新医疗改革背景下医保支付的管理与探索

自建立城镇医疗基本保险制度以来,我国各地区均在积极主动探索有效的医保支付方式。2009年,实行医改后,新医疗医保支付方式变化已成为我国医药制度的热门话题之一。基本医疗保险城镇支付方法在人权益、医疗行为、医疗发展,以及医疗费用控制增长等方面均有中流砥柱的意义和作用,而深化各医疗体制中,医保支付方式的变化也就被赋予了较多的期望和责任。     

医保支付如何影响医疗行为

医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响。笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析，以供医保经办机构和定点医疗机构参考。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

医保患者费用增长原因分析和对策思考

医保患者医疗费用的不断增长已引起广泛关注,医院是提供医疗服务的主体,是医保基金的主要使用者?通过分析费用增长原因,正确看待合理性增长,从严控制不合理性增长,符合维护患者利益并能促进医院?医疗保险事业健康发展?     

不同付费方式住院病人医疗费用构成分析

目的分析不同付费方式住院患者的医疗费用构成差异,探索合理医疗费用的有效途径。方法收集分析某三级甲等医院2009/2010年自费、医保、新农合三种不同付费方式白内障患者的费用构成比例及变化。结果不同支付方式患者间医疗费用存在较大差异。结论加强医院内部管理,实时医院用药监控,推行临床诊疗路径,有助于控制患者医疗费用的不合理增长。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

医保支付方式对提升医院管理能力的影响

针对我国医院看病治疗的费用高、药价昂贵等问题,我国医疗卫生事业正在不断进行改革,将越来越多的病情纳入到医保索赔的范围当中,并使医保实现全国联网,减少百姓看病花费的医疗费用,切实保障百姓的利益。医保支付方式改革向着更加多元化的方向发展,目的是为了适应医疗领域的各种矛盾,提高医保质量,使医院的管理更加规范。本文简要谈谈医保支付方式是如何影响医院管理能力提升的。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

县域医疗服务共同体改革前后医疗费用情况对比分析——以安徽省阜南县为例

目的 了解县域医疗服务共同体(简称县域医共体)改革给患者带来的医疗费用变化,对医共体政策带来的影响进行评价,明确医共体改革给基层群众带来的福祉和影响。方法 对阜南县医共体改革前后的住院量、医疗总费用、医疗总费用中医保可报销费用以及医保实际支付费用和个人支付费用进行统计描述。采用配对t检验对比医共体改革前后的变化。结果 医共体改革后年住院量增长了26.7%,改革前人均医疗总费用增长率为9.2%,而改革后则为1.8%,人均医疗总费用增长率大幅降低;人均医保实际支付费用则依旧持续升高;而人均个人支付费用则由改革前的年度12.0%的增长率下降为改革后的6.7%的负增长,使得人均个人支付费用不断下降。改革后各项指标全县医疗总费用高于改革前,而人均个人支付费用则低于改革前,P＜0.01。结论 医共体改革有效地控制了个人医疗费用的上涨,同时加大了医保的投入,给基层公民来了实惠。医共体改革的实施有利于合理分配使用医疗资源,减轻各地医疗负担,降低基层人民的治疗费用,也达到了合理使用医保费用的目的。     

医保患者更正信息的探讨

目的病案是医疗保险机构支付医疗费用的依据,医保患者就医时提供的信息与医保信息不符,将导致医疗费用无法报销。结果分析了患者信息错误的原因、介绍了更正患者信息做法。结论呼吁国家有关部门出台规章制度加以规范行为,为医保患者解决难题。     

支付改革践行——开化：探索复合式付费改革

医保复合式支付方式,是开化县控制费用增长的又一砝码。     

与公立医院改革激励相容

如何控制不合理的医疗费用支出,保证医保基金的使用效率,是当前医保制度所面临的严峻考验。针对此类问题,人社部、财政部和卫生部纷纷发文,提出了付费方式改革的具体目标。由此,医保支付方式改革逐渐在社会各界形成共识。支付方式改革的目的是凭借其经济杠杆的核心作用,有效地影响医疗服务供方的行为导向。     

不同支付方式下慢性病患者住院费用对比分析

目的比较医保与非医保慢性病患者住院费用,为建立合理的医疗费用控制机制提供参考。方法运用统计描述和非参数检验方法分析医保与非医保慢性病患者的住院费用及构成。结果 2008—2011年医保与非医保慢性病患者住院费用均呈上升趋势,平均增长速度分别为9.35%和8.26%,医保患者住院总费用中位数(7 725.97元)高于非医保患者(6 674.94元)。药品费4 142.07元(占53.61%)和检查费2 415.20元(占31.26%)在住院总费用中所占比重较大。结论医保患者的住院费用仍高于非医保患者,并且住院费用的增幅高于非医保患者。因此,从控制供需双方道德风险入手,推进医疗保险费用支付方式改革是控制慢性病医疗费用不合理增长的必然路径选择。     

基本医疗保险费用共付机制研究

基本医疗保险在保基本的定位之下，参保人的医疗费用支出由基本医保基金和参保人共同支付，基本医保基金对参保人医疗费用支付最高限额的设计无限放大了个人自付责任，导致实践中出现“因病致贫、因病返贫”问题，理论上背离基本医保的制度目的。借鉴域外经验，医疗费用支付应从“有限的医保责任”转向“有限的个人责任”,且这种转变并不会导致基本医保基金的破产。在全民医保的背景下，基本医保基金垄断了医疗服务的购买力，可通过其优势地位进行集中带量采购以改变医疗服务的不合理高价，同时可通过完善支付标准、健全医疗服务审查规范以实现基本医保基金的可持续。     

浅谈新形势下如何降低医保患者住院医疗费用

目的通过对城镇职工基本医疗保险(以下简称医保)患者与自费患者住院医疗费用及其构成因子的研究,找到影响医保患者住院医疗费用高于自费患者的关键因素,从而为制定相关医疗费用控制与管理措施、合理有效地控制医保患者医疗费用提供参考依据。方法根据2011年度出院医保患者与自费患者医疗费用为基本资料,利用统计学的方法对两者的医疗费用以及构成因子(包括药品费用、检查费用、治疗费用等)进行对比与分析。结果医保患者比自费患者人均医疗费用高出20%以上,其中药品费用的增长是医保患者费用增长的主要方面。结论严格控制药品费用是控制医保患者医疗费用增长的关键。     

新形势下医院医保管理及DRGs的探析

全民医保制度建立实施后,基本医疗保险参保率在95％以上,医保发挥着基础性作用.随着医改及DRGS的深入推进,医疗保障机构对医疗机构监督、制约的加强及医保支付制度的改革,如何做好医院内部管理,规范医疗服务行为,医院医保管理工作面临着新的挑战.医保部门为了确保基金安全及可持续运行,DRG本质上就是付费方式的改革,它对于促进医疗机构的精细化管理,不断推动医疗机构加强内涵建设有着非常积极的推动作用;倒逼医院采取更积极措施控制医疗费用的不合理增长,规范医疗服务行为,合理检查、治疗,主动控成本,提效率,降支出,不断提升医疗费用控制的能力水平和医疗服务管理的效率.     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

乌鲁木齐市某所三级甲等医院1092例高血压病医保患者住院费用的分析

目的:探讨高血压病住院医保患者医疗费用增长情况,为建立合理的医疗费用控制机制提供依据. 方法:对乌鲁木齐市某所三级综合型医院2003年1月～2007年9月收治的1 092例高血压住院医保病例的住院天数、住院费用以及个人支付和统筹支付费用情况进行分析.结果:5年来次均住院天数的平均增长速度为2.86%,次均住院费用的平均增长速度为6.45%,次均床位费用、药品费用、检查费用、诊疗费用的平均增长速度分别为5.22%、-3.92%、11.18%、25.41%,个人支付费用占住院总费用的比例由2003年的54.21%下降至2007年的38.01%,降幅明显.结论:控制药费、检查费用和诊疗费用等费用增长点,继续发挥城镇职工基本医疗保险的作用,倡导慢性疾病的管理以及发挥社区医疗服务机构的功能是控制医疗费用增长的有效途径.     

不同医保类型孕妇住院待产期心理健康状况调查

目的 收集与评估不同医保类型住院待产孕妇心理健康状况,分析不同医疗费用支付方式对孕妇心理健康状况的影响。方法选取福建省妇幼保健院2014年2月~2016年2月收治的506例单胎妊娠孕妇,按不同医疗费用支付方式分为医保组(202例)、新农合组(195例)、自费组(109例),采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和一般心理健康问卷(GHQ-12)对住院孕妇进行调查,对结果进行统计处理分析。结果支付方式为新农合组的待产孕妇高危倾向阳性率最高(25.6%),医保组(14.4%)的待产孕妇高危倾向阳性率高于自费组(7.3%);不同医疗费用支付方式的待产孕妇间焦虑倾向、抑郁倾向阳性率差异均无统计学意义(P0.05)。结论医疗费用支付方式是影响住院待产孕妇心理健康状况的重要因素,应重视农村妇幼保健工作,对高危孕产妇应制定详细的保健计划,加大心理健康宣教力度,普及优生优育知识,以利于孕妇顺利分娩和产后康复。