建立在超声解剖学基础上的腋入路臂丛神经阻滞——解剖学变异及阻滞效果的观察

目的应用高频超声追寻观察及神经刺激器辅助定位,观察腋窝胸大肌外侧缘处,臂丛各分支神经的超声解剖学特征,为超声引导下腋入路臂丛神经阻滞的实施提供超声解剖学基础。方法选择2015年12月至2017年3月于北京积水潭医院手外科就诊并拟于腋入路臂丛神经阻滞麻醉下行上肢手术的患者333例,所有阻滞均在超声引导联合神经刺激器定位下实施。将超声探头置于腋窝近端垂直肢体长轴放置,采集胸大肌外侧缘与肱二头肌交汇处的横断面图像,通过近远端移动超声探头追寻明确各组织结构的位置及形态;使用神经刺激器分别定位并记录各分支神经的位置;记录腋动脉上缘距离皮肤深度及腋鞘内静脉数量。结果腋窝处臂丛神经分支可呈现为圆形、椭圆形或扁平状高回声或低回声结构。333例患者中胸大肌外侧缘处正中神经主要分布在腋动脉的前外侧紧邻肱二头肌走行(250例,75. 1%),尺神经主要分布在腋动脉的前内侧(306例,91. 9%),桡神经主要分布在腋动脉的后内侧走行于肱三头肌表面(299例,89. 8%),正中、尺、桡神经总是按顺时针顺序分布。大部分情况下肌皮神经位于腋鞘外(254例,76. 3%),部分患者位于腋鞘内(71例,21. 3%),并与正中神经伴行,有8例患者在此处未找到明确的肌皮神经结构。163例(48. 9%)患者可在尺神经的尺侧视及一细小神经,该神经可能为前臂内侧皮神经。333例患者中,腋鞘内静脉数量为1～4条,腋动脉上缘距离皮肤深度为(0. 7±0. 3) cm。结论腋窝胸大肌外侧缘处,正中神经、尺神经和桡神经在腋鞘内围绕腋动脉按顺时针方向排列分布,其相对于腋动脉位置存在高度解剖变异,在尺神经附近部分患者可视及前臂内侧皮神经位于腋鞘内,肌皮神经在腋鞘内外均有分布,腋动脉周围有多条静脉伴行。     

腋入法超声引导联合外周神经刺激器定位臂丛神经的解剖及其临床意义

目的: 以超声引导和神经刺激器定位技术观察记录腋入路臂丛神经阻滞时以腋动脉为中心4支主要神经的解剖位置及变异,为上肢局部麻醉提供解剖学基础。方法: 选择北京积水潭医院手外科2007年12月-2009年3月行腋入路臂丛神经阻滞患者167例,将超声探头垂直于胸大肌和肱二头肌交界部位放置,采集横断面图像,明确各组织结构位置及形态;使用神经刺激器分别定位记录尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经在以腋动脉为中心划分的4个象限内的位置;记录腋动脉距皮深度及周围腋静脉数量。结果: 正中神经、尺神经和桡神经均靠近腋动脉,在腋鞘内按顺时针方向分布在神经血管束中。正中神经(83.8%)主要分布在第Ⅳ象限(腋动脉的前外侧),尺神经(72.5%)主要分布在第Ⅰ象限(腋动脉的前内侧),桡神经(61.7%)主要分布在第Ⅱ象限(腋动脉的后内侧),且3支神经间相对位置固定。肌皮神经大部分分布在喙肱肌和肱二头肌之间(89.2%),有10例(6%)肌皮神经位于腋鞘内,在腋动脉的头侧。有8例患者在腋窝处未找到肌皮神经。4支神经距离皮肤表面的距离由深到浅依次为肌皮神经(1.58±0.59)cm、桡神经(1.33±0.69)cm、正中神经(0.62 ±0.13)和尺神经(0.59±0.22)cm,正中神经和尺神经间深度比较差异无统计学意义(P>0.05),其余任意2支神经深度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。167例患者中,47.3%腋鞘内静脉为2条,平均为(2.4±0.8)条。结论: 在腋窝顶点处,正中神经、尺神经和桡神经围绕腋动脉按顺时针排列分布,其相对于腋动脉位置存在高度解剖变异。肌皮神经在腋鞘内外均有分布,腋动脉周围有多条静脉伴行。     

三点法腋路臂丛神经阻滞--神经刺激器法和异感法的比较

目的 采用随机对照的方法对神经刺激器法和异感法这两种定位方法在三点腋路臂丛阻滞中的效果进行比较．方法 45名拟行前臂和手部手术的病人被随机分入异感定位组（paresthesia,PAR组n=23）和周围神经刺激器定位组（peripheral nerve stimulator,PNS组n=22）,分别采用异感定位法和神经刺激器定位法定位支配上肢的4支混合神经中的3支（肌皮神经、正中神经．桡神经或尺神经）．将等量的2％利多卡因和0.5％布比卡因混合液40mL分别注射于3支神经周围．其中肌皮神经5mL．正中神经15mL．桡神经或R神经15mL,另5mL侵润上臂内侧的皮神经。臂丛阻滞成功被定义为注射30min后．肘部远端5支神经（肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经）支配区域的感觉阻滞完全,比较2组在臂丛阻滞成功率、时效和并发症等方面的差异．结果 PNS组的肌滞成功率要高于PAR组（95.5％对54.5％．p〈0.001）．两组间差异主要由于PAR组的肌皮神经和桡神经阻滞率较低（P〈0.05）．PNS组的麻醉起效时间短于PAR组（19mn对29min．P〈0.01）。两组中共有3例病人（6.6%）发生术后短暂的神经功能障碍．3周内均获完全恢复。结论 PNS法是一种良好的定位手段．将该方法应用于三点法腋路臂丛神经阻滞．可获得优于传统异感定位法的效果．臂丛阻滞后神经功能障碍并不少见．应引起足够重视。     

以喙肱肌及肱二头肌短头肌腱为目标入路的腋路臂丛神经阻滞

目的总结交流新的盲探腋路臂丛神经阻滞入路,解决腋动脉搏动摸不清或摸不到时病人腋路臂丛神经阻滞的麻醉方法。方法患肢上臂外展90°,肱二头肌短头及喙肱肌呈拉伸状态,触之为绷紧的肌腱感,用针头穿刺寻找异感。结果两种人路均可完成并满足上肢手术的要求。结论本文所提入路可作为传统式盲探腋路臂丛神经阻滞的有效补充,与传统式盲探腋路臂丛神经阻滞对比,两者各有优缺点。特别适用于基层医院无B超以及神经刺激仪等现代化设备,同时患者腋动脉搏动又摸不清或摸不到时病人腋路臂丛神经阻滞的麻醉,必要条件是喙肱肌及肱二头肌短头肌腱可以摸到。     

外周神经刺激器定位下行肱管神经阻滞的临床研究

目的比较外周神经刺激器（PNS）引导下的3种臂丛神经阻滞（肱管神经阻滞、肌间沟神经阻滞、腋路神经阻滞）的效果。方法将120例拟行前臂和手部手术的患者随机分为肱管组（G组）、肌间沟组（J组）和腋路组（Y组）,每组40例,局麻药均为1％利多卡因和0．25％左布比卡因混合液。PNS定位后,J组一次性将30ml混合液注射于肌间沟内;Y组刺激到尺神经、桡神经或正中神经的任意一支即向腋鞘内注入28ml局麻药,然后针退至腋部皮下给药2ml以阻滞臂内侧皮神经;G组依次阻滞正中神经（7m1）、尺神经（7m1）、桡神经（7m1）、肌皮神经（7m1）、臂内侧皮神经（2m1）。比较3组患者在臂丛阻滞成功率和并发症等方面的差异。结果G组的阻滞成功率（95％）明显高于J组（80％）和Y组（75％）（均P〈0．05）,J组有1例发生喉返神经阻滞、1例发生星状神经节阻滞,Y组有1例发生局部血肿,无其他明显并发症。结论肱管神经阻滞是一种安全、有效的臂丛神经阻滞方法,其效果优于传统的肌间沟神经阻滞和腋路神经阻滞,值得在临床上推广应用。     

肌皮神经变异1例报告

正常肌皮神经在胸小肌下缘起自臂丛外侧束 ,斜穿喙肱肌 ,经肱二头肌和肱肌间下降 ,终支 (皮支 )在肘关节附近于肱二头肌腱外侧穿深筋膜延续为前臂外侧皮神经。肌皮神经肌支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌 ,皮支 (前臂外侧皮神经 )支配前臂外侧皮肤。我教研室在解剖一年轻男性尸体时 ,发现其右侧肌皮神经变异。肱二头肌肌支、肱肌肌支和前臂外侧皮神经来自正中神经 ,喙肱肌肌支来自臂丛后束 ,现报道如下。右侧臂丛外侧束在胸小肌中间位置从内侧发出一细分支 (横径 1mm) ,在胸小肌下缘与正中神经内侧根汇合 ,两根夹持腋动脉下行 2cm后与臂丛外侧…     

超声引导一针四点法对手术患者行腋路臂丛神经阻滞的效果观察

目的评价超声引导一针四点法腋路臂丛神经阻滞的安全性和临床麻醉效果。方法择期行上臂下部、前臂及手部手术患者随机分为两组,超声引导组（U组）和神经刺激仪组（N组）,各40例。分别以超声引导或神经刺激器定位腋路臂丛神经主分支（桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经）,每点注射0．75％罗哌卡因与2％利多卡因等容量混合液8ml,总量32ml。观察腋路臂丛神经及其周围组织的超声表现,测量肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经的直径和深度,以及肌皮神经离腋动脉中点的距离,记录两组麻醉操作时间、起效时间、维持时间、麻醉效果和并发症。结果麻醉操作时间U组显著短于N组（P＜0．01）。正中神经、桡神经、尺神经这3支的起效时间U组较N组短（P＜0．01或0．05）。麻醉完善率U组明显高于N组（P＜0．01）。误穿血管的发生率U组为0,明显低于N组（P＜0．01）。结论与神经刺激仪定位法比较,超声引导一针四点法腋路臂丛神经阻滞麻醉满意率显著提高,麻醉操作时间和起效时间明显缩短,并发症发生率降低,是一种安全可靠的麻醉方法。     

超声引导行喙突旁入路与腋入路臂丛神经阻滞效应的比较

目的 比较超声引导行锁骨下喙突入路与腋入路臂丛神经阻滞在前臂手术中的麻醉效应.方法 100例拟在臂丛神经阻滞下行前臂和手部手术的患者随机分为锁骨下喙突入路组(A组,n=50)和腋入路组(B组,n=50),A组采用超声引导在锁骨下喙突旁定位臂丛神经,B组在腋窝处定位臂丛神经,分别注入0.5％罗哌卡因30 ml.阻滞后每隔5 min评价上肢正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、腋神经7支终末神经的感觉运动阻滞情况及不良反应发生率.结果 30 min时A组腋神经感觉阻滞完善率明显高于B组(P＜0.01),正中、尺、桡、肌皮、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经在各时间段两组感觉阻滞完善率差异无统计学意义(P＞0.05),阻滞后15 min,A组患者运动阻滞完善率明显高于B组(P＜0.01),阻滞后30 min,两组患者运动阻滞完善率差异无统计学意义(P＞0.05).两组患者均未见不良反应.结论 超声引导下锁骨下喙突入路法臂丛神经阻滞成功率高,阻滞效果确切,并发症少,优于常规腋入路臂丛神经阻滞.     

选择性腋路单点臂丛阻滞的临床观察

目的：评价外周神经刺激器（PNS）引导的单点法选择性腋路臂丛阻滞在手部和前臂手术中的应用价值。方法：80例拟行手部或前臂手术的病人施行外周神经刺激器引导下的腋路臂丛阻滞。根据手术范围选择相应的神经（正中神经、桡神经或尺神经）利用PNS定位进行单点法阻滞,所有病人根据PNS定位的具体神经被分为正中神经组（n=30）、尺神经组（n=32）和桡神经组（n=18）,分别于阻滞后5、10、20、30min评价上肢7支感觉神经的阻滞情况并对臂丛神经阻滞效果进行评价,同时观察并发症。结果：PNS引导的腋路臂丛神经阻滞的成功率达95．6％,该入路对正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经的阻滞效果较好。3组病人的资料显示：桡神经组的疗效明显差于其他两组（P〈0．05）。结论：外周神经刺激器引导下的单点法选择性腋路臂丛神经阻滞是适用于手部和前臂手术的一种良好的麻醉方法,定位正中神经、尺神经可获得较好的麻醉效果。     

经腋路单点法选择性臂丛阻滞的临床疗效

目的 评价外周神经刺激器(PNS)引导的单点法选择性腋路臂丛阻滞在手部和前臂手术中的应用价值。方法 对39例拟行手部或前臂手术的病人施行外周神经刺激器引导下的腋路臂丛阻滞。根据手术范围选择相应的神经(正中神经、桡神经或尺神经)利用PNS定位进行单点法阻滞,所有病人根据PNS定位的具体神经被分为正中神经组(n=14)、尺神经组(n=16)和桡神经组(n=9),分别于阻滞后5、10、20、30 min评价上肢7支感觉神经的阻滞情况并对臂丛神经阻滞效果进行评价,同时观察并发症。结果 PNS引导的腋路臂丛神经阻滞的成功率达94.9％,该入路对正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经的阻滞效果较好。3组病人的资料显示:桡神经组的疗效明显差于其他两组(P<0.05)。结论 外周神经刺激器引导下的单点法选择性腋路臂丛神经阻滞是适用于手部和前臂手术的一种良好的麻醉方法,定位正中神经、尺神经可获得较好的麻醉效果。     

不同浓度罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞效果的比较

目的:比较三种不同浓度罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的效果。方法:将择期行上肢手术患者60例随机均分为A组、B组、C组三组,分别用0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因各30 ml在神经刺激器引导下行肌间沟臂丛神经阻滞。观察臂丛神经各分支(腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经)的感觉阻滞时间,运动阻滞程度,术后持续镇痛时间,尺侧阻滞成功率。结果:三组的腋神经、桡神经和肌皮神经均阻滞完善,A组的感觉阻滞时间明显长于B组、C组(P<0.05),B组、C组比较差异无统计学意义;三组的正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经均出现不完善阻滞,感觉阻滞时间A组>B组>C组,差异有统计学意义(P<0.05);A、B、C三组的运动阻滞程度以C组最完善,B组次之,A组最差;术后持续镇痛时间A组相似文献   

超声引导联合神经刺激器在上肢臂丛神经阻滞的临床研究

目的 比较超声引导联合神经刺激器（UN）定位与单纯神经刺激器（N）定位行肌间沟臂丛神经阻滞的显影率、识别率、靶神经阻滞完成率,以及神经阻滞的效果和安全性.方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级,拟行上肢手术的患者80例,随机分为UN组和N组.2组均给予1％利多卡因＋0.375％罗哌卡因20～ 30 mL.评价2组在操作中对臂丛三干神经的显影、识别及阻滞完成率,测试各支神经的感觉阻滞,术中疼痛评分.结果 UN组对肌间沟三干神经的显影率、识别率、阻滞完成率均高于N组,差异有统计学意义（P＜0.01）.对各支神经支配区域的感觉阻滞和术中疼痛评分也优于N组.N组并发症率高于UN组,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 超声联合神经刺激器肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,可以在超声监控下准确的识别神经,对显影不清的神经有辅助识别作用.阻滞效果好,并发症少.     

增强超声引导对臂丛神经阻滞技术的影响

目的：评价穿刺针增强显像技术在超声引导腋路臂丛神经阻滞中对穿刺针可视性的影响。方法：选择60例符合美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级,拟于超声引导腋路臂丛神经阻滞下行手和/或前臂手术的患者,随机分为普通显像组（n=30）和增强显像组（n=30）。两组均通过超声（SonoSite M-Turbo）定位正中神经、尺神经、桡神经以及肌皮神经,增强显像组在进行穿刺时开启多波束增强技术按钮,两组通过刺激器引出特定运动后,在每支神经周围推注0.5%（质量分数）罗哌卡因10 mL,记录行臂丛神经阻滞过程中的操作时间、各支神经与皮肤表面的距离以及并发症,评价超声图像中穿刺针的可视性。结果：行腋路臂丛神经阻滞过程中,增强显像技术组较普通显像组操作时间短［（2.63±0.81） min vs. （5.07±1.89） min,P=0.01］,且在行桡神经和肌皮神经阻滞时,增强显像技术组的穿刺针可视性更好（P<0.05）。结论：对位置较深的神经采用增强显像技术可提高穿刺针可视性并缩短操作时间。     

喙突锁骨下入路两点法与腋入路臂丛神经阻滞的临床分析

目的观察喙突锁骨下入路两点法臂丛神经阻滞的临床效果,并与腋入路进行比较。方法选择82例上肢手术患者,随机分为两组,采用喙突入路两点法麻醉（C组）47例,穿刺点位于锁骨下喙突骨性标志内下侧2cm。A组采用腋入路臂丛神经阻滞两点法麻醉（A组）35例。两组均在神经刺激仪引导下进行麻醉。分两次各注入0.5%罗哌卡因20ml。注药后30min内每隔5min观察各神经支配皮区的感觉阻滞及运动阻滞程度。观察有无并发症发生。结果麻醉后30min,与A组比较,C组肌皮神经和腋神经的感觉阻滞明显较强（P﹤0.01）。两组在屈肘功能评分上有显著性差异（P﹤0.01）,其他运动功能评分则无显著性差异。两组麻醉效果满意率分别为A组89%、C组91%。术后并发症两组无显著性差异。结论喙突锁骨下入路臂丛神经阻滞两点法麻醉效果较好,是进行臂丛神经阻滞时的一种新的入路选择。     

定位臂丛神经后束对锁骨下臂丛神经阻滞效果的影响

目的比较锁骨下臂丛神经阻滞定位臂丛后束与外侧束的阻滞成功率。方法选择70例择期行上肢手术的患者,随机分成外侧束组和后束组,采用Wilson提出的喙突人路,通过神经刺激器分别引发臂丛神经的外侧束或后束所支配的远端运动反应后给予0．5％罗哌卡因30ml。在给药后5min、10min、20min、30min分别记录上肢5支终末神经（正中神经,肌皮神经,桡神经,尺神经,前臂内侧皮神经）的阻滞情况。结果外侧束组阻滞成功率为53．1％,后束组阻滞成功率为78．9％,后束组成功率显著高于外侧束组（P〈0．05）。结论引发后束所支配的运动反应后给药,阻滞成功率要高于引发外侧束所支配的运动反应后给药的阻滞成功率。     

周围神经刺激器在连续臂丛阻滞中的应用

目的观察周围神经刺激器（PNS）定位用于连续臂丛神经阻滞（CBPB）的可行性和效果。方法选择60例拟行择期上肢手术患者，用神经刺激器定位方法行腋路或肌间沟径路臂丛神经鞘内置入导管和经导管注入局麻药，记录感觉和运动阻滞情况及其并发症。结果上肢五大神经感觉阻滞发生率为91．7％～98．3％，上肢运动阻滞发生率为98．3％，麻醉满意率为83．3％。结论PNS定位于CBPB有助于提高阻滞成功率。     

神经刺激仪与外周神经阻滞

神经刺激仪引导下外周神经阻滞定位准确,效果可靠,在疼痛治疗和临床麻醉中越来越受到重视。本文主要介绍神经刺激仪的工作原理,常用的神经刺激仪定位下外周神经阻滞,包括肌间沟臂丛神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞、后路腰丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞以及连续外周神经阻滞的操作方法、效果评价、操作中的注意事项,并对近年来神经刺激仪引导下外周神经阻滞出现的并发症进行了回顾。