甲状腺微小乳头状癌的治疗策略

甲状腺微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌的亚型之一,而目前关于甲状腺微小乳头状癌的治疗方面存在诸多分歧,包括甲状腺腺体切除范围、是否需常规行预防性中央区淋巴结清扫、TSH抑制治疗的程度、治疗方案是选择手术还是随访观察等.本文对甲状腺微小乳头状癌的流行病学及现有治疗方案进行综述.     

甲状腺微小癌治疗选择

【摘要】 目的 探讨甲状腺微小癌（TMC）的治疗选择。 方法 回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院2002年1月至2007年1月收治的141例TMC的临床资料。根据病人不同的确诊过程选择不同的手术方式进行治疗,分析其疗效,并对淋巴结转移的影响因素进行了分析。 结果 术前或术中确诊的117例病人根据不同情况行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切或双侧腺叶全/近全/次全切除术,术后仅4例复发（3.4%）。术前和术中均诊断为甲状腺良性疾病,而术后病理连续切片才偶然发现的24例TMC中,21例由于无淋巴结转移且已行患侧次全切除术,未发现包膜和血管受侵犯,切除组织边缘无癌细胞浸润,病灶为单发,因此未行二次手术扩大切除范围,无一例复发。颈部淋巴结肿大的27例病人行淋巴结清扫,其中3例复发,复发率为11.1%,而未行淋巴结清扫的114例病人有2例复发,复发率仅为1.8%,显著低于前者（P＜0.05）。 结论 对TMC应采用个体化治疗方案,根据不同类型的病例采取不同的手术方式和治疗策略。TMC有一定的淋巴结转移率,多发病灶、有包膜浸润、直径≥5mm是影响淋巴结转移的重要因素。出现颈部淋巴结肿大的病人应行淋巴结清扫术,但对无淋巴结肿大者不必进行预防性淋巴结清扫。     

在健康体检中发现甲状腺微小癌

目的:探计在健康体检中发现甲状腺微小癌的方法.方法:选取我院2009年5月-2011年5月甲状腺受检者43200人,男女各半,行触诊、彩超检查,发现问题者进一步行CT、ECT、化验、细针穿刺细胞学检查等.结果:甲状腺微小癌7例,直径最大0.95cm,最小0.43cm,其中2例原发癌,5例分别并发于结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤和桥本氏病.触诊发现1例,彩超7例.结论:在健康体检中,彩色多普勒超声是发现甲状腺微小癌的首选方法.     

甲状腺微小癌的临床处理体会

甲状腺微小癌(microcarcinoma of the thymid)近几年来在临床上越来越多被发现，由于临床医师对此病认识不足，且缺乏特异性临床表现，故术前诊断比较困难，大多数病例是在甲状腺其他疾病手术后经病理切片检查时发现：现结合我院收治的病例，对微小癌的临床处理体会做一总结分析，现报告如下。     

多灶性甲状腺乳头状癌168例临床研究

目的:探讨多灶性甲状腺乳头状癌的临床特征及外科治疗方式.方法:回顾分析1997年1月至2006年12月间首次手术并经病理证实的甲状腺乳头状癌648例,其中多灶病例168例.比较单灶组与多灶组及多灶组间的临床病理学差异.结果:本组多灶性甲状腺乳头状癌发生率为25.9%,其中双侧甲状腺多发病灶者117例(69.6%).多灶组在男性(P=0.004)、甲状腺癌家族史(P=0.031)、体检(P=0.000)及B超发现颈部淋巴结肿大(P=0.001)、B超提示结节钙化灶(P=0.001)、颈淋巴结转移(P=0.008)及甲状腺外侵犯(P=0.001)发生率等方面叫显高于单灶患者.而单灶组在伴有良性甲状腺疾病的比例明显高于多灶组(P=0.000).多灶性甲状腺乳头状癌病例中,男性、体检颈部淋巴结大、肿瘤位于双侧及病灶数目≥3个倾向于肿瘤较大、颈部淋巴结转移或甲状腺外侵犯的比例较高;而伴有良性甲状腺疾病的多灶性癌恶性度相对较低.本组164例(97.6%)获得随访;平均随访46.1个月(2～127个月).随访中5例死亡,1例胸部X线片怀疑肺部转移,16个月健在;6例于术后3～41个月因颈淋巴结复发再次手术;2例于术后13个月、24个月残余腺体肿瘤复发手术切除.总的1、2、5、10年生存期分别为98.2%、97.4%、96.5%、96.5%.美国癌症联合会(AJCC)分期与预后相关(X<'2=168.832,P=0.000).结论:多发病灶是甲状腺乳头状癌的临床特征之一,其生物学恶性度更高.甲状腺全切+中央区淋巴结清扫可视为标准手术方式,在外侧区出现淋巴结肿大时需加行侧方清扫.AJCC分期仍是多灶性甲状腺乳头状癌的重要预后因素.     

甲状腺微小乳头状癌颈淋巴结清扫的临床研究

目的探讨甲状腺微小乳头状癌颈淋巴结转移的危险因素,分析高分辨率B超对颈侧区淋巴结转移的诊断价值和淋巴结清扫的安全性。方法回顾性分析2004年1月至2010年6月期间我院连续收治的284例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料。结果颈淋巴结转移率为29.2%(83/284),中央组淋巴结转移率为22.2%(63/284),同时发生中央组和颈侧区淋巴结转移率为4.9%(14/284),跳跃式(仅颈侧区)淋巴结转移率为2.1%(6/284)。年龄<45岁、肿瘤直径≥5 mm、多灶性和甲状腺外浸润者颈淋巴结转移率明显升高(P<0.05)。未发现跳跃式淋巴结转移的危险因素。行中央组+颈侧区淋巴结清扫患者的术后住院时间长于未行淋巴结清扫患者和行中央组淋巴结清扫者(P<0.05),3种手术后甲状旁腺和喉返神经损伤均为暂时性,损伤率差异均无统计学意义(P>0.05)。高分辨率B超对跳跃式淋巴结转移诊断的灵敏度、特异度、假阴性率和假阳性率分别为95.0%、75.0%、5.0%和25.0%,阳性和阴性预测值分别为90.5%和85.7%。结论对有颈淋巴结转移危险因素(年龄<45岁、肿瘤直径≥5 mm、多灶性、甲状腺外浸润)的患者建议行甲状腺全切除,同时行中央组淋巴结清扫,是安全的;高分辨率B超可作为颈侧区淋巴结转移的重要评估手段;对高度怀疑跳跃式淋巴结转移者应行功能性颈淋巴结清扫。     

甲状腺微小癌中央区淋巴结清扫临床价值

甲状腺微小癌发病率逐年升高,对于中央区淋巴结清扫时机和范围的选择国内外观点有所差异,争议主要集中在中央区淋巴结无转移（cN0）病人是否须常规清扫中央区淋巴结。不支持常规清扫的观点主要基于在全甲状腺切除联合同位素治疗前提下预防性中央区清扫未改善整体预后,同时有增加手术并发症的风险。支持的观点主要基于中央区淋巴结转移发生率较高,常规清扫有助于增加局部控制率,减少复发后再次手术相关并发症的发生。随着指南中甲状腺原发灶切除范围和核素治疗指征的改变,常规中央区淋巴结清扫的重要性将逐步体现。而解决争议的关键在于提高中央区淋巴结转移的诊断准确率,根据病人复发危险因素进行个体化选择,规范专科化操作,从而提高治疗效果并同时减少并发症的发生。     

甲状腺微小癌淋巴结转移规律研究

目的 探讨甲状腺微小癌（TMC）颈淋巴结转移规律,指导TMC颈淋巴结的恰当处理。方法 回顾性分析济南军区总医院1999年1月至2010年5月行颈淋巴结清扫的117例TMC病人颈淋巴结转移情况,分析TMC局部淋巴结转移的特点、影响因素、诊断方法及处理意见。结果 淋巴结转移发生率53.8%（63/117）。常见颈部淋巴结转移部位依次为Ⅵ区（47.9%）、Ⅲ区（20.9%）、Ⅳ区（16.5%）、Ⅱ区（6.1%）。随Ⅵ区淋巴结转移个数增多,侧方淋巴结转移递增。肿瘤数目、大小不同淋巴结转移发生率差异有统计学意义（P=0.000,P=0.014）。超声检查判断淋巴结有无转移的敏感度、特异度和准确率分别为19.0%、98.1%和55.5%。术中淋巴结快速病理检查有13.8%假阴性。全组无复发、转移和死亡。结论 TMC区域淋巴结转移发生率较高,应重视术前评估和术中快速活检,掌握TMC淋巴结转移特点,有助采取恰当手术方式,有选择的预防性区域性颈淋巴清扫可使病人获益。     

187例甲状腺微小癌颈淋巴结转移相关因素分析

目的 通过分析甲状腺微小癌颈淋巴结转移临床病理特征,探讨颈淋巴节转移规律及影响因素,为颈淋巴结清扫指征及范围提供临床依据.方法 回顾性收集2007年1月-2011年12月大连医科大学附属第一医院普外科初次收治并经术后病理证实为甲状腺微小癌的187例患者的临床病理资料,分析颈淋巴结各区转移率、影响淋巴结转移的因素.结果 187例甲状腺微小癌中,颈淋巴节转移率、中央区（Ⅵ区）转移率、颈侧区转移率分别为26.7％ （50/187）、23.0％ （43/187）、13.9％（26/187）.多因素分析显示,肿瘤最大直径≥5 mm、多发癌灶、甲状腺被膜侵犯与甲状腺微小癌颈部淋巴结转移密切相关（P＜0.05）.结论 甲状腺微小癌颈淋巴结转移常见于中央区,其中肿瘤最大直径≥5 mm、多发癌灶以及甲状腺被膜侵犯的患者更易发生颈淋巴节转移,应常规行中央区淋巴结清扫术.     

甲状腺癌改良根治性颈淋巴结清扫术

全麻甲状腺全切+左Ⅱ~Ⅳ区淋巴清扫+中央区淋巴清扫+左侧喉返神经吻合术。切断左胸骨甲状肌上端,辨认喉上神经外支后,切断甲状腺上血管,沿真被膜解离,下极处辨认喉返神经后处理血管,注意保护上下旁腺。全长暴露左侧胸锁乳突肌深面,切开左侧颈鞘,保护副神经,自下而上,自前向后,清扫左侧Ⅱ-Ⅳ区淋巴结,在左侧颈静脉角处注意结扎,防止术后乳糜漏。     

76例分化型甲状腺癌的诊断及治疗

目的探讨分化型甲状腺癌的临床特点、诊治。方法回顾分析2000年9月至2008年10月行手术治疗的76例甲状腺癌病例。结果甲状腺乳头状癌65例,滤泡状癌11例,均行手术治疗,所有患者术后均予甲状腺素治疗。术后发生喉返神经损伤及其他并发症4例（5．26％）,平均随访2．5年（1—5年）,颈部淋巴结转移5例。结论分化型甲状腺癌应根据病理组织类型、肿瘤大小、年龄和颈部淋巴结转移选择不同手术方式,术后辅以内分泌治疗。     

经胸乳入路内镜手术治疗甲状腺乳头状癌85例临床分析

目的 探讨经胸乳入路内镜手术治疗甲状腺乳头状癌的可行性、有效性及安全性.方法 回顾性分析2006年3月至2010年3月间浙江大学医学院附属第二医院内镜手术治疗的85例甲状腺乳头状癌患者的临床资料.结果 84例患者手术成功,平均手术时间113.3 min.84例均行中央区清扫,其中12例怀疑颈侧区淋巴结转移者加行患侧颈侧区清扫.平均清扫淋巴结数目在中央区为6.5个,在颈侧区为19.2个.6例(7.14%,6/84)出现术后暂时性声音嘶哑,4例(4.76%,4/84)术后发生一过性低血钙症状.随访9～57个月,B超和ECT提示患侧无残留腺体,局部无复发,颈部外观良好,所有患者对手术效果均满意.结论 内镜甲状腺手术治疗严格选择的甲状腺乳头状癌是安全可行的,但其远期效果还有待长期随访观察.

Abstract：

Objective To evaluate the feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy via anterior chest and breast for the treatment of patients with papillary thyroid carcinoma ( PTC ).Methods Endoscopic thyroidectomy was performed in 85 PTC patients between March 2006 and March 2010. Diagnosis was based on intraoprative frozen section. There were 83 females and 2 males, age averaged at 36. 3 years. Sixty three of 85 cases were diagnosed preoperatively as thyroid carcinoma and US revealed ipsilateral cervical lymph node enlargement suspective of metastasis in 12 cases. Endoscopic thyroidectomy plus selective neck dissection was performed. Results This procedure was carried out successfully in 84patients. There were 51 cases of papillary thyroid microcarcinomas(<1. 0 cm) , 28 cases between 1. 0 cm and<2. 0 cm, and 5 cases with the diameter between 2. 0 cm and 3. 0 cm. Total thyroidectomy, ispilateral lebectomy and ispilateral lebectomy plus contralateral subtotal lobetomy were performed in 4, 6, 74 cases,respectively. Central compartment dissection was performed in all of the 84 cases and ipsilateral neck dissection was also performed in 12 cases that were suspected metastatic lateral neck lymph nodes. The mean operative time was (113. 3 ±46. 5) minutes. No significant blood loss occurred. The mean number of lymph nodes yield in the central compartment and lateral compartment were 6. 5 (range 2 to 14) and 19. 2 (range 9 to 26 ), respectively. Forty-four cases ( 44/84, 52. 4% ) had metastatic lymph nodes in central compartment, while 11 cases (11/12,91.1% ) in lateral compartment. Six patients (6/84,7.14%) had transient vocal cord palsy and recovered after 1-2 months. Postoperative transient hypocalcaemia occurred in 4 cases (4. 8% ) , and there were no other major complications. The average postoperative hospital stay was 3. 7 days (range 3 to 6). No evidence of residual or recurrent disease was found at follow-up. The cosmetic results of this procedure were excellent. Conclusions The anterior chest and breast approach of endoscopic thyroidectomy is feasible and safe and cosmetic worthwhile for selected cases of PTC.     

全甲状腺切除加功能性颈淋巴结清扫治疗甲状腺乳头状癌172例

目的 探讨甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移模式以及全甲状腺切除+功能性颈淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌治疗中的作用.方法 回顾性分析一期全甲状腺切除+功能性颈淋巴结清扫术治疗的172例甲状腺乳头状癌患者的临床和病理资料.结果 172例患者的219侧功能性颈淋巴结清扫结果提示颈淋巴结转移率依次为Ⅵ区(96.3%)、Ⅳ区(78.5%)、Ⅲ区(62.1%).肿瘤浸润甲状腺被膜者颈淋巴结转移率明显增高(P＜0.05).124例术后1 d血清甲状旁腺素(15.87±8.03)pg/ml较术前(37.68±15.0)pg/ml显著降低(P＜0.01).患者5年、10年和15年的生存率分别为(98.83±0.82)%、(98.23±1.02)%和(96.42±1.43)%.结论 术中快速冰冻切片是确定Ⅵ区淋巴结病理状态的可靠方法.准确掌握全甲状腺切除+功能性颈淋巴结清扫术的适应证,术后患者可获得长期生存.     

多灶性甲状腺乳头状癌的生物学特性及治疗分析

目的 探讨多灶性甲状腺乳头状癌的临床特性及治疗.方法 回顾性分析1995-1997年间在天津市肿瘤医院手术治疗并经病理证实的86例多灶性甲状腺乳头状癌的临床资料,研究其临床生物学特征.结果 多灶性甲状腺乳头状癌者共86例,占同期甲状腺乳头状癌的23.4%.病灶位于单侧12例,位于双侧74例;颈部淋巴结转移51例(59.3%);病灶中含微小癌者46例(53.5%);合并桥本甲状腺炎者23例(26.7%);周围组织侵犯19例(22.1%);发生远处转移者1例(1.2%);10年生存率95.3%.美国癌症联合会(AJCC)分期与预后相关(x2=63.395,P=0.000).结论 多灶性甲状腺乳头状癌多发生于双侧甲状腺,病灶中含微小癌者及合并桥本甲状腺炎者较多,AJCC分期是多灶性甲状腺乳头状癌的重要预后因素.     

甲状腺乳头状癌德尔法淋巴结转移的临床价值

目的 探讨甲状腺乳头状癌德尔法淋巴结转移的临床价值.方法 前瞻性分析2008-2011年间首次手术的经冰冻病理证实为单发甲状腺乳头状癌86例患者及其德尔法淋巴结是否有肿瘤转移.将德尔法淋巴结转移与患者的临床和病理学因素包括年龄、性别、肿瘤大小、甲状腺被膜侵犯以及中央和侧方淋巴结转移做相关性分析.结果 本组所有患者均行患侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切+中央区域淋巴结清扫,并同时行Ⅲ和Ⅳ区域淋巴结清扫.术后均恢复良好,无喉返神经麻痹及永久性甲状旁腺功能减退等严重并发症发生.随访率91.9％ (79/86),中位随访时间45个月,均未发现肿瘤复发和转移.德尔法淋巴结阳性不仅与原发性肿瘤被膜侵犯有关(60％比24％,P=0.019),而且与中央(80％比27％,P＜0.001)和侧方(40％比5％,P＜0.001)区域淋巴结转移有关.德尔法淋巴结阳性也与转移的淋巴结数(平均7比2个淋巴结;P =0.002)以及淋巴结大小(2.1 cm比0.8 cm,P =0.002)有关.结论 德尔法淋巴结转移与甲状腺癌的被膜侵犯有关,德尔法淋巴结阳性者颈部中央和侧方淋巴结转移发生率会明显增加,术中应仔细探查中央和侧方区域淋巴结.     

甲状腺癌右侧颈淋巴结清扫术

取胸骨切迹上两横指切口,左侧至胸锁乳突肌前缘,右侧至胸锁乳突肌后缘,依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,于颈阔肌深面游离皮瓣上至甲状软骨和颌下腺,下至锁骨和胸骨上凹。打开胸锁乳突肌外侧缘,打开颈动脉鞘,暴露右侧颈动脉、颈内静脉,清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结。术中解剖显露二腹肌、舌下神经降支和静脉角,注意保护副神经、膈神经和颈丛。3-0丝线缝合颈阔肌,医用胶水关闭皮肤切口。     

甲状腺癌颈部淋巴结清扫术

近年来,大部分分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结癌转移的患者实施保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌的功能性颈淋巴结清扫术,因为分化型甲状腺癌较少侵犯上述组织,术后生存时间长,改善生活质量就显得十分重要。我们中心大部分患者术前已行细针穿刺诊断右甲状腺乳头状癌,所以术中先将单侧腺叶切除,送术中冰冻,等待期间清扫中央区淋巴结。病理证实为甲状腺癌后,进一步实施功能性的侧颈区淋巴结清扫术。