入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

目的通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析,讨论研究改进策略,从而提高病历质量。方法参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准,并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果 220份不合格病历中,单项否决项目未能按时完成有156份,占70.9%,入院录病史书写不完善的有146份,占66.4%,病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份,占55.9%,日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份,占54.1%;请会诊无记录的病历有83份,占37.7%;特殊检查和用药病程无分析的有78份,占35.5%;异常检查结果病程无分析的有66份,占30.0%。结论应加强病历质量管理,医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统,加强医师病历书写方面的规范化培训,充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用,同时加大奖罚力度,引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理,以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

5636份外科系统终末质控病案的缺陷分析与对策

目的通过分析5636份外科系统病案中存在的缺陷,探讨病案缺陷的成因,提出对策,减少病案缺陷的产生。方法根据《广东省病历书写与管理规范》和我院《终末病历评分表》,对5636份外科系统病案进行终末质控。结果发现病案单项否决缺陷11项,普通缺陷10项。单项否决中缺陷最多的是缺血液制品知情同意书,共86次,占单项否决总数25．59％,普通缺陷最多的是医嘱,共1343次,占普通缺陷总数38．69％。结论提高医务人员对病案的重视程度,加强临床医师规范化的学习,加强病案环节质量控制,保证病案书写质量。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

运行病历常见缺陷分析与改进措施

目的通过运行病历质量检查,提高病历书写质量。方法对2013年1月²013年6月运行病历进行环节质量监控,共抽查1 200份运行病历,对存在的缺陷汇总分析。结果缺医师签名、病程记录不及时、内涵缺陷、手术风险评估表、安全核查表缺项、各类同意书填写不全缺陷占常见缺陷85.1%。结论运行病历质控是现场检查,发现病历缺陷并及时改正,可保证终末病案质量。     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

病历书写质量评价、分析及对策

目的对某院住院病历进行评价,针对评价出的问题,提出对策。方法在该院37个临床科室,以书写病历医师为单位,抽取每人1份终末病历,全院共抽取195份。根据《住院病历质量评价标准(2013年版)》进行评价、分析。结果该院病历存在很多问题,甲级病案率与卫计委规定还有一定差距,病程记录、入院记录存在问题较多。结论加强对实习生、住培医师、年轻医师培训,增强病历规范意识,建立完善的管理体系,进一步提高病历书写质量。     

乙级病案缺陷原因分析及对策

1资料和方法 抽查我院2004年10月至2005年3月部分出院病案及全部死亡病案，共1800份，由我院副高职称医师严格按照《广东省病历书写规范》的具体要求进行逐项检查、评分，共检查出42份乙级病案，占抽查总数2．33％。其中一票否决乙级病案10份，分别为有创检查缺知情同意书4份（纤维胃镜、骨穿、气管插管、安置临时心脏起搏器）；重大手术缺术前讨论2份（本已讨论，但未在病程记录中记录）；病案拷贝行为导致的原则性错误3份（术后病程记录拷贝了术前记录的全部内容2份，昏迷病人病史来源为患者本人且可靠1份）；缺死亡讨论记录1份。评分低于90分的病案32份，主要缺陷归纳为病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、基本要求和医嘱单及知情同意书7个部份，并分别计算其出现率。     

某院临床用血病历质量分析与改进建议

目的调查临床用血病历存在问题,提出改进建议,提高病历书写质量。方法回顾性调查2017年第一季度临床用血病历,共558份。调查内容包括临床用血管理制度、输血前相关检查、输血记录单等。结果558份病历中,不规则抗体报告单缺失76份,占13.62%;输血病程记录缺失或不规范142份,占25.4%;无输血记录单或填写不规范53份,占9.5%;无输血疗效评价表或要素不全78份,占14.0%。结论医院应严格进行报告单管理,加强临床用血知识培训,强化监督检查,以促使临床用血管理水平持续提升。     

三峡库区1386例出生缺陷鉴定结果分析

目的:通过了解和掌握重庆所属三峡库区区县的出生缺陷与遗传现状、类型、病因和区域分布情况,为孕前优生、遗传咨询、预防和降低出生缺陷再发风险提供科学依据。方法:研究对象进行现场体检,辅助检查;集体对出生缺陷进行鉴定确诊。结果:共鉴定5462例,明确诊断出生缺陷75种1386例,其发生率为25.38%。含单基因病38种378例,占总发生率的27.27%;其中常染色体显性遗传病18种146例,占总发生率的10.53%;常染色体隐性遗传病14种130例,占总发生率的9.38%;X-连锁显性遗传病3种44例,占总发生率的3.17%;X-连锁隐性遗传病3种58例,占总发生率的4.18%。多基因遗传病20种856例,占总发生率的61.76%。染色体遗传病4种87例,占总发生率的6.28%。其他出生缺陷65例,占总发生率的4.69%。结论:三峡库区区县的出生缺陷涉及病种多,应积极开展孕前优生健康教育、遗传咨询,加强孕前检查、产前筛查和诊断,预防和降低出生缺陷率。     

抗菌药物应用病历质量缺陷分析及对策

目的了解抗菌药物应用病历质量缺陷,为加强抗菌药物管理提供依据。方法根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定,制定抗菌药物应用病历质量检查标准,对675份抗菌药物应用归档病历进行检查。结果抗菌药物应用病历质量缺陷前5项为：用药时间过长,占22．05％;无指征用药,占13．89％;未做细菌培养和药敏试验,占13．77％;预防性用药抗菌药物等级过高,占12．61％;用药时机不合理,占10．62％等。结论医院可通过建立健全抗菌药物合理使用制度、强化合理使用抗菌药物经常性培训、加强抗菌药物应用病历质量监控以及强化考核、奖惩兑现等,提高临床医师抗菌药物应用水平,促进抗菌药物应用病历质量持续改进。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

克林霉素注射剂临床应用的合理性与安全性评价

目的 了解克林霉素注射剂临床应用的合理性及安全性,为克林霉素注射剂临床合理应用与管理提供参考.方法 采用回顾性调查方法,抽取某三甲医院2009年全年使用克林霉素注射剂的住院患者病历；参考药品说明书、卫生部有关规定和指导原则等,制定克林霉素注射剂临床使用的合理性评价标准；评价克林霉素注射剂临床应用的合理性与安全性.结果 共纳入有效病例260例,其中预防用药219例,占84.2％；治疗用药41例,占15.8％；符合适应证标准有256例,占98.5％；符合用法用量标准有182例,占70.0％；符合药物禁忌证标准有243例,占93.5％；符合药物相互作用标准有257例,占 98.9％,克林霉素注射剂临床使用合理性的综合判断结果为用药合理有65例,占 25.0％；基本合理有84例,占32.3％；不合理用药有111例,占42.7％；260例使用克林霉素注射剂后病历中记载发生有药品不良反应的有8例,占3.1％.结论 某院克林霉素注射剂的临床应用仍存在不合理现象,有待加强合理应用知识的宣传培训,不断规范医师用药行为,只有正确掌握用药适应证,把握正确剂量、疗程和用法,加强用药监控,才能确保克林霉素注射剂临床使用的安全、有效.     

医院感染管理中存在的问题分析与对策

目的探讨医院感染管理中存在问题及预防对策。方法选择2010年1-12月出院病历、医院感染管理部门及临床科室医务人员采用现场检查、提问以及发放医院感染知识问卷,调查医院感染知识掌握情况、抗菌药物使用、医院感染管理部门人员构成等内容。结果医院感染管理部门人员构成,对医院感染认识不足14名,占28.0%,15名医务人员无菌观念不强,占30.0%;240份出院病历中,医院感染病例迟报、漏报12例,有210例患者使用抗菌药物,抗菌药物使用率达87.5%;3名医院感染管理人员原为护理人员,其中两人的学历为大专及以下。结论医院感染病例管理存在问题较多,应加强医院感染知识培训学习、开展前瞻性监测,加强各部门间的协作性、加强抗菌药物使用及医疗废物的管理,提高医院感染管理人员的素质。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

2007～2011年住院病人疾病构成分析

目的通过了解我院2007～2011年住院病人疾病构成及其变化趋势,为科学制定医院管理策略提供可靠的依据。方法分析我院2007～2011年住院病人前十位疾病构成及顺位。结果 2007～2011年住院病人前十位疾病例数是22 396例,占总住院病人数的38.76%。其中,支气管肺炎疾病5 473例,占总住院人数的9.47%;梗阻性分娩疾病3 481例,占总住院人数的6.02%;老年性白内障疾病2 837例,占总住院人数的4.91%。结论医院要优化医疗资源配置,提高诊疗技术水平和医疗服务质量,加强常见病、多发病的防治工作。