提高法律意识完善护理记录缺陷的方法与对策

护理记录是病案的重要部分，是衡量护理质量好坏的重要标志之一。护士在书写护理病历时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》出台以后，对护理记录的书写提出了更高的要求。病历的书写质量和病案管理有了法律、法规、的保护和监督，因此对于护理记录尚存的问题及缺陷护士必须给予充分的重视，提出如下问题及对策。     

临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用，因此，要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

持续质量改进在ICU护理记录书写中的运用

目的：探讨持续质量改进在ICU护理记录中的运用。方法：通过自查2003年1月-2005年1月本科存档的病历护理书写，找到书写问题进行分析、实施、整改、措施、切实执行解决问题。结果：经过2年的持续质量改进法律意识明显增强，护理书写问题的病历份数减少，护理问题项减少，护理书写合格率达100％。结论：持续质量改进有效的提高了ICU护理记录书写质量，以适应举证倒置的需要，满足人们增长的健康的需求。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

目的探讨神经外科护理记录存在问题,并提出相应的对策,以提高护理病历的书写质量,维护医患双方的利益。方法抽查我院2007年至2008年住院的神经外科患者的出院病历200份,以河南《病历书写规范手册》及医院护理部制定的《护理文书书写细则》为依据进行检查分析。结果200份病历有39份存在着不利于举证倒置的缺陷。结论加强业务学习,提高法律意识,加强医护沟通和管理,提高神经外科护理记录书写质量。     

护理记录书写中的问题及改进措施

2002年9月1日，新的《医疗事故条理条例》颁布实施，实行了医疗侵权诉讼举证责任倒置。护理人员书写的护理记录列入了病人有权复印和医疗事故鉴定时必须提交的鉴定材料。为避免由于护理记录不规范引起医疗纠纷．护理记录的及时、准确、真实、客观、完整。     

护理记录书写规范化分析

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知有关法律条文，而且更应该明白自己实际工作中与法律有关的潜在性问题。     

护理病历书写存在的缺陷与管理对策

目的：为了提高护理病历书写质量,保证护理记录书写的科学性、真实性,完整性提出管理措施,以防范医疗纠纷的发生。方法：对2006年4月——2009年5月出院归档病历进行终末质量评比。结果：加强护理病历书写质量的整改,提高认识护理记录书写的重要性,杜绝护理病历书写缺陷,以提高护理病历书写质量。     

护理文书中潜在的法律责任问题

随着社会的进步及医疗法规的完善和普及,广大患者的维权意识逐步增强,尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施,给临床护理工作提出了新的要求和挑战。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料并进行归纳、分析、整理形成的     

护理文件书写存在问题的分析与对策

随着人们生活水平的不断提高及法律意识的不断增强,加之〈医疗事故处理条例〉的颁布和实施,护理记录成为规范性、法律性的护理文件之一.〈条例〉的第2章第10条明确规定,病人有权复印所有有关的护理文书.一旦发生医疗纠纷,医院需自证无错,必须承举证责任,即举证责任倒置.因此要求护理记录必须真实、准确、完善,而且严禁涂改、伪造.但在日常工作中护理记录仍存在一些问题,因此对此进行总结、分析,提出相应对策.     

实施护理病历书写质量全程监控的研究

目的简化护理病历记录方式,节省记录时间,突出病历内涵,又涵盖法规要求。方法采用抽查病历和护士问卷方法,成立护理病历书写指导小组,制定护理病历考评标准,实施全程监控。结果护士书写护理病历日趋规范化,杜绝了涂改和重新整页抄写的现象,保持了护理记录的原始性与真实性。结论通过全程监控提高了护理病历书写监控内涵,提高了护士书写护理病历能力和业务素质,增加了法律效力。     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的:分析护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护理记录书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法:随机抽取2011年4～9月本院8个临床科室归档病历800份,运行病历30份进行护理记录检查分析。结果:护理记录中存在的书写缺陷依此为资料收集不准确或漏记、护理记录书写不规范、护理记录内容缺乏连贯性等。结论:重视护理记录质量管理,加强相关法律法规及专业知识的学习,提高护理人员自我防护意识及专业水平;改变管理方式,加强质量控制,提高护士的整体素质。     

肛肠科护理病历中存在的问题与管理对策

护理病历是记录护理工作过程的重要资料,内容包括了患者疾病发生、发展、转归的全过程,以及各时期对应的护理干预情况。护理病历不但能够为护理工作、教学、管理提供参考,同时也是重要的法律依据。目前肛肠科护理病历中存在的问题较多,包括体温单绘制、临时医嘱执行记录、首次护理评估记录、护理书写等,这些问题直接影响护理病历的质量及真实性,可能会导致医患纠纷的发生。文章对这些问题进行了总结分析,并提出了管理对策。     

从举证责任倒置角度来规范医疗文件的书写

医疗损害赔偿诉讼的民事案件正逐年增多,而最高人民法院实施的<关于民事诉讼证据的若干规定>又强调了医院在医疗诉讼中的举证责任.因此,从举证责任倒置角度来规范医疗文件的书写是医院医疗管理的崭新课题.     

神经外科护理记录存在问题分析及对策

目的：分析神经外科护理记录中存在问题及原因,采取相应对策,提高护理记录书写质量。方法：以陕西省卫生厅《病历书写规范》为依据,检查神经外科2011～2012年1471份终末病历中护理记录存在的问题进行统计分析。结果：2011年489份终末病历中有187份存在护理记录不规范,合格率61.8％;而2012年982份终末病历中有132份存在护理记录不规范,合格率86.6％。结论：强化法律法规及业务知识培训,制定书写规范,检查反馈整改相结合提高护理记录书写质量。     

从“举证责任倒置”谈规范中医护理记录及管理

目的　规范中医护理记录书写质量,加强病历管理,保证其法律效应。方法　随机抽取出院患者中医护理记录12 0份,由专人进行终末质量评价。结果　12 0例护理记录中不合格9份,合格111份,合格率达92 .5 %。护理记录中存在的共性问题有记录不及时、不准确,护理活动过程不全面、不连贯,记录相符性差,未体现中医术语和辨证施护等。结论　规范病历管理,组织护理记录书写知识、专业知识及中医基础理论知识的培训,提高护理人员的整体素质及书写能力,加强病历的动态质控,对保证中医护理记录的真实性、客观性和科学性起着重要的作用。医院应增强护理人员的法律意识和自我保护意识,防止医疗纠纷发生。     

强化护理病历书写提高护理记录质量

目的：探讨书写病历质量控制,进一步提高对护理记录质量及书写质量。方法：将我院住院300份护理病历质控后进行统计分析。结果：护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性,护理病历达标率由质控前的81．55％升至质控后的98．85％,差异有统计学意义（P〈0．001）。结论：护理记录质量控制措施的实施,能够有效的提高护理记录质量和书写质量避免因护理记录书写引起的法律纠纷。     

Cultivation of Probationer Nurses′ Ability to Write Nursing History

从转科护士在护理病历书写中存在的问题及原因分析、采取的带教措施2方面探讨对转科护士护理病历书写能力培养的重要性,提出护理病历是对患者病情客观的描述及医疗护理处理后病情转归的记录,是医疗病历的重要组成部分.因此,护士在进入临床转科阶段,培养其护理病历书写能力极为重要.     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

妇产科病历书写存在的问题与对策

目的:探讨妇产科病历书写存在的一些常见问题,并提出提高病历书写质量的对策。方法:随机选取2012年5月~2013年3月在浙江省江山市妇幼保健院存档的妇产科病历共200份,由经验丰富的护理人员进行检查,病历内容包括妇产科体温单、医嘱执行、产前记录、产程图、产时记录、产后护理记录单等。结果:通过对这200分妇产科病历书写存在的一些问题进行分析,发现存在着体温单记录有误,医嘱执行不到位,产前记录有误,产程图记录不详细或混淆,产时记录出错,产后护理记录单出错等问题。结论:根据结果显示,妇产科病历书写仍旧存在比较多的问题,可见书写人员对于《病历书写规范》的了解程度不足,因此医院的相关质量检测人员应将重点目标转移在该点上,使病历书写更加规范。