腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾病:一种新的治疗模式

残余肾功能(RRF)对持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗患者(RRF)生存质量及生存率至关重要.随着透析时间的延长,腹膜透析(PD)患者的RRF逐渐下降或丢失使患者出现透析不充分的临床症状.此外,腹膜超滤功能衰竭也是导致患者退出PD的主要原因之一.此时,如选择每日PD联合1次/周血液透析(HD)的治疗方案,既可达到清除毒素和水分的目的,也能提高患者生活质量、减少医疗费用.本文就PD联合HD治疗终末期肾病这一新疗法作一简述.     

持续不卧床腹膜透析和日间不卧床腹膜透析临床效能的评判

腹膜透析(PD)因其便于保护残余肾功能(RRF)、血流动力学相对稳定、操作简便等优点,已日益成为终末期肾病(ESRD)患者的主要透析方法,但PD的方案在不同国家和地区有所不同.2006年,国际腹膜透析学会( ISPD)推荐ESRD患者最小PD剂量应使每周总尿素清除指数(Kt/V)(腹膜+ RRF)＞1.7,透析模式一般应予透析液24h留腹循环进行.     

透析初始月的残肾功能及高转运特性对腹膜透析成功率的影响

目的　尽管近年来腹腔感染率有所降低 ,但腹膜透析 (PD)仍有较高的失败率。探讨何种患者行PD有较高的失败率以望指导透析治疗。方法　选择 96例PD病人 ,平均腹透龄 ( 2 3 .1±10 0 )个月。分为两组 :A组为因各种原因 (脑血管意外、营养不良、失超滤、胸腔积液、反复感染等 )终止PD而改血液透析或死亡患者 ( 2 5例 ) ;B组 :PD持续至今者 ( 71例 )。两组的透析量 (DV)、体表面积(BSA)和年龄差异无显著性。对他们透析首月的营养状态、透析充分性、残肾功能及腹膜转运功能进行比较。同时用Kaplan Meier法进行生存率分析。结果　数据显示B组透析充分性明显好于A组 ,透析初始月的残肾功能 (RRF)在两组中有显著差异 ,残肾功能较好 (RRF≥ 2ml/min)的患者其生存率明显高于较差组 (RRF <2ml/min)。A组中高转运特性患者的比例 ( 4 0 0 % )高于B组 ( 2 3 .5 % )。结论　透析开始时达较高的清除率水平似可维持较长时间的透析 ,而这与透析开始时所具有较好的残肾功能不无相关。当患者残肾功能逐步下降 ,日间不卧床腹膜透析无法保证透析充分性 ,尤其当水平衡难以维持时可行血液透析     

残余肾功能在腹膜透析中的重要性及保护策略

残余肾功能(residual renal function,RRF)指健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。RRF的作用涵盖于容量平衡、钙磷代谢、炎症状态、营养状态、中分子和其他物质清除以及生活质量等方面,在腹膜透析(PD)患者中尤其突出。     

残余肾功能对腹膜透析患者的重要性

临床上有很多证据业已证实残余肾功能（residual renal function，RRF）对透析患者，尤其是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者的重要性。RRF不仅能有效清除小分子物质和尿毒症产生的毒素，还可以维持机体水、盐平衡，控制血磷水平，对防止血管钙化、心脏肥大等方面起保护作用。过去对终末期肾脏疾病（end—stage renal disease，ESRD）或透析阶段患者的RRF未采取任何保护措施。近来越来越多的研究认为残余肾在PD患者中具有独立的地位和作用，不能简单地将残余肾清除率和腹膜清除率等同看待，应重视对其保护。本文将RRF对PD患者的重要性作一综述，探讨对RRF的保护策略。     

老年腹膜透析患者残余肾功能下降的影响因素

目的探讨老年腹膜透析(PD)患者残余肾功能(RRF)下降的相关因素。方法选取以基线24 h尿量≥400 ml为纳入标准,以最终24 h尿量≤100 ml定义为终点事件发生,选取吉林大学第一医院二部肾内科腹膜透析中心年龄≥60岁的65例PD患者是否发生终点事件分两组,比较各项临床指标,并用回归模型分析其与RRF下降的关系。结果发生终点事件的人数为20例(30.7%),终点事件发生的平均时间为(7.8±2.0)个月。与未发生终点事件组相比,发生终点事件的PD患者,腹膜炎发生、体重指数(BMI)、超滤量、24 h尿量、收缩压、血脂、C反应蛋白及血磷较高,血红蛋白和血浆白蛋白较低。使用Cox逐步回归分析显示,腹膜炎发生、低血红蛋白、高超滤量、高收缩压、高脂血症、高血磷、低血浆白蛋白在影响患者残余肾功能下降中有显著意义。结论老年PD患者血浆白蛋白、血红蛋白对RRF起保护作用,高收缩压、高脂血症、高血磷、腹膜炎发生、高超滤量为RRF下降危险因素。     

根据残余肾功能状态计算腹膜透析患者透析剂量的临床研究

目的:回顾性分析了腹膜透析(PD)患者不同透析效能状态下所使用透析液剂量(PDV)与残余肾功能(RRF)及体表面积(BSA)之间的相关性,探讨符合国人生理及病情特点的透析液剂量计算方法. 方法:414例患者中位透析时间为14.8个月(6～161个月)共进行1 650例次测定.按2006 NKF-K/DOQI标准分为充分、临界及不充分三组,观察各组患者之间尿素Kt/V、肌酐清除率(CCr)、蛋白质表现率(nPNA)和血浆白蛋白(Alb)、残余肾小球滤过率(rGFR)、PDV及单位BSA透析剂量(PDV/BSA)改变及彼此间相互关系. 结果:1 650检测中,透析不充分391例次,占23.7%.分析三组患者除尿素Kt/V、Ccr及nPNA有明显差异外,透析充分组无论是尿量(UV)及rGFR均明显高于其它两组,各组间亦有明显差异(P<0.01);以PDV/BSA为单位计算透析剂量,并以此判断与Kt/V、Ccr及nPNA之间相关性,较PDV更具有统计学意义(P<0.01);透析充分组患者rGFR明显高于其它组(P<0.01),而PDV/BSA明显少于其它各组(P<0.01);按rGFR分组观察同样显示不同RRF所需透析剂量差异有显著统计学意义(F=189.3,P<0.01);探讨rGFR与PV/BSA的相关性发现,两者间的相关系数可以用以下公式表达:PV/BSA=4277.0-123.7×rGFR(r=-0.58,P<0.01).由此得到PD患者个体化透析剂量的计算公式:PDV(L/d)=(4.4-0.15×rGFR)×BSA. 结论:所有PD患者应根据RRF及BSA状态来计算透析剂量.这种个体化透析方案不仅可以最大程度地发挥RRF在PD中的优势,还可以节约透析液用量,减少患者的经济开支.     

替米沙坦对非糖尿病腹膜透析患者胰岛素抵抗及残余肾功能的影响

目的探讨替米沙坦对非糖尿病腹膜透析患者胰岛素抵抗的影响,并观察其能否延缓残余肾功能(RRF)的丢失。方法入选病情稳定的持续不卧床非糖尿病腹膜透析患者60例,随机分为替米沙坦组和对照组各30例。其中替米沙坦组给予替米沙坦片80 mg/d,观察时间1年,定期检测两组空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、血红蛋白(Hb)、总Kt/V、总肌酐清除率(Ccr)、甲状旁腺素(iPTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP),计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及RRF。结果研究结束时,对照组HOMA-IR较研究前有所下降,但无显著性差异(P0.05),替米沙坦组HOMA-IR较对照组显著下降(3.24±1.41 vs 4.37±1.93,P0.05),两组患者RRF均显著下降,但替米沙坦组较对照组RRF下降延缓〔(3.25±1.31 vs 2.35±1.20)ml/min,P0.05〕。结论替米沙坦能改善非糖尿病腹膜透析患者胰岛素抵抗,并延缓残余肾功能的丢失。     

连续性不卧床腹膜透析患者残余肾功能保护的意义和策略

残余肾功能（residual renal function，RRF）指健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能，RRF对于患者的预后有重要的影响。但是由于原发病的进展、透析膜及透析液的生物不相容性、透析过程中血流动力学改变、脂质代谢紊乱等因素的作用，透析患者RRF的丢失不可避免。目前RRF对于连续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者的重要性已达成共识。     

影响腹膜透析患者残余肾功能的多因素分析

目的分析导致腹膜透析(PD)患者丧失残余肾功能(RRF)的因素。方法选取本科腹膜透析中心的PD患者73例,建立回归模型,进行临床全面评估,观察以下指标:是否发生腹膜炎、是否患有糖尿病、是否使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物、血浆白蛋白、收缩压、铁蛋白、C反应蛋白(CRP)、血磷、超滤量、Kt/V、血压控制情况等,分析其与RRF下降的关系。终点事件定义为RRF1ml/w/1.73㎡或尿量连续2次100ml/24h。结果平均随访时间为(16.67±11.30)月,发生终点事件的人数为26例,占35.6%,终点事件发生的平均时间为(18.38±13.11)月。发生终点事件患者与未发生终点事件的患者相比拥有较低的基线身体质量指数(BMI)(22.8±2.93)kg/m~2与(24.9±3.86)kg/m~2,P=0.011,P0.05。血磷浓度明显高于未发生终点事件的患者(1.88±0.42)mmol/L与(1.53±0.36)mmol/L,P=0.001,P0.05。Cox逐步回归分析结果提示,Kt/V、超滤量、是否使用ACEI或ARB类药物、BMI及血磷水平是患者RRF下降的重要影响因素。结论血压控制不良的患者会较早发生终止事件,适量的BMI和良好的透析充分性对PD患者的RRF具有一定的保护作用,患者使用ARB或ACEI类药物、血磷水平过高及超滤量过多,则RRF下降越显著。     

重视容量负荷因素对腹膜透析的影响

长期以来，腹膜透析（PD）被认为是改善终未期肾衰（ESRF）患者氮质血症，纠正液体平衡紊乱的重要措施之一。从理论上讲，PD过程中体内容量波动小，又由于其对残余肾功能（RRF）有较好的保护作用，因而，相比于血液透析（HD），PD能够更好地维持体内容量状态的稳定。但临床实践中发现，PD对维持ESRF患者的容量平衡作用并非如想象中的突出，具体体现在PD患者合并高血压非常普遍。     

糖尿病肾病腹膜透析患者残余肾功能下降的危险因素分析

目的分析影响糖尿病肾病腹膜透析患者残余肾功能(residual renal function,RRF)下降的危险因素。方法选取2007—2014年浙江大学附属第一医院肾脏病中心规律持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者880例,其中原发病为糖尿病肾病的患者150例,非糖尿病肾病患者730例。测定其糖化血红蛋白(Hb A_1c)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿肌酐(Ucr)、尿尿素氮(UUN)及24 h尿量等。结果880例患者在规律随访12个月后,糖尿病(DN)组及非糖尿病(非DN)组患者RRF均显著下降,DN组下降较非DN组更快(P0.05)。DN组中非强化控制血糖组(Hb A_1c7%)较强化血糖控制组(Hb A_1c7%)RRF下降速率更快(P0.05),而强化血糖控制组(Hb A_1c7%)RRF下降速率与非DN组相近(P0.05)。DN组中非强化血糖控制组(Hb A_1c≥7%)CRP较非DN组显著增高(P0.05)。结论原发病为糖尿病的腹膜透析患者强化控制血糖可以更好地延缓RRF下降,而这种效应可能是通过控制腹膜透析患者的微炎症而达到的。     

影响腹膜透析患者残余肾功能下降速率的因素

目的:比较腹膜透析(PD)患者不同基线水平下残余肾功能(RRF)的下降速率,并分析其相关影响因素。方法:选取行PD置管术的201例新患者,根据估算的肾小球滤过率(e GFR)水平将其分为A组[e GFR6ml/(min·1.73m2)]、B组[e GFR 6~10 ml/(min·1.73m2)]、C组[e GFR10 ml/(min·1.73m2)]。至少每6个月对患者进行一次临床随访,评估患者的全身情况及透析状态,并计算36个随访月每组RRF的平均下降速率。结果:A、B、C三组的RRF平均下降速率分别为-0.089 ml/(min·1.73m2·月),-0.152 ml/(min·1.73m2·月),-0.247 ml/(min·1.73m2·月)(P0.001)。多元线性回归显示基线时心胸比(rs=-0.238);三酰甘油(rs=-0.421)、e GFR(rs=-0.557)、血红蛋白(rs=0.216)分别是B、C组r GFR下降速率的独立影响因素(A组没有纳入变量)。在随访末,C组RRF仍然保持最高的水平且RRF消失的百分比在三组中最低(P0.001),且心力衰竭发生的时间较晚。结论:基线时e GFR高的PD患者RRF下降速率快,但其随访末在3组中仍然保持最高的RRF水平及最低的RRF消失百分比。     

我国腹膜透析患者充分透析剂量的理论探讨

目的：探讨腹膜透析(PD)患者充分透析剂量以及通过降低透析剂量达到降低透析成本的可行性。方法：应用尿素动力学原理，在氮平衡的基础上对PD患者透析剂量进行推算。结果：透析剂量取决于患者蛋白质摄入量及体重；残余肾功能对透析剂量有很大影响。当残肾功能为零时，相同体重患者随着每天蛋白质摄入量(DPI)增加，其透析剂量也相应的增加；当DPI一定时，残肾功能低者，其采用的透析剂量大。结论：我国PD患者维持氮平衡状态时蛋白质的摄入量低于西方人，且体重较轻，在此基础上所需的理论透析剂量较西方传统的透析剂量低，理论上通过降低透析剂量达到降低透析成本的目的是可行的，保全残肾功能可以降低透析剂量。     

残余肾功能对腹膜透析患者心血管系统的影响

目的:观察不同残余肾功能(RRF)对腹膜透析(PD)患者心血管系统的影响. 方法:根据PD患者随访过程中残余肾小球滤过率(rGFR)水平将其分为A组(GFR 0～2 ml/min)、B组GFR(2.1～4 ml/min)、C组GFR(4.1～6.0 ml/min)和D组(>6.0 ml/min).每3个月对患者进行一次临床随访,全面评估患者的伞身情况及透析状态,包括血浆白蛋白(AIb)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)、尿量(UV)、残余肾肌酐清除率(Ccr)、每周总尿素氮清除率(Kt/V total)、每周肌酐总清除率(WCcr total)、蛋白氮呈现率(nPNA)、心脏超声和胸部平片. 结果:四组不同RRF患者Kt/v total分别为1.66±0.42、1.85±0.40、2.11±0.45、2.60±0.69(P<0.01);四组间心胸比分别为0.54±0.08、0.51±0.07、0.51±0.06、0.50±0.06(P<0.05);左室后壁厚度分别为(10.4±1.79)、(9.96±1.35)、(9.51±1.33)、(9.65±1.40)mm(P<0.05);室间隔厚度分别为(10.9±1.88)、(10.4±1.59)、(10.2±1.59)、(10.1±1.47)mm(P<0.05);此外四组间AIb、SBP、DBP均存在统计学差异(P<0.05). 结论:RRF每下降2 ml/min患者室间隔厚度、左室后壁厚度均增加,且室间隔厚度与RRF呈负相关.RRF对腹膜透析患者心血管并发症有重要影响.     

腹膜透析患者残余肾功能下降速率及影响因素

目的:观察终末期肾衰(ESRF)患者腹膜透析(PD)治疗后残余肾功能(RRF)下降的速率。方法:在透析过程中,每3个月评估一次患者体重指数(BMI)、尿量(UV)、残余肾小球滤过率(rGFR)、每周总尿素氮表现率(KT/Vtotal)、每周肌酐总清除率(WCcrtotal)、蛋白氮呈现率(nPNA)及残余肾尿素及肌酐清除率(Ccr)。计算出rGFR、UV等相应的截距和斜率,并建立回归方程。尿量少于100ml/d或Ccr<1.0ml/min视为无尿。结果:130例患者在平均随访14.4个月后,无论是UV还是rGFR均随透析时间的延长呈下降趋势;除2例患者在透析治疗时即无尿,128例患者中有31例发生无尿(占24.2%)。该31例患者自透析开始至发生无尿的时间平均为(12.7±10.2)mo(4～46mo)。与此同时,WCcrtotal、Kt/vtotal及nPCR等反映透析充分性的指标亦与透析时间呈负相关。经Pearson相关系数分析,分别得出透析过程中UV及rGFR的下降速率:UV(ml/d)=1343.9-24.8×透析月;rGFR(ml/min)=5.12-0.13×透析月。糖尿病肾病(DN)、持续性腹膜透析(CAPD)夜间留腹的患者rGFR下降速率相比较非DN及白天腹膜透析(DAPD)的患者更快(P<0.05)。结论:透析患者的RRF随透析时间的延长呈下降趋势,rGFR(ml/min)=5.12-0.13×透析月,DN及CAPD患者的rGFR下降速率较非DN及DAPD患者更快。     

腹膜平衡实验在腹膜透析中的应用

腹膜透析 ( PD)是终末期肾功能衰竭的一种替代疗法 ,透析充分与否 ,直接关系到患者 PD的临床疗效及预后。目前腹膜平衡实验 ( peritoneal equilibra-tion test,PET)是国际上通用的确定腹膜转运特性的方法 ,可作为临床制定及调整 PD方案的依据。近年来 ,我科对 2 5例 PD患者进行了 2 8次 PET。现报告如下。1　资料与方法1 .1　一般资料　 2 5例均为正在进行的 PD的终末期肾功能衰竭患者 ,其中男 1 6例 ,女 9例 ;年龄 44～73岁 ,平均 5 1 .5岁。透析时间 1～ 48个月 ,平均 6.42个月。原发疾病为高血压肾小动脉硬化 1 0例 ,糖尿病肾病 6…     

营养不良对腹膜透析预后影响及处理对策

蛋白质-能量营养不良(PEM)是腹膜透析(PD)患者常见的并发症,并随着透析时间的延长而升高,严重地影响着患者的生活质量、住院率及生存率。PEM可分为原发性(Ⅰ型)和继发性(Ⅱ型)两大类。导致PEM的主要因素有炎症、糖尿病、腹膜高转运及腹膜透析患者的年龄等。防止腹膜透析患者出现PEM的主要对策包括营养支持、使用氨基酸腹膜透析液、改善微炎症状态、充分透析、控制容量负荷、纠正代谢性酸中毒、保护残余肾功能等。另外自动化腹膜透析(APD)具有透析剂量大、交换次数多、腹内透析液存留时间短等特点,因而可以较好防治腹膜透析患者的PEM。     

腹膜透析隧道口感染患者的护理

腹膜透析(PD)目前广泛用于急慢性肾功能衰竭的治疗及其他血液净化治疗领域。腹膜炎是腹膜透析患者的主要死亡原因之一，而20％～30％的腹膜炎由皮下隧道(PD管从腹膜外经肌肉、皮下组织至皮肤出口的通道)及隧道口(透析管皮肤出口处)感染引起。1999年8月～2003年3月，我院共为120     

基于残余肾功能的腹膜透析剂量评估

目的:探讨利用残余肾功能(RRF)计算个体化透析剂量在腹膜透析(PD)治疗中的意义。方法:557例腹膜透析患者,每3~6个月随访一次,共进行5 476次测定。根据残余肾小球滤过率(r GFR)分为A组[rGFR2 ml/(min·1.73m~2)]、B组[rGFR 2~4 ml/(min·1.73m~2)]、C组[rGFR 4~6 ml/(min·1.73m~2)]、D组[rGFR6 ml/(min·1.73m~2)],观察四组透析参数、部分实验室指标及心脏指标的变化。结果:四组间透析剂量(PDV)、单位体质量指数透析剂量(PDV/BMI)、单位体表面积透析剂量(PDV/BSA)、尿量(UV)、尿素清除指数(Kt/V)、每周肌酐清除率(WCcr)有显著性差异(P=0.000);标准蛋白分解率(nPCR)、血白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)四组间亦有显著性差异(P=0.000);随着RRF下降,炎症指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)及血清磷有显著增加趋势(P=0.000);A组左心室射血分数(LVEF)明显低于其他三组(P=0.000),而左心室质量指数(LVMI)、心胸比(CTR)明显高于其他三组(P=0.000)。根据透析充分与否分为透析不充分组[尿素清除指数(Kt/V)1.7且每周肌酐清除率(WCcr)50 L/(周·1.73m~2)](1 301,23.8%)和充分组[Kt/V≥1.7或WCcr≥50 L/(周·1.73m~2)](4 175,76.2%),两组PDV、PDV/BMI、PDV/BSA、rGFR、UV有显著差异(P0.000)。Pearson相关分析发现,透析充分状态下PDV/BMI与rGFR具有直线相关性,即PDV/BMI=323.7-10.15r GFR(r=-0.615,P=0.000);由此得出腹膜透析患者个体化透析剂量的计算公式:PDV(mL/d)=(323.7-10.15rGFR)×BMI。结论:依据RRF、BMI来计算透析剂量,不仅可以达到个体化透析的目的,还可以最大程度地发挥RRF在PD中的优势,提高透析质量。