病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析

目的诊断相关分组-预付费制度的实施,疾病分类编码工作对医院的经营管理有着十分重要的作用,通过对病案首页编码内容进行回顾性检查,找出影响编码正确性的问题,提高疾病和手术操作编码准确率,提高报表质量。方法抽检部分三甲医院和二级医院上报病案数据进行分析。结果检查的695份病案中,主要诊断的选择和手术编码存在的问题258例,占总检查数的37%。结论编码员不仅要加强相关业务知识的学习,同时要多与临床医师沟通,提高医师书写诊断正确率和编码正确率。     

DRG付费改革下某三甲医院住院病案首页质量改进状况分析

目的 通过比较DRG正式实施前、后一年住院病案首页质量控制改进状况,分析常见问题、改进措施和效果,为以DRG为抓手促进住院病案首页质量提升提供依据。方法 抽取某三甲综合医院2021年4月1日至2023年3月31日出院的住院病案首页27 130份,由2名病案科高年资专职临床质控医师和2名高年资编码员对每一份住院病案首页进行质量核查和分析。结果 DRG实施后住院病案首页填报正确率(93.01%)、主要诊断正确率(93.28%)、主要诊断医师填写正确率(91.81%)、主要诊断编码正确率(94.65%)、其他手术正确率(90.42%)、其他手术医师填写正确率(90.43%)、其他手术编码正确率(92.68%),较实施前均有所提高。住院病案首页错误率(43.6%)、QY病例发生率(1.44%)、医师问题占比(0.31%)及编码问题占比(0.19%)较前一年下降。结论 住院病案首页质量与DRG支付密切相关,DRG已经成为医院加强住院病案首页质量提升的重要手段,通过加强对医师和编码员的培训考核,质控体系建设和流程改进等可以显著提高住院病案首页质量。     

云南省某院病案首页诊断及手术操作编码质量分析

目的 分析病案首页诊断及手术操作编码质量,提高病案首页编码正确率.方法 抽取某院2020年11月1日-2020年11月30日按照出院时间顺序前200份出院病案,按自查相关要求进行病案首页质量自查.结果 200份病案中,报送主要诊断编码正确率94.00％,医师填写诊断及手术操作正确率79.00％,常见问题为:主要诊断选择...     

2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策

目的 对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施.方法 收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析.结果 存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%.结论 加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性.     

脑卒中错误编码对DRG分组的影响

目的 通过分析某综合医院脑卒中住院病案编码缺陷及对DRG分组的影响,探讨提高卒中疾病编码准确率和入组正确率的有效措施。方法 利用病案检索系统查找2018年1月1日-2021年12月31日主诊编码为I60-I64的病例5137份,逐条核对主要诊断编码与主要手术编码,对错误内容进行汇总分析,并在修改后运用分组器重新进行DRGs分组,分析修改前后分组差别。结果 累计编码错误病例1998份,错误率为38.89%。导致主要诊断与主要手术编码错误的主要原因为医师填写错误,共1287份;其次为编码员录入错误,共711份。主要诊断编码选择错误造成ADRG组有区别的病例共123份。主要手术编码选择错误造成ADRG组有区别的共18例。结论 部分脑卒中编码错误会造成DRG分组错误,编码正确是DRG分组正确的基础。医院应当依据不同科室不同病种对医师和编码员进行培训和考核,以提高编码准确性。1     

病案首页主要诊断选择的个案分析

列举编码工作中的实际案例,以讨论的形式分析临床医师在病案首页中填写主要诊断对疾病分类工作的影响,同时作为编码人员通过提高专业水平和不断学习临床知识,审核和监督病案首页中临床医师主要诊断的填写,最大限度减少疾病诊断填写错误,保证病案信息资料的准确性。总结出科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。     

基于CHS-DRG某三甲医院QY病案相关因素分析

目的 分析某三甲医院QY住院病案首页中主要诊断与主要手术操作存在的问题,为提高DRGs分组准确性提供参考依据;方法 调取某三甲医院医保DRG付费管理系统中2021年10月1日至2021年12月31日出院的住院病案首页中DRG预分组为QY病案的456份,组织高年资临床质控师和高年资编码员,对QY住院病案首页围绕主要诊断、主要手术操作及其相关病案资料进行逐一分析,统计科室分布、导致QY病案的因素;结果 QY病案占总病案2.13%,主要分布在口腔科等12个科室,其中外科QY病案342份,占QY病案75%。导致QY病案的因素分别是主要诊断选择错误(占17.32%)、主要手术选择错误(占32.02%)、主要诊断与主要手术同时选择错误(占5.92%)、主要诊断编码错误(占10.75%)、主要手术编码错误(占23.90%)、主要诊断与主要手术同时编码错误(占10.09%);结论 通过对QY病案分析,产生QY病案的主要原因是临床医师未能正确掌握主要诊断和主要手术操作选择的原则以及编码人员由于编码技能、临床医学知识欠缺。应通过提高认识明确责任、培训考核常态和加强质量控制管理等措施来加强临床医师住院病案首...     

325例以症状或体征作为主要诊断编码的分析

目的探讨主要诊断编码的选择,提高疾病分类的质量。方法回顾性调查我院2008年1月至2010年6月325例以症状或体征为主要诊断编码的病案。结果诊断作出之前病人已出院、转院、死亡220例,占67.69%,病因明确医师以症状、体征作为主要诊断,而编码员仍依赖病案首页的诊断分类编码100例,占30.77%,编码员未详细查阅病案资料导致编码错误5例,占1.54%。结论编码员仅依赖医生主要诊断的填写进行编码是导致错误的主要原因,应加强临床医师ICD知识的培训、建立健全编码员管理制度,以保证编码的准确性。     

406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议。方法 抽取2022年3月1日-2022年5月31日406份骨科出院患者病案为研究对象,2名病案编码员和2名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及ICD-10编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到Excel表中,并对部分案例进行分析。结果406份骨科住院病案首页中,共发现84份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误44份,主要诊断编码错误40份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合。结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率。     

临床医师填写病案首页编码的可行性分析简

目的分析医师填写病案首页疾病诊断和编码的情况,探讨医师进行疾病编码方法的可行性。方法回顾性调查和分析我院2012年1月至2013年6月病案首页医师填写疾病名称和疾病编码的状况。结果22035份住院病案首页中疾病名称填写不规范、主要诊断选择和疾病编码错误比例为7．8％。结论目前情况下暂不适宜临床医师承担疾病编码工作;an强临床医师了解ICD-10知识,促进病案编码员掌握ICD-10编码原则,确保疾病编码的准确性。     

基于ADRG入组的妇科主要手术操作分类缺陷分析

目的 分析某院妇科ADRG入组误差ICD分类中的问题,提高住院病案首页数据质量。方法 根据四川省DRGs评价管理系统反馈的2020年1月1日-2022年12月31日某院妇科4683位出院患者的分组明细,共23个专科ADRG,各ADRG组随机抽取50例,合计1150份病案进行回顾性分析。检查住院病案首页主要诊断、主要手术操作分类及ADRG入组的准确性,修正错误的ICD编码,核对修正前后的ADRG入组差异,分析致ADRG入组误差的ICD分类缺陷问题,对缺陷问题基于Excel 2017进行数据整理、分类和筛选、比对,并分析分类缺陷的原因。结果 通过自查自纠发现107份病案ADRG入组有误,无主要诊断分类缺陷,DRGs分组方案缺陷21份,而主要手术操作分类缺陷86份,占总缺陷病案80.37%。主要手术操作分类缺陷包括：临床医师漏填主要手术14份,名称填写不规范31份,主要手术操作选择错误23份;编码员漏编码5份,编码员错误编码13份。结论 妇科ADRG入组误差主因是主要手术操作分类缺陷所致,包括临床医师住院病案首页填写错误和编码员专业技能问题。应持续开展住院病案首页专项质控,加强临床医师病案信...     

喉癌的手术操作分类及ICD编码易错点分析

目的通过某院近5年喉癌住院患者的手术数据,对常见手术极易出现的编码错误进行分析,从而提高喉癌手术的编码准确率。方法利用病案统计系统调取2015年1月1日-2019年12月31日所有喉癌并且有手术治疗的住院病案2052份,根据主要手术编码例数进行排序,把最常见的四类手术进行分组,每组随机抽取50份,共计200份住院病案。经过编码质控核查后,找出编码错误的病案,应用描述性统计学的方法分析错误原因。结果调出住院病案中喉病损切除术的百分比最多为55.5%。随机抽取的200份住院病案,核查出48份错误病案,其中编码员与医师易错的原因中,错误率最高的是医师的手术名称的漏填与填错问题分别占比为8%和6%,编码员的临床认知不清占比为5.5%;因为手术操作编码错误的原因中,喉病损切除术与部分喉切除术的错误率最高占到总错误例数的52.1%。结论提高住院病案首页的手术操作编码准确率,需要通过编码员和临床医师共同努力才能完成,编码员既要不断加强ICD专业知识的学习,也要对临床知识有所掌握。临床医师则需要对病案书写规范和住院病案首页的填写原则熟练掌握,还要全院重视后期的继续教育。     

心血管外科疾病诊断及手术操作编码的情况分析

目的 分析核查我院心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况.方法 随机抽查我院2010年1月至2013年12月心外科收治的122份出院病案,回顾性分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况.结果 疾病诊断方面：主要诊断选择错误6例,错误率为4.9％;疾病编码错误2例,错误率为1.6％;符合Z53编码18例,遗漏率为100％.手术操作方面：手术编码错误8例,错误率为6.5％;手术操作编码漏报12例,错误率为9.8％.结论 做到准确编码,一方面加强临床医师ICD编码知识的培训,医师对疾病诊断和手术操作名称正确、规范书写;一方面编码员必须学习相应专科的医学知识,要养成认真阅读病案的好习惯,积极与临床医师沟通,认真执行ICD编码原则,才能保证编码的准确率.     

妊娠流产结局相关编码分析

目的 回顾性分析某院主要诊断编码为O00-O08的编码质量,以提高病案首页整体质量.方法 应用病案统计系统检索出2020年1月1日-2020年12月31日所有主要诊断为O00-O08的出院病案567例,其中有手术操作的病案438例,对每份病案进行逐份编码核查.结果 567份病案中主要诊断编码错误88例,错误率为15.5...     

基于DRGs的歧义病案分析与改进

目的 分析歧义病案发生原因,制定有效改进措施,以减少歧义病案的发生,从而提高住院病案首页编码质量及DRG付费的支付标准。方法 通过菏泽市CHS-DRG医保支付平台中查询某三级医院2021年7月1日-2021年12月31日期间543份歧义病案,组织临床医师及病案专家查阅电子病历、手术记录、住院病案首页诊断和手术选择原则、DRG分组规则等,分析歧义病案原因。结果 543份歧义病案中,主要诊断和手术编码填写错误236份、转科治疗两种以上疾病造成歧义11份、DRG分组规则原因296份。其中236份诊断手术编码填写错误中主要诊断填写错误147份,主要手术操作填写错误77份,主要诊断与主要手术操作均错误12份。结论 歧义病案填写错误最常见的是主要诊断和主要手术操作性错误,应加强诊断和手术规范选择知识的培训。     

某地区病案首页诊断编码质量的故障树分析

目的通过建立病案首页诊断编码质量的故障树分析模型,从而为病案首页诊断编码质量不高的原因分析提供理论参考与指导。方法向某地区29家县级以上医疗机构病案科发放问卷调查表并深入访谈,结合中国期刊全文数据库相关文章,利用收集和整理的数据资料与理论知识应用故障树分析法(FTA)进行病案首页诊断编码质量的风险分析。结果通过提取问卷调查表数据,影响疾病编码的主要因素为临床诊断理解程度、ICD运用熟悉度、医师沟通效果、薪酬满意度等,对应不满意率分别为38.09%、33.33%、32.38%、27.62%;从事编码工作女性与男性工作者占比分别为63.81%、36.19%;从事编码工作者的专业来源广泛,其中护理学与统计学较多,分别占24.76%与29.52%;而通过期刊论文数据库搜索结果总结出医师有无进修或规范化培训经历、医院对病案首页重视程度、临床医师对病案首页填写责任心、病案首页信息填报质控以及对医师进行病案首页培训的力度等方面为影响病案首页诊断编码质量主要因素。将各因素利用故障树模型分析,能够将病案首页诊断编码质量不佳的原因归类于编码员自身问题、临床医师问题以及制度流程问题3个维度。结论针对故障树模型分析出的原因,应从提高编码员专业素质、规范临床医师诊断书写、优化医院规章制度3个方面降低病案首页诊断编码错误的风险,提高病案首页编码质量。     

疾病和死亡外因编码中的问题与对策

目的为提高编码正确率,通过分析病案首页"疾病和死亡的外因编码"填写及编码过程中存在的问题,制定并实行增强准确性及有效性的措施。方法回顾性整理骨科中心半年的病案首页中疾病和死亡的外因编码和入院记录中主诉外因的描述,对存在的问题进行对照分析。结果由于编码员的原因导致的编码错误率达到了44.0%,因为临床医生书写主诉不规范造成的编码错误率达到了24.1%。结论加强临床医生书写主诉的准确性、完整性和真实性,对编码人员进行系统的ICD相关知识的培训,不断提高编码水平,共同提高两者的工作责任心,利用院内办公软件和微信客户端进行实时有效的沟通,实施严谨的质控制度是提高疾病和死亡外因编码准确性的有效措施。     

主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

非计划再次手术患者住院病案首页质量缺陷分析

目的分析非计划再次手术患者住院病案首页疾病诊断和手术操作ICD编码错误情况,提高并发症诊断、再次手术编码准确性、探索改进措施。方法通过医院信息系统收集某三甲医院2019年全年在同一次住院期间的不同时间段进行两次或多次手术的患者病案,最后共计获得非计划再次手术的病案126份。对非计划再次手术住院病案首页诊断填报进行分析和统计。结果在126份非计划再次手术病案中,发现住院病案首页质量缺陷的病案共74份,错误率58.73%。在74份中错误编码最多为术后并发症诊断编码,共27份,错误率为36.48%,其中术后感染和术后胸腔积液/气胸编码错误率最高,分别占错误病案的40.73%和29.63%。其次是非计划再次手术编码错误,共19例,其中手术后出血止血术编码错误率最高,占错误病案的36.85%。结论非计划再次手术患者住院病案首页填写质量存在缺陷,需加强对临床医师住院病案首页填写的培训和编码人员专业知识的培训。