同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。     

护理记录缺陷存在的纠纷隐患及对策

<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印其门诊病历、体温单、医嘱单、护理记录单、化验单等一系列客观资料[1].及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和有利证据.     

480例住院产妇健康教育需求调查分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情的演变，是护理质量控制的重要部分。根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，     

护理文件管理委员会在护理管理中的应用与体会

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、护理记录单等均属护理记录书写的病历资料，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，既举证责任倒置。因此，保证病历的客观、真实、完善，对公正判定医疗纠纷意义重大，而护理记录是病历的重要组成部分，其书写质量的好坏在医疗纠纷中承担着重要的法律责任。我院通过成立护理文件管理委员会，有效的行使其职责，使护士强化了法律意识、规范意识和管理意识，从而有效的提高了护理记录的质量，确保了医患双方的合法权益。     

从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

书写护理文书潜在的法律责任问题及管理对策

护理文书是护士执行医嘱和对患者在住院期间的病情的客观记录。其主要包括体温单、医嘱单、一般护理记录及危重病护理记录等。护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据之一。中华人民共和国《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料。因此,护理文件书写质量和法律责任越发显得重要。在实际工作中存在许多缺陷,笔者在本院病历质控检查或随机抽查中发现了一些缺陷和问题,现归纳总结报道如下。1存在的缺陷与问题1.1医嘱开出的…     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

护理病历中存在的问题及对策

护理病历是指护理人员按照护理程序及医嘱,对患者住院期间实施整体护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录。《医疗事故处理条例》的颁发与实施,以及举证责任倒置的规定,为护理病历赋予了新的内涵,一份客观、完整的护理病历对维护医患双方利益必不可少。     

护理文书书写中存在的法律责任及对策

病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析，整理形成的医疗工作记录。护理文书写是对病人从住院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观，真实，动态的记录。     

浅析问题聚焦式护理记录法的优势

护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列观察和护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的重要组成部分。我国传统的护理记录包括体温单、医嘱执行单、重危病人护理观察记录及交班报告等。在绝大多数医院存档保存的病历内除体温单及医嘱执行单以外 ,无其他记录可提供病人在住院期间接受的整个护理干预过程。而重危病人护理观察记录的建立只针对危重抢救病人 ,交班报告也只能反应每日出入院病人、死亡病人及危重病人的大概病情。随着现代护理理论的发展 ,护理程序及整体护理在我国逐渐被广泛地应用于临床。为了适应临床护理活动的变化 ,护理…     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

护理记录缺陷分析及管理对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施全面护理过程的客观、真实、动态的记录.     

护理记录中的问题及改革方法

护理记录是指自患者入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].     

护理记录缺陷及其改进对策

护理记录是指在病人人院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着全民法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强．护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力：2003年4月，浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要，对《浙江省病历书写规范》进行了修     

探讨护理病例中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。1资料1.1病历抽取2004年1月～10月护理病历560份,其中一般患者护理记录357份,危重患者护理记录203份。涉及的科室有内科、外科、妇科、产科、儿科、…     

护理记录疏漏与法律责任探讨

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等。书写时应当客观、真实、准确、及时、完整。当护理记录未按要求记录发生疏漏 ,使病人的权利和利益受到侵害时 ,行为人就要承担相应的法律责任[1] 。现将笔者 2 0 0 1年 8月— 2 0 0 2年 6月所查的 30 0 0份归档病历中 ,护理记录方面