SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

SHEL模型在分析门急诊静脉输液护理不良事件中的应用

目的 运用SHEL模型分析门急诊静脉输液不良事件的发生原因,制定管理对策,以提高输液安全.方法 运用SHEL模型回顾性对门急诊25例护理不良事件发生的相关因素进行分析,针对性的制定防范举措,包括加强培训,改进环境,优化流程和加强质控等,比较改进前后输液室护理不良事件发生情况.结果 利用SHEL模型分析,25例不良事件中与护士业务素质和能力有关的占96％,与护士工作场所有关的占12％,与临床环境有关的占28％,与当事人及他人有关的占20％.改进后输液室护理不良事件发生率由0.14％下降至0.05％,差异有统计学意义(x2=6.570,P＜0.05).结论 运用SHEL模型,可全面分析静脉输液不良事件发生原因,有针对性采取防范措施,从而降低门急诊输液室护理不良事件的发生率.     

运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分（soft）,即护士业务素质和能力有关的占89％（40例）,与硬件部分（hard）,即护理工作场所有关的占62％（28例）,与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例）,与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施,2007--2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。     

SHEL模式在护士静脉用药安全管理中的应用

应用SHEL模式对我院2009年1～8月护士静脉用药过程中发生的85例护理缺陷进行分析,根据问题发生的相关因素从提高护理人员的业务素质和能力,改善工作环境,规范操作流程,加强沟通和协作等方面制定针对性措施;与2010年1～8月发生的48例静脉用药缺陷进行比较,分析SHEL模式实施前后各相关因素的变化、缺陷的发生率及护士静脉用药管理质量合格率等情况.结果缺陷相关因素中护理人员的业务素质和能力、护士工作的场所两因素差异有统计学意义(P<0.05),临床环境、当事人及他人两因素无统计学意义,静脉用药的护理缺陷发生率下降15.5%,护士静脉用药管理质量合格率上升7.1%,差异有统计学意义(P<0.05).结论表明SHEL模式分析了护士静脉用药过程中缺陷发生的相关因素,制定了针对性安全用药管理措施,有效地减少了护士静脉用药过程中发生的缺陷,保证了患者的安全.     

SHEL模式在管路滑脱防范管理中的应用

[目的]探讨SHEL模式在防范管路滑脱中的应用效果.[方法]应用SHEL模式分析管路滑脱的发生原因,制定整改措施,包括改进工作流程、相关知识培训、加强关键环节管理等.[结果]护士实施管路护理的合格率提高,管路滑脱事件呈逐年下降趋势.[结论]SHEL模式能全面分析管路滑脱的原因,使所制定的改进措施更有针对性,可降低不良事件的发生率,提高护理质量.     

SHEL模式在管路滑脱防范管理中的应用

[目的]探讨SHEL模式在防范管路滑脱中的应用效果。[方法]应用SHEL模式分析管路滑脱的发生原因,制定整改措施,包括改进工作流程、相关知识培训、加强关键环节管理等。[结果]护士实施管路护理的合格率提高,管路滑脱事件呈逐年下降趋势。[结论]SHEL模式能全面分析管路滑脱的原因,使所制定的改进措施更有针对性,可降低不良事件的发生率,提高护理质量。     

SHEL分析法在走廊加床患者护理风险管理中的应用

目的 探讨SHEL分析法在走廊加床患者护理安全管理中的应用效果。方法 回顾性分析2013年11月-2014年11月与走廊加床患者有关的护理不良事件,应用SHEL分析法进行风险因素分析,采取改善走廊环境、加强护理人员安全风险防范意识、配备必要设施、培训应急知识等措施。比较实施SHEL分析法管理前、后护理不良事件发生率。结果 护理不良事件发生率由实施前的4.30%下降到实施后的0.88%(χ²=12.866,P<0.001)。结论 利用SHEL分析法进行风险分析和风险管理,能够有效地提高护理人员对走廊加床患者的护理风险防范意识,降低走廊加床患者护理不良事件的发生率,保障护理安全。     

以人为中心的SHEL模型在护理不良事件安全管理中的应用

目的:探讨以人为中心的SHEL模型在护理不良事件安全管理中的应用效果。方法:分析2012年7月~2013年6月发生的78例(17.031%)护理不良事件情况,2013年7月~2014年6月,在医院标准化建设过程中应用SHEL模型实施管理,从医院护理人员的专业素质和能力、医院规章制度、临床工作的场所、环境、患者个人及其他人等方面找出真正的原因,采取针对性措施。结果:实施SHEL模型后共发生护理不良事件40例(2.125%),与实施前比较,从发生率、类别构成及发生的不同原因系统分析上差异有统计学意义(P0.05)。结论:将以人为中心的SHEL模型应用到全院护理不良事件的防范和控制实践中,降低了不良事件发生率,值得推广。     

采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究

目的 应用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件发生的原因进行分析比较,为管理者制订有针对性的防范措施提供依据.方法 用SHEL模式对某三级甲等医院2007年至2009年发生的136例护理不良事件原因进行分析,并对精神科、综合科发生不良事件进行分类、发生率进行对比分析.结果 精神科发生护理不良事件位于前3位的是:用药错误、外走、自杀与自伤,综合科发生护理不良事件位于前3位的是:用药错误、操作不当与管道脱落.发生护理不良事件与护士业务素质有关占91.18%,与护理工作场所有关占43.38%,与临床环境有关的占41.18%,与当事人及他人有关的占57.35%.精神科较综合科护理不良事件的发生率高.结论 采用SHEL模式分析精神科与综合科护理不良事件,能客观、全面地分析其发生的原因,并提示护理管理者根据不同的专科特点采取相应的管理策略,制订最佳的防范风险的应对措施.

Abstract：

Objective To compare and analyze the causes that occurred in psychiatric and general department using SHEL models, in order to provide evidence of preventing nursing adverse events.Methods We analyzed causes of 136 nursing adverse events using SHEL models, and compared the classification, causes, incidence of nursing adverse events between psychiatric and general departments. Results The first three nursing adverse events in psychiatric department were medication error,going outside, suicide and self harm, and those in general department were medication errors, specimens being wrong, improper operation and pipeline off. 91.18% of nursing adverse events accounted for quality of nursing services, 43.38% accounted for nursing environment, 41.18% accounted for clinical environment,and 57.35% accounted for parties and others. Incidence of nursing adverse events in psychiatric department were higher than that in general department. Conclusions SHEL model can objectively and comprehensively analyze the causes of nursing adverse events, and make nursing managers take the appropriate management strategy and the best safeguard against the risk of development of response.     

SHEL分析法在基层医院老年患者护理风险管理中的应用

目的:利用SHEL分析法分析病区老年患者潜在的护理风险,探讨病区老年患者的护理安全管理办法。方法:回顾性分析我院2013年11月~2014年11月各科上报的与病区老年患者有关的护理不良事件,应用SHEL分析法进行危险因素分析,采取改善病区环境、加强护理人员对病区老年患者的安全风险防范意识、配备必要设施、培训应急知识等措施,对改进前后护理不良事件发生率进行比较。结果:护理不良事件发生率由管理前的0.54%下降到改进后的0.12%(P0.05),差异具有统计学意义。结论:利用SHEL分析法进行风险分析和风险管理,能够有效提高护理人员对病区老年患者的护理风险防范意识,降低病区老年患者的护理不良事件发生率,保障护理安全。     

SHEL模式在预防精神科护理不良事件中的作用

目的探讨SHEL模式在预防精神科护理不良事件中的作用。方法对精神科2013年的1 160例患者进行常规护理,对2014年的1 450例患者则采用SHEL模式为指导进行护理。然后将两年的护理不良事件发生率进行比较。结果 2013年共发生44起护理不良事件,发生率为3.793%,2014年发生21起,发生率为1.448%,两者比较,差异有统计学意义,P0.05。结论通过SHEL模式对护理不良事件的分析结果,针对性制定预见性护理措施并严格落实,可显著降低不良事件发生率,有效保障精神科患者的安全。     

SHEL事故分析法应用于慢性心力衰竭患者护理安全的管理体会

SHEL事故分析法是近年由日本的医疗事故调查委员会提出(S:指软件部分,包括护理人员的业务素质和能力;H:硬件部分,指护理工作的场所;E:指实施护理作业的临床环境;L:指当事人及相关人员)。应用SHEL模式,对慢性心力衰竭患者及时有效地实施护理;加强护理安全管理,最大限度的防止护理差错、事故的发生,不断提高护理质量,更好地为患者服务。     

护理给药错误的调查分析及应对策略

目的 探讨护理给药错误发生的原因及应对策略,以提高临床用药安全.方法 对某三级乙等医院2006-2010年护理系统上报的98例护理给药错误进行回顾性统计分析.结果 98例给药差错中,以药品错误最多,占30.61%;以白班发生错误的频次最多,占71.43%;以工作1～2年护士发生给药错误概率最高,占45.94%;给药错误的最常见原因为操作流程不规范,占29.85%.结论 应加强护士队伍业务素质建设,强化给药规章制度,改革现有的护理排班模式,加强护理队伍的自律监管,并提倡不良事件无责上报制度,以提高患者的用药安全.     

SHEL模式在预防手术室护理不良事件中的应用

目的:评价SHEL模式在手术室护理不良事件防范中的应用价值。方法:采用SHEL模式系统分析我院2011年手术室上报护理不良事件41例发生的原因及监控管理体系中的缺陷,采取整改措施并进行跟踪验证,对采取整改措施前后上报的不良事件进行比较分析。结果:针对性改进措施后,2012年手术室报告护理不良事件17例和2011年相比较,上报不良事件发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:应用SHEL模式分析不良事件发生的原因,根据相关因素制定有效的措施,可减少不良事件发生。     

护理不良事件的原因分析及对策

目的通过分析66例护理不良事件发生的原因,探讨怎样避免护理不良事件的发生,以保证护理安全。方法对某二级甲等医院2015年1~12月份上报的66例非惩罚性护理不良事件进行分类:包括级别、发生的原因、环节、事件涉及人员及人员学历、工作年限等,并进行统计学分析。结果不良事件的发生原因与低年资护士的培训不到位,管理层不重视环节管理、不重视护士的继续教育有关。结论加强低年资护士的培训工作,管理人员要重视环节管理,鼓励护士继续教育,提高业务水平,控制护理不良事件的发生,保证护理安全,提高护理质量,提高患者的满意度。     

某精神病专科医院60起护理不良事件原因分析及防范对策

[目的]分析精神病专科医院护理不良事件原因,探讨防范对策。[方法]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因、特点。[结果]不良事件发生的类别居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(占36.7%)、病人跌倒(占35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(占10.0%);不良事件发生的主要原因居前3位的依次为评估不足(占41.7%)、培训不到位(占18.3%)、执行制度不到位(占16.7%);工作5年内的护士不良事件发生率最高,占63.3%。[结论]护理管理者应加强重点人群的培训,提高低年资护士的病情评估能力、制度的执行力;加强精神科重点环节的管理,营造安全的工作环境,可最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障病人安全。     

护理不良事件原因分析及预防护理对策

目的:通过分析我院护理不良事件发生的原因及特点,探讨并制定相应防范措施,控制及降低护理不良事件的发生。方法:回顾性分析我院2012年2~11月发生的66例护理不良事件,对发生不良事件的分类、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究,提出针对性的防范措施。结果:上报的66例护理不良事件,主要原因是查对制度执行不严、安全管理不到位、资历较低的护士在落实制度及评估患者方面存在不足、临床带教工作不严谨等。结论:必须强化核心制度的落实,加强年轻护士的学习和培训,提高护士整体的安全意识水平和综合素质,降低护理不良事件的发生。     

低年资护士对护理不良事件的认知调查及对策

目的调查低年资护士对护理不良事件的认知现状,为提高低年资护士工作能力,保障患者安全提供对策。方法采用自行设计的问卷,对临床72名低年资护士进行关于护理不良事件认知的调查。结果低年资护士对护理不良事件的认知有限,仅有33%的低年资护士能正确辨识各类不良事件;经历过护理不良事件的占38.9%;发生不良事件后应对不良的占88%;发生后不愿意主动上报的占28%;认为自己能正确填写护理不良事件报告表的为56%;61%的低年资护士认为护理不良事件需要公开;而88%的发生过不良事件后的低年资护士出现过负面情绪。结论对低年资护士进行不良事件相关培训,规范不良事件的管理体系是提升低年资护士对不良事件正确认知的有效途径。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用

目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因,为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法,对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析,探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段,与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％,用药错误占15．2％,漏执行医嘱占9．1％;血液肿瘤科占27．3％,传染儿科占27．3％,新生儿科占24.2％;8月护理不良事件发生多;中、晚班重点时段发生多,占57．6％;护士自身因素占22．31％,而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练,认真履行护士职责;管理上转变管理理念,加强培训考核督导,合理安排人力资源,重视终点环节和系统的管理等,是预防和控制护理不良事件的重要措施。