护理记录单书写缺陷分析与对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《规范》)对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定,护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题.为了适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手,调整和规范护理记录的书写.     

关于护理记录规范管理的探讨

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次，因为，在《医疗事故处理条例》(以下简称条例)出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策

护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求,在书写护理记录中注入法律意识,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料,分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析,探讨干预的对策与方法。1一般资料与方法我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求,书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理…     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

科护士长在护理记录书管理中的几点做法

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见，护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次因为，在《医疗事故处理条例》（以下简称条例）出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题。为了适应《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手，调整和规范护理记录的书写。     

提高护理记录书写质量的探讨

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确规定，患者有权复印或复制护理记录，经过一年多的临床实践，我们深刻体会到，护理记录书写质量的好坏，不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗护理纠纷的“举证倒置责任”提供有力的法律证据，因此，如同规范护理记录，做到客     

规范护理记录的探讨

护理记录是护理人员对患者的病情观察、实施护理措施和效果评价的原始文字记录，是护理文件中的精髓部分。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)将护理记录作为病案的重要组成部分，被列为举证的项目之一。目前临床护理人员严重缺编，在岗护理人员中低年资者较多情况下，如何规范护理记录，使护理记录内容满足法律、法规的要求和临     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

加强对医学生病历书写法律意识的教育

从2002年9月1日起《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)正式颁布实施，与此同时，包括《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)在内的有关配套规章相继出台。《规范》的出台对指导和规范医务人员病历书写，提高病历书写质量具有重要意义。特别是从2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载.继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)后,广西壮族自治区卫生厅医政处新编了<广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册(内部资料)>(以下简称<手册>).根据其<护理文件书写规范及要求>,我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单.为了解我院外科护士在使用新护理记录单后,手术后护理记录内容是否完整,本文对100份手术后护理记录内容进行了分析,现将结果报告如下.     

精神科护理记录如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范（试行）》对护理记录提出了新的要求。明确规定：护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。     

现阶段护理记录存在的问题与对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患住院期间护理过程的客观记录。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》(以下简称条例)所规定的法律依据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，对护士提出了新的挑战。我们随机抽查2002年9月～2003年5月160份护理记录单进行分析，发现存在较多问题，报告如下。