱单均能按照医疗护理常规要求规范完成，护理记录单记录了患者从入院到出院护理的全过程，因患者病情的不同，     

当前病案管理工作中存在的问题与对策

病案是病人在医院就诊信息的总汇 ,它是病人病情发生、发展变化、诊断和治疗的最真实记录。传统的病案概念主要强调病案作为是医疗、教学、科研的重要资料 ,对病案作为医疗保险、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件认识不足。 2 0 0 1年最高人民法院发布的《关于民事诉讼证据的若干规定》以及 2 0 0 2年 9月实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》 ,不但明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置 ,还特别指出病人拥有知情同意权 ,可以复印客观病历等资料。病案已经不仅是医疗单位内部的资料 ,而是社会各方共同规定、…     

NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以来，医疗纠纷日益增加^[1]，其中护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。而神经外科重症监护室（NICU）护理记录单（下称特护记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是处理医疗事故和纠纷的重要法律依据^[2]。本文就特护记录中相关法律问题与对策阐述如下。     

临床护理工作中差错事故防范浅析

临床护理工作中差错事故防范浅析武警云南总队保山医院杨仙兰，李常芬，覃霞（保山６７８０００）医院临床工作中，护士２４ｈ工作在病人身旁，观察病情变化，照顾病人在医疗、生活、心理等方面的需要，保证病人在住院期间得到妥善的治疗和护理。其工作的重要性直接体现在...     

浅析危重病人救治中的护理风险及防范措施

护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全的事件。护士作为临床工作的第一线，与病人接触最为密切，特别是在护理危重病人时，由于病情重、变化快，管理相对复杂，护士的服务态度与业务素质、伤员的经济状况等因素都会引发医疗纠纷。随着国家医疗法规建设的不断加强，全民法律意识的提高。《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，保证危重病人的护理安全，防范医疗护理纠纷已成为护理工作中的重点和难点。     

电子病历的应用展望

2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来,病因的作用越来越重要,《条例》要求病历的书写、保存更为规范,因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。正畸科以其特有的病例要求,对电子病例的需求和依赖也在日益增多。目前,电子病历的概念在国内逐步开始普及。但电子病历系统究竟应该包括哪些功能,如何体现,在正畸中又有哪些优越性,我们在此基础上还有哪些工作需要完成,尚不很明确。现就已明确的几点介绍如下:1电子病历的基本概念电子病历(elecgtronic medical record,EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(c…     

书写精神病护理病历的几点体会

精神病护理病历指护士在日常临床工作中,对患者入院时的精神状态、情绪、心境、新环境的适应性及病情表现过程、发展变化、诊断鉴别,使用抗精神病药物及反应,药物的最终疗效及其一系列观察印象,作实事求是、客观的记录。明确护理病历的书写是责任制护理的一个新课题。     

产科护理记录单的应用效果观察

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。我院产科患者周转快,护理工作量大,风险高,年轻护士较多,书写护理记录时出现过于繁琐、简化、记录不全面、缺乏连续性、重点不突出等问题。为提高产科护理质量、护理记录书写的准确性,方便临床护士工作、     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

培养护士临床病情观察能力的实践与思考

临床病情观察是对病人病情进行全面了解作出综合判断的过程，最能体现护理工作的科学性和重要性。护士病情观察能力，是认知疾病的全过程。是护理程序中的基础。通过观察能及时发现问题，为治疗护理提供依据，甚至可以为患者赢得抢救生命的宝贵时间。临床病情观察直接体现了护士工作的责任心、业务水平和识别病情危重与转归的能力。     

338份乙级病历书写质量分析

病案是医务人员记录病人疾病诊疗过程的档案。 它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊 疗经过,是临床进行科学合理诊断治疗的基础资料,也是按一定要求集中保管的医学科技档案资料,更是一个医生基本功的具体体现之一。本文就我院近期338份乙级病历进行了分析,现将结果报告如下:     

病案在医疗管理中的地位和作用

病案是医院质量管理和信息管理的基础信息资料 ,是病人医疗保健的档案 ,是医护人员技术劳动的重要体现 ,是医学科研、教学以及评价医疗质量的重要资料 ,也是司法部门处理有关医疗案件的证据。随着《医疗事故处理条例》的实施 ,病人及其家属有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病例资料 ,这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管 ,病人及家属不得擅自查阅的病历资料要部分向病人公开 ,此举对医院病案质量管理提出了更高的要求 ,病案在医疗管理 ,特别是在医疗安全工作中的地位和作用也越来越重要。1　病情演变的重要档案…     

静脉输液执行单签名的探讨

随着2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，护理记录作为病历的一部分，在医疗事故和纠纷中起着重要的举证作用。以往的护理记录主要由交班本、体温单、医嘱单、重危特护病人记录单、医嘱本等内容组成。对一般病人静脉输液执行过程准确及时的记录欠缺。为逐步完善护理记录内容，我院护理部于2002年10月开始实施静脉输液执行单签名制度，     

护理记录潜在的不安全因素分析与防范

新颁布的《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印病历资料中体温单、医嘱单、护理记录单。这些记录记载了病人住院期间治疗及护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，当病人异议发生争议时，医院必须承担举证责任。因此护理记录书写质量越显得十分重要，为避免由于护理记录不完善，引发潜在的不安全医疗纠纷隐患，我们对1052份护理记录终末评审缺陷进行分析，结果显示采取防范措施后使近期护理记录质量有所提升，特别是易引发纠纷的不安全隐患记录问题得到有效控制。