护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

运用反馈控制提高护理记录的书写质量

2002年4月1日新的法律、法规对护理记录入档提出了明确的要求，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料。我院自2002年11月1日开始整体护理病历正式归档进入病案室，同年12月，护理部对全院41个护理单元的护理病历质量进行随机抽样检查，每个病房抽查8-10份病历，发现护理记录过程中存在诸多缺陷，组织全院护士学习后反馈回具体各科室，并由书写有缺陷的科室提出整改措施。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量,抽查2003年第四季度210份病历,对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结,建立三级质量控制体系,制定一系列完善措施,经过1年的护理质量整改,2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高,不仅要统一认识,规范书写,注重护士的整体专业素质培养,更要注重护理质量的过程管理。     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量，抽查2003年第四季度210份病历，对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结，建立三级质量控制体系，制定一系列完善措施，经过1年的护理质量整改，2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高，不仅要统一认识，规范书写，注重护士的整体专业素质培养，更要注重护理质量的过程管理。     

探讨护理病例中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。1资料1.1病历抽取2004年1月～10月护理病历560份,其中一般患者护理记录357份,危重患者护理记录203份。涉及的科室有内科、外科、妇科、产科、儿科、…     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

提高护士书写护理记录水平的方法与体会

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。又是护士"举证责任倒置"重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。我院在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期组织抽查,及时根据存在问题制订相应措施,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制。2年来,我院护理记录书写质量有较大程度提高,现报道如下。     

精神科护理文书的缺陷管理防范护理纠纷

为提高精神科护理文书书写质量,加强护士责任心,减少护理缺陷,防范护理纠纷,2006年7月我院护理部通过加强护理文书三级质量控制及终末缺陷管理,制定护理文书书写标准及评分表,持续性对护理文书进行缺陷管理后,2006年及2007年两个半年段对比护理文书缺陷率明显减少,在抽查两个半年段1770份运行病历中缺陷文书从203份减少到82份,归档病历复查极少发现问题.护理人员更加主动观察病情,客观、真实、及时、准确地记录护理内容,杜绝了因记录缺陷引起的护理纠纷.     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

针对性健康教育对糖尿病足患者伤口愈合疗效的观察

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期组织抽查，及时根据存在问题制订相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制。2年来，我院护理记录书写质量有较大程度提高，现报道如下。     

护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策

报道随机抽查某院2005年1月-2007年12月住院病历180份进行分析，发现护理文件书写中潜在的法律问题主要是：非注册护士所签医嘱及护理记录中无带教者冠名；同一医疗事件医疗、护理记录时间不同步；护理记录完整性欠缺导致陈述不清；出入量计算中的误差；护理记录中无法真正体现分级护理工作内容。为此，护理部采取加强相关法律、法规学习，从法律角度规范护理文件的书写，加强对护士书写的指导与监督；统一时间书写格式并密切与医师沟通以避免某些环节中医护记录不一致；注重现场控制以防有纰漏的病历归档；提供出入量计量标准及统一的工具，以减少误差；培养护士严格执行护理工作制度的习惯并在实际操作中予以体现。     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录.随着法律、法规的不断完善,<医疗事故处理条例>的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化.我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量.……     

持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会

<正>为了提高医院病历中护理记录书写质量[1],我院护理部从2006年8月成立了护理部质量控制办公室,配备了相关人员,其中一项重点工作就是每月固定时间到病案室抽查出院的终末护理病历,本文     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

140份中医护理病历调查分析

护理病历是重要的护理文件,是病案的组成部分之一,是护士系统地护理病人全过程的忠实记录。我院自1991年按照河南省下发的《中医护理文书书写规范》书写中医护理病历,两年来,通过认真书写护理病历,不但加强了护士的责任心,协调了护患关系,提高了护士的理论水平,同时也提高了中医护理质量,最近,我们抽查了140份归档病历,对其进行了调查分析。材料搜集采取随机抽样内1、内2、内3、外1、外2五个科室的归档病历52份,1992年9～10月归档病历88份,计140份。现将140份护理病历存在的问题分     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。