危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映，它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。国务院第351号令《医疗事故处理条例》首次将护理记录纳入患者可复印的客观资料之一，如何规范护理记录，提高护理记录书写质量，是护理工作者面临的问题和难题，已成为各级护理管理者的研究课题。贵州省卫生厅于2003年颁发了《贵州省护理文件书写规范》，要求护理人员必须按文件执行。我院护理部根据省厅的文件精神，制定了详细的措施，组织全院护士认真学习，于2004年3月开始执行，现对我院2004年9月～2007年4月的500份骨科护理记录进行调查，分析和研究存在的问题，探讨相应的对策。报告如下。     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理病历中存在的问题与对策

随机抽查2004年3月-10月份护理病例100份,找出存在问题,分析原因,制定对策,以提高护理病历质量。存在问题有:记录不全面;护理病程记录呈流水帐式;病历书写中的语言不规范;同一病人医疗护理病历书写不一致。分析原因有与责任护士知识缺乏,护士缺编,责任制护理不完善,护理管理不完善,护士法制观念淡薄,医生与护士相互之间缺乏必要的沟通等有关。制定出对策:加强在职教育;改善护士知识结构;合理调配护理人力资源;充分发挥护士长对责任护士的领导指导作用;健全制约机制,逐级进行全面质量考核,增强法制观念。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

护理病历书写存在缺陷及对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

护理文书的安全管理

护理文书是患者在住院期间护士护理工作方面的各种记录，是发生医疗纠纷后患者有权复印的客观资料。本文旨在分析护理文书书写缺陷的原因，提出加强护理文书的安全管理的对策。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的 了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合<医疗事故处理条例>等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷.方法 对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析.结果 查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷.对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人.     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

护理记录书写中的举证意识探讨

随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识。而与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在着法律问题。因此，护理纠纷也日趋上升。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据，效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价患者住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。     

418份护理记录缺陷的分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录。护理记录具有法律效力。为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策。1资料来源与方法抽查2003年1月～2005年12月出院病人的病案     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称,也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录,是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件,成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点.我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录,其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录,对照护理文书的标准和规范要求,分析如下。     

基层医院护理记录存在的问题与对策

分析了360份护理记录中存在的问题及其原因,提出增强护理人员法律观念,提高法律意识;加强书写规范学习,提高护士书写质量;规范管理,严格质量监控;加强专业知识的学习,提高护士综合素质;加强沟通,确保医护记录一致;保证临床护士编制,合理利用人才资源等相应管理对策.     

新形势下护理记录中的问题及管理措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下.