Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

---

     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Unklare intraoperative kardiorespiratorische Dekompensation

Zusammenfassung Im Rahmen einer Narkose wird der Patient innerhalb kurzer Zeit mit einer Reihe von potenziell allergenen Substanzen konfrontiert, die bei bestehender Sensibilisierung eine anaphylaktische Reaktion auslösen können. Außerdem werden verschiedene Medikamente verabreicht, die über nichtimmunologische Mechanismen, wie z. B. eine direkte Histaminfreisetzung aus Mastzellen klinisch wirksam sein können. Initiale Symptome des allergischen Schocks, wie Hypotension und Tachykardie, können dabei durch den Anästhesisten fehlgedeutet werden und sowohl Diagnosestellung als auch Behandlung verzögern. Im akuten Ereignis ist die Anaphylaxie nicht immer sicher differenzialdiagnostisch von anderen schwer wiegenden Erkrankungen, wie z. B. kardialen Ereignissen oder der Lungenembolie, abzugrenzen. Wir berichten über einen Fall präoperativer Anaphylaxie auf Ampicillin nach Narkoseeinleitung, die eine intensivmedizinische Nachbehandlung erforderte. Die Diagnose konnte trotz korrekter Asservierung von Mastzelltryptase letztendlich erst durch die kutane Testung gesichert werden. Grundsätzlich sollte man bei allen unklaren Symptomen einer akuten hämodynamischen Instabilität, bronchialen Obstruktion und/oder Flushsymptomatik während der Anästhesie an die Möglichkeit der Anaphylaxie denken und eine postoperative allergologische Diagnostik veranlassen, um fatale Verläufe bei Reexposition der Patienten zu verhindern.     

Anästhesie bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung

Zusammenfassung Der neurodegenerative Untergang dopaminerger Neurone in der Pars compacta der Substantia nigra führt zu der klassischen Trias von Ruhetremor, Muskelrigidität und Bradykinesie der Parkinson-Erkrankung. Die Parkinson-Erkrankung ist eine häufige Erkrankung bei älteren Patienten, die einer anästhesiologischen perioperativen Betreuung bedürfen. Perioperativ sind die Patienten insbesondere durch neurologische, respiratorische und kardiovaskuläre Probleme gefährdet. Die klinische Symptomatik und die Interferenz herkömmlicher Anästhetika mit der Dauermedikation des Patienten stellen besondere Herausforderungen an den Anästhesisten und beeinflussen unmittelbar die perioperative Morbidität und Mortalität.     

Prävention und Behandlung des akuten Rechtsherzversagens nach orthotoper Herztransplantation durch Einsatz einer intrakardialen Mikroaxialpumpe

Zusammenfassung Hintergrund Das akute Rechtsherzversagen ist trotz neuer medikamentöser Interventionsmöglichkeiten immer noch eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation nach Herztransplantation (HTx). Neue Strategien zur Myokardprotektion und Verhinderung des lebensbedrohlichen Rechtsherzversagens nach HTx, v. a. bei Empfängern mit pulmonaler Hypertonie, sind deshalb von großem klinischen Interesse. Wir verwendeten eine minimal-invasive mechanische Kreislaufunterstützung (MKU) in Kombination mit einer neuen Technik zur Myokardprotektion zur Prophylaxe und Therapie des Rechtsherzversagens nach HTx. Methoden Schweineherzen (n=16) wurden vor der Organentnahme mit kalter Bretschneider-Kardioplegielösung perfundiert, die mit Adenosin und dem Na⁺-H⁺-Austauschinhibitor HOE 642 (Cariproide) angereichert war. Nach einer Ischämiezeit von 24 h bei 4 °C in Bretschneider-Lösung wurden die Herzen orthotop transplantiert und es wurde mit der kontrollierten Reperfusion begonnen. Während der orthotopen HTx wurde nach jeder fertiggestellten Anastomose intermittierende BCP (angereichert mit Adenosin und HOE 642) verabreicht. Nach der Implantation erfolgte eine 20-minütige Reperfusion mit reinem Blut. Die Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) erfolgte nach Implantation einer rechtsventrikulären Mikroaxialpumpe Impella. Die MKU wurde für 5 h aufrechterhalten und danach schrittweise reduziert. Ergebnisse 14 Tiere konnten von der HLM entwöhnt werden. Es wurde kein initiales Graft-Versagen beobachtet. Infolge methodischer Probleme (Blutung, Lungen- und Nierenversagen) konnten lediglich 5 Tiere von der MKU entwöhnt werden. Das Assist-System erwies sich über die Unterstützungsdauer von 5 h als zuverlässig und gewährleistete stabile Kreislaufverhältnisse mit einem Fördervolumen zwischen 2,5–4 l/min. Eine linksventrikuläre Unterstützung war nicht erforderlich. Die Preload Recruitable Stroke Work (PRSW) sowie die maximale Druckanstiegs- und -abfallgeschwindigkeit (dp/dt_max und dp/dt_min) zeigten 6 h postoperativ keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zum präoperativen Wert. Das Herzzeitvolumen war signifikant erniedrigt offensichtlich infolge einer starken Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes. Die histologischen Untersuchungen zeigten nur dezente myokardiale Schädigungsmuster im überwiegend gesunden Myokardgewebe. Diskussion Der Einsatz der Mikroaxialpumpe nach orthotoper Herztransplantation könnte einen neuen Therapieansatz zur Prävention und Therapie des Rechtsherzversagens darstellen. Dadurch könnte die Letalität dieser Komplikation entscheidend gesenkt werden und es wäre eine Liberalisierung der Spender- und Empfängerkriterien sowie die Verwendung von marginalen Spenderherzen möglich. In Kombination mit der von uns verwendeten Technik zur Myokardprotektion könnten auch Herzen nach langer Ischämiezeit erfolgreich transplantiert werden.     

Pr?vention und Behandlung des akuten Rechtsherzversagens nach orthotoper Herztransplantation durch Einsatz einer intrakardialen Mikroaxialpumpe Untersuchungen in einem 24-Stunden-Konservierungsmodell am Hausschwein unter Verwendung einer neuen Technik zur Myokardprotektion

Hintergrund   

Das akute Rechtsherzversagen ist trotz neuer medikamentöser Interventionsmöglichkeiten immer noch eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation nach Herztransplantation (HTx). Neue Strategien zur Myokardprotektion und Verhinderung des lebensbedrohlichen Rechtsherzversagens nach HTx, v. a. bei Empfängern mit pulmonaler Hypertonie, sind deshalb von großem klinischen Interesse. Wir verwendeten eine minimal-invasive mechanische Kreislaufunterstützung (MKU) in Kombination mit einer neuen Technik zur Myokardprotektion zur Prophylaxe und Therapie des Rechtsherzversagens nach HTx.     

Das Verhalten der Acidität des Magensaftes während operativer Eingriffe (mit besonderer Berücksichtigung der Herzchirurgie)

Zusammenfassung Bei 222 Patienten wurde in über 1000 Einzeluntersuchungen das Verhalten der Magensaftacidität während chirurgischer Eingriffe untersucht. Insgesamt wurden fünf Gruppen nach Art der Operation erstellt. In Gruppe I sind Patienten, die mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine, in Gruppe II solche, die in Hypothermie operiert wurden, zusammengefaßt. Gruppe III betrifft Commissurotomien bei Mitralstenose und Gruppe IV andere Thoraxoperationen (Isthmusstenose, Ductus Botalli, Panzerherz, lungenverkleinernde Eingriffe, Zwerchfell- und Mediastinaloperationen). In Gruppe V schließlich sind Operationen an Extremitäten und Abdomen mit Ausschluß von Magenresektionen erfaßt.Es ergab sich, daß in allen Gruppen während der Operation und oft schon nach Narkoseeinleitung eine Zunahme der Acidität des Magensaftes eintreten kann. Die Größe der Aciditätssteigerung und der Anteil der Patienten ist in den einzelnen Gruppen verschieden und nimmt von Gruppe I–V ab. In Gruppe I und II, mitunter auch in Gruppe III, wird häufig eine superacide Leersekretion beobachtet, die die Möglichkeit einer peptischen Genese postoperativer Magen- und Duodenalgeschwüre als wahrscheinlich erscheinen läßt.Mit 13 Textabbildungen     

Atemwege und respiratorische Funktion bei Adipositas An?sthesiologische und intensivmedizinische Aspekte und Empfehlungen

Das perioperative pulmonale Komplikationsrisiko ist bei adipösen Patienten mit assoziierten Begleiterkrankungen erhöht. Die anästhesiologische Behandlung für operative Maßnahmen bei übergewichtigen Patienten stellt eine Herausforderung dar. Kenntnisse über pathophysiologische und pharmakologische Besonderheiten sind für den betreuenden Anästhesisten unabdingbar. Eine sorgfältige präoperative Risikoabschätzung, eine ausreichende intraoperative Betreuung und — wenn notwendig — intensivmedizinische Nachbehandlung bilden die Eckpfeiler für ein qualifiziertes anästhesiologisches Management bei adipösen Patienten. In dieser Übersicht wird im Speziellen auf atemwegs- und lungenprotektive Aspekte sowie Besonderheiten bei laparoskopischen Eingriffen in der geburtshilflichen und pädiatrischen Anästhesie eingegangen.     

Unterkühlung

Zusammenfassung Die vorliegende Kasuistik beschreibt den Fall einer Patientin, die unbekleidet bei einer Außentemperatur von –12°C auf einem zugefrorenen See aufgefunden wurde. Nach Einlieferung in die Notaufnahme kam es zu Kammerflimmern mit Herzkreislaufstillstand, sodass unverzüglich eine Reanimation eingeleitet wurde. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Patientin eine rektale Körpertemperatur von 26°C. Daraufhin wurde die Patientin in das naheliegende Herzzentrum gebracht und dort an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen und erwärmt. Neben der Versorgung am Notfallort und in der Notaufnahme wird nachfolgend der intra- und postoperative Verlauf beschrieben.Die spezielle Behandlung von ausgekühlten Patienten muss den Mitarbeitern im Rettungsdienst bekannt sein. Die Erwärmung mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine ist die effektivste Behandlungsmethode, steht diese nicht zur Verfügung, müssen alternative Methoden angewendet werden. Eine begonnene Reanimation bei einem unterkühlten Patienten sollte erst abgebrochen werden, wenn der Patient erwärmt ist, dieses gilt um so mehr, je jünger der Patient ist.     

Ambulante und tageschirurgische Eingriffe

Das ambulante Operieren bringt neben finanzieller Entlastung der Kostenträger zweifelsohne eine Reihe von Vorteilen, aber auch Nachteile für die Patienten mit sich. Neben intensiven Anstrengungen zur Qualitätssicherung muss insbesondere die Diskussion über die Auswahl geeigneter Patienten für geeignete Eingriffe intensiv und kontinuierlich geführt werden. Dem Trend, das Spektrum ambulant durchgeführter Eingriffe auf ein immer stärker risikotragendes Patientengut auszudehnen, muss insgesamt zunächst mit Skepsis begegnet werden. Auch wenn mit den Fortschritten der Operationstechniken das operative Zugangstrauma erheblich reduziert werden kann und moderne Anästhesieverfahren eine sehr gute Steuerung der Patienten erlauben, stellt die Beherrschung der Komplikationen und Probleme der postoperativen Phase umso mehr besondere Herausforderungen sowohl an die ambulant operierenden Ärzte, Anästhesisten und Chirurgen als auch an die Patienten und mitbetreuenden Angehörigen.     

Therapie von Verbrennungen im Gesichts- und Kopfbereich

Zusammenfassung Gesicht und Kopf gehören zu den exponiertesten Bereichen des menschlichen Körpers. Die verhältnismäßig dünne Gesichtshaut wird daher im Rahmen vieler Verbrennungsunfälle geschädigt. Die Folgen sind einerseits funktionelle Störungen des Sehens, der Atmung sowie der Nahrungsaufnahme und des Sprechens, auf der anderen Seite führen entstellende Narben im Gesicht zu schweren Veränderungen des Selbstwertgefühls sowie durch Störung der sozialen Interaktion zu schweren, dauerhaften psychischen Belastungen des Patienten. Ziel der Behandlung ist daher neben der guten funktionellen Wiederherstellung immer auch die Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses, um den Patienten eine möglichst hohe Lebensqualität zu sichern. Daher ist neben der optimierten Akuttherapie immer auch die nachfolgende rekonstruktive Chirurgie in den schwierigen und oft langwierigen Behandlungsverlauf zu integrieren. Patienten mit großflächigen bzw. tiefen Brandwunden im Gesichts- und Kopfbereich sollen aus diesen Gründen schon ab der primären Behandlungsphase in dafür spezialisierten Brandverletztenzentren therapiert werden.     

240. Der rechte Ventrikel nach Korrektur des Ventrikelseptumdefekts mit pulmonaler Hypertension

Zusammenfassung Bei Ventrikelseptumdefekt (VSD) bestehen komplexe Beziehungen zwischen Defektgröße, Shuntvolumen, pulmonalen Druckverhältnissen und reaktiven Lungengefäßveränderun-gen. Das AusmaB der Erhöhung des pulmonalen GefdBwiderstandes zum Zeitpunkt der Operation ist von entscheidender Bedeutung für die Prognose. Der primare Verschluß des VSD vor Vollendung des 2. Lebensjahres verhindert weitgehend die Entwicklung irreversibler obstruktiver Lungengefäßveran-derungen und eine daraus resultierende Rechtsherzhypertrophie, die Ursache von Spätschäden wie Reizleitungsstörungen, Rechtsherzinfarkt and plötzlichem Herztod sein kann.     

Fußbefunde bei Beinamputierten

Zusammenfassung 1. Zur Klärung des Zusammenhanges von Fußbeschwerden bei Amputierten wurden 30 Amputierte untersucht.2. Neben der üblichen klinischen Diagnostik wurde vor allem die Fußtrittspur (Standspur) ausgewertet. Neben den von Maier angegebenen Kriterien wurde als metrisches Verfahren die Berechnung des Brückenindexes angegeben.3. Die metrische Röntgenuntersuchung der Füße ergab eine Vergrößerung des Ristwinkels und eine Verkleinerung des Auftrittswinkels des Metatarsale I unter Belastung im Vergleich zu den Normalwerten. Der Fersenauftrittswinkel verändert sich nur wenig. Die Berechnung der Rückfußrelation zeigte eine stärkere Valgisierung des Rückfußes unter Belastung an. Auch die Abduktion des Vorfußes ist bei Amputierten unter der Belastung größer als normal. Alle diese Winkelabweichungen sind nicht sehr stark. Schwere Deformitäten kommen nicht gehäuft vor. Es zeigt sich aber eine Tendenz zur Fehlbelastung.4. Unter den morphologischen Befunden steht zahlenmäßig die Arthrosis deformans des Talo-Naviculargelenkes an erster Stelle. Stark gehäuft ist auch der Befund der Kantensklerose des Os naviculare. Beide sind Zeichen der funktionellen Fehlbelastung des Talo-Naviculargelenkes.Mit 35 Textabbildungen     

Trikuspidalklappendysfunktion und Trikuspidalklappenchirurgie nach orthotoper Herztransplantation

Zusammenfassung Diese Studie untersucht die Prävalenz der Trikuspidalklappeninsuffizienz und die Inzidenz der biopsieinduzierten Trikuspidalklappeninsuffizienz an 647 Patienten nach orthotoper Herztransplantation. Zusätzlich werden die Ergebnisse der Trikuspidalchirurgie an den transplantierten Herzen evaluiert. Die Prävalenz der Trikuspidalklappeninsuffizienz betrug 20,1%. Eine gering- und mittelgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz wurde bei 14,5 bzw. 3,1% der Patienten gefunden, wobei ein gutes Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie nachweisbar war und die Patienten klinisch stabil im NYHA-Stadium I–II verblieben. Eine schwere operationswürdige Trikuspidalklappeninsuffizienz wurde in 2,5% der Patienten, die die klinischen Zeichen der akuten Rechtsherzinsuffizienz zeigten, nachgewiesen. Während der Operation zeigte sich, dass die bei den Patienten aufgetreten Trikuspidalklappeninsuffizienzen eine Folge von biopsieinduzierten Rupturen der Chordae tendineae an verschiedenen Klappensegmenten waren, wobei vornehmlich das anteriore und posteriore Segel betroffen war. Es gab einen Todesfall im frühpostoperativen Intervall (< 30 Tage) und fünf Todesfälle in der späten postoperativen Phase, die ursächlich auf Infektionen, Arrhythmien und Trauma zurückzuführen waren, jedoch nicht in direktem Zusammenhang mit der Operation standen oder Folge derselben waren. Zehn Patienten (62,5%) sind am Leben nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 29,9 Monaten (4 bis 81 Monaten). Neun Patienten davon sind den NYHA- Stadien I und II zuzuordnen, ein Patient gehört dem Stadium III an. Elf Patienten erhielten einen prothetischen Klappenersatz (vier Bioprothesen und sieben mechanische Prothesen); sechs Patienten wurden mit einer Trikuspidalklappenrekonstruktion behandelt. Die schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz bei herztransplantierten Patienten war zurückzuführen zum einen auf eine biopsieinduzierte Verletzung des Klappenapparates und zum anderen Folge einer Endokarditis. Neue, nicht-invasive Untersuchungsmethoden der Rejektion, wie z. B. IMEG-Echokardiographie sowie die daraus resultierende geringe Häufigkeit der Endomyokardbiopsie, haben diese Komplikation unserer frühen Phase der Herztransplantation (1986–1990) weitgehend eliminiert. Eine Trikuspidalklappenoperation bei herztransplantierten Patienten ist ein sicheres Verfahren mit einer akzeptablen Mortalität, einer niedrigen Morbidität und exzellenten klinischen Ergebnissen.     

17. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Zusammenfassung Zu den Überlegungen über die Operationsindikation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gehört auch, die Belastbarkeit der Patienten mit einzubeziehen. Nach Scheitern der konservativen Therapie ist bei der Colitis ulcerosa und der Diverticulitis eine kausale und kurative chirurgische Therapie möglich. Die Situation ist beim Morbus Crohn grundsätzlich unterschiedlich. Konservative und chirurgische Therapie sind nur symptomatisch, sie führen nicht zur endgültigen Heilung des Patienten. Die Belastung durch die Therapie und das Operationsrisiko müssen dem Gewinn an Lebensqualität für einen bestimmten Zeitraum gegenübergestellt werden. Die Analyse des eigenen Krankengutes zeigt, daß das Operationsrisiko geringer und kalkulierbarer geworden ist.     

Ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie in der Gefäßchirurgie

Zusammenfassung:  Die Regionalanästhesiologie ist fest etabliert und wird häufig von den Anästhesisten angewandt für gefäßchirurgische Abläufe. Das Aufsuchen von peripheren Nerven für die Regionalanästhesie oder für die Schmerztherapie erfolgt in der Regel anhand eines Nervenstimulators. Leider wird die Stimulation von peripheren Nerven durch viele Faktoren erheblich beeinflusst.Die diagnostische und interventionelle Sonographie ist in der Medizin weit verbreitet. Die zunehmende Möglichkeit von handlichen hochauflösenden Ultraschallgeräten führen immer mehr zur Anwendung dieser Technik in anästhesiologischen Bereichen, wie die Gefäßpunktion oder die Blockade von Nerven. Ultraschall vermag die Position peripherer Nerven darzustellen. Zusätzlich kann die Nadelposition und der Injektionsvorgang der Lokalanästhetika nach sicherer Interpretation korrekt demonstriert werden. Die direkte Abbildung der Zielnerven mit einer ultraschallgesteuerten Punktion und Injektion der Lokalanästhetika scheinen im Bereich der Gefäßchirurgie eine valide anästhesiologische Verfahrensweise zu sein. Ziel dieser Übersicht ist es, diese neue Methode und Vorgehensweise der Regionalanästhesie zu demonstrieren.     

Zur Chirurgie des Morbus Ebstein

Zusammenfassung Es wird über drei Patienten mit Morbus Ebstein berichtet, welche mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine korrigiert werden konnten. Bei zwei Kranken wurde die U.C.T.-Kegelprothese implantiert und der Vorhofseptumdefekt verschlossen, bei dem dritten mit einem zusätzlichen Cor triatriatum die Tricuspidalis durch eine Kugelprothese ersetzt. Die ungewöhnliche Thrombosierung an den Kegelklappen, welche zum Tode der Patienten führte, veranlaßten experimentelle Untersuchungen mit Hilfe eines Strömungsmodelles. Es konnte gezeigt werden, daß die Ablagerung thrombenbildenden Materials vorwiegend an Stellen mit konstanter Wirbelbildung erfolgte. Als Ursachen der Thrombosierung werden Beschaffenheit und Größe des alloplastischen Prothesenmaterials und ihre Reaktion auf das Gerinnungssystem diskutiert. Von wesentlicher Bedeutung ist der Durchmesser der verwendeten Prothese, welcher die Durchströmungsgeschwindigkeit bestimmt. Nach unseren klinischen und experimentellen Erfahrungen ist die U.C.T.-Klappe in der vom Hersteller empfohlenen Größe für eine Korrektur ungeeignet. Eine Kugeloder Scheibenprothese sollte für den Klappenersatz beim Morbus Ebstein bevorzugt werden.Herrn Prof.Zenker zu seinem 65. Geburtstag in Verehrung und Dankbarkeit gewidmet.     

331. Hautexpander in der Plastischen Chirurgie

Zusammenfassung Die Hautexpansion ermöglicht rekonstruktive Eingriffe in der Plastischen Chirurgie, die zuvor so nicht möglich waren. Dabei erlebt der willkürlich gewählte Hautlappen als Vorschiebelappen eine Renaissance. Der Hautexpander, von C. Radovan 1976 auschließlich zum Brustwiederaufbau eingeführt, wurde sofort von Kopf bis Fuß eingesetzt. Herausragend dabei ist der Primärverschluß des Hebedefektes. Außerdem entspricht die Haut in der Nähe des Empfängerareals besser der Farbe, Textur, Behaarung und Sensibilität. In 3 Jahren wurden 137 Patienten mit 162 Expandern behandelt. Größere Komplikationen sanken von 27% im ersten auf 14% im dritten Jahr. Die Frage, ob es sich um eine Hautvermehrung handelt ist bislang ungeklärt.     

Ein klinischer Beitrag zu den Pankreopathien

Zusammenfassung Anhand von 141 Patienten mit Pankreopathien, die in 4 Jahren zur klinischen Behandlung kamen, wird eingehend auf die vielgestaltige Symptomatik und die damit verbundenen diagnostischen und differentialdiagnostischen Schwierigkeiten der einzelnen Formen der vorwiegend entzündlichen Bauchspeicheldrüsenerkrankungen eingegangen. Den Vorgeschichten der Patienten und der auffälligen Häufung bestimmter Krankheiten wird besonderes Augenmerk zugewandt. Dabei wird besonders auf die Syntropie zu Erkrankungen anderer Abdominalorgane, der Harnorgane und des Herzens hingewiesen. 63% der Pankreatitiden waren mit Gallenerkrankungen vergesellschaftet. Bei über 10% der Patienten war die Bauchspeicheldrüsenerkrankung nach längere Zeit zurückliegenden Gallenoperationen aufgetreten. Obgleich bei den akuten Pankreatitiden fast immer eine Darmparese bestand, konnte im Anfangsstadium selten auch eine Hyperperistaltik beobachtet werden. Auf Grund unserer eigenen Erfahrungen wird die Trasylolbehandlung einer kritischen Beurteilung unterzogen. Das Trasylol stellt zwar eine wertvolle Bereicherung unseres therapeutischen Repertoirs dar, jedoch vermag die Schockinhibitorbehandlung bei den foudroyant verlaufenden schweren Totalnekrosen in der bisher üblichen Dosierung den letalen Verlauf nur zu verzögern, selbst wenn Trasylol zeitig verabreicht wird. Der Wert der einzelnen Labor- und Röntgenuntersuchungen wird eingehend geprüft. Während im akuten Stadium der Pankreatitiden operativ größte Zurückhaltung geübt werden soll, wird man im kalten Stadium sich zur Sanierung der Gallenwege entschließen, wenn eine Erkrankung derselben gefunden wird. Das erklärt auch, daß die Hälfte unserer Patienten einer Operation unterzogen wurden.Mit 6 Textabbildungen     

Chirurgische Aspekte des pulmonalen Hochdrucks

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie (PH) ist die hämodynamische Konsequenz multipler Ätiologien und verschiedener Pathomechanismen im Rahmen vieler pulmonaler und extrapulmonaler Erkrankungen, die zu einer Zunahme des Lungengefäßwiderstandes und bei chronischem Verlauf zu Veränderungen der Lungengefäßstruktur führen. Diese hämodynamische Abnormalität übt ihre klinischen Effekte vorwiegend auf den rechten Ventrikel und den pulmonalen Gasaustausch aus. Klinische Manifestationen, Verlauf, Reversibilität und Therapie der PH sind abhängig von Ätiologie, Art der pulmonal-arteriellen Läsionen und Schweregrad der Erkrankung. Die chirurgische Behandlung der PH zielt grundsätzlich immer auf die zugrunde liegende Erkrankung der Lungen, der Gefäße, oder des linken Herzens. Bei schwerer thromboembolischer Obstruktion größerer Lungengefäße sind die Embolektomie (bei akuter Lungenembolie) und die Thrombendarteriektomie (bei chronischer thromboembolischer PH) etablierte Verfahren. In fortgeschrittenen lebensbedrohlichen Stadien der chronischen PH, unabhängig davon, ob es sich um eine primäre pulmonale Hypertonie oder eine sekundäre Form bei rezidivierenden Lungenembolien oder angeborenen Shunt-Vitien handelt, ist nach Ausschöpfung aller konservativer Therapieoptionen die Lungentransplantation (ggf. Herz-Lungen-Transplantation) die einzig mögliche Therapie, die rund 50% dieser ansonsten nicht überlebensfähigen Patienten eine Überlebenschance von über 5 Jahren bietet. Bei angeborenen Shunt-Vitien kann eine rechtzeitige operative Korrektur, die Entwicklung einer sekundären PH verhindern. Bei der chirurgischen Therapie der Linksherzinsuffizienz spielen Ausmaß und potentielle Reversibilität der sekundären PH eine maßgebende Rolle bei der Entscheidung für eine Transplantation oder den Einsatz mechanischer linksventrikulärer (LVAD) oder biventrikulärer (BVAD) Unterstützungssysteme. Auch bei Patienten mit PH, wo die chirurgische Therapie für das Langzeitüberleben der Patienten entscheidend ist, kann eine zumindest vorübergehende spezifische pulmonalgefäßerweiternde Therapie mit NO, Prostanoiden und/oder Endothelin- Rezeptorantagonisten, (insbesondere als bridging to transplant oder bei residueller PH nach Thrombendarteriektomie oder LVAD ) im Einzelfall entscheidend für den gesamten Therapieerfolg sein.