Strahlentherapie bei malignen Tumoren der zentralen Gallenwege

Bei der Behandlung obstruierender maligner Tumoren der zentralen Gallenwege steht die Sicherung des Galleabflusses zun?chst im Vordergrund, da die zentrale Cholestase unabh?ngig von der sonstigen Tumorausbreitung eine vitale Bedrohung darstellt. Darüber hinaus mu? versucht werden, das Tumorgewebe zu vernichten. Bei begrenzter Erkrankung ist ein kuratives Ziel zu verfolgen. Da die beste Prognose nach kurativer Resektion mit biliodigestiver Anastomose beobachtet wird, sollte bei lokoregion?r begrenzten Tumoren, die endoskopisch und radiologisch noch operabel erscheinen, prim?r operiert werden, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies erlaubt. Nach der Operation stellt sich die Frage einer postoperativen lokoregion?ren Strahlentherapie, da der Spontanverlauf selbst nach kompletter Tumorresektion mit einer hohen Rezidivquote belastet und die 5-Jahres überlebensrate mit 10–30% unbefriedigend ist. Bei Inoperabilit?t werden prim?r endoskopische oder interventionell-radiologische Drainageverfahren angewandt. Anschlie?end kann die Stahlentherapie palliativ eingesetzt werden mit dem Ziel, die Tumorprogression aufzuhalten und so die ungünstige mediane überlebenszeit von 5–6 Monaten zu verbessern. Die Strahlentherapie ist in adjuvanter und palliativer Situation mit einem methodentypischen Morbidit?tsrisiko belastet und sollte deshalb nur bei ausreichend belegter Erfolgschance und unter technisch qualifizierten Bedingungen eingesetzt werden. Innerhalb klinischer Studien kann versucht werden, durch Kombination mit einer Chemotherapie die Resultate zu verbessern. In jedem Fall mu? ein interdisziplin?r abgestimmter Behandlungsplan erarbeitet werden, der auf einer verantwortungsbewu?ten Nutzen-Risiko Abw?gung basiert. Die dazu notwendigen überlegungen und die verfügbaren Angaben aus der Literatur sollen nachfolgend dargestellt und bewertet werden.     

Chemotherapie zerebraler Metastasen solider Tumoren

Hirnmetastasen treten bei bis zu 35% aller Patienten mit Malignomen auf, wobei die führenden Entit?ten das Bronchialkarzinom und das Mammakarzinom sind. Die Standardbehandlung ist heute die Strahlentherapie, w?hrend eine Operation nur bei selektionierten Patienten mit günstigen Prognosefaktoren zum Einsatz kommen kann. Die Rolle der Chemotherapie in der Behandlung von Hirnmetastasen ist bis heute nicht klar definiert. Der wichtigste Vorteil der Chemotherapie im Vergleich zu den lokoregion?ren Behandlungsma?nahmen liegt in der simultanen Therapie der h?ufig prognostisch entscheidenden systemischen Metastasierung. Bei Hirnmetastasen chemotherapieempfindlicher Tumoren konnten in den wenigen bisher durchgeführten Studien mit Chemotherapie zumindest vergleichbare und teils bessere Resultate als mit Strahlentherapie erreicht werden.     

Sequentielle und simultane Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren

Mit der Strahlentherapie allein sind die Heilungsraten lokal fortgeschrittener und inoperabler Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals-Region nach wie vor unbefriedigend. Mit dem Ziel der Verbesserung der bisherigen Therapieresultate wurden multimodale Therapiestrategien unter Einbindung der Chemotherapie und ggf. auch Chirurgie für die Kopf-Hals-Tumoren entwickelt. Eine Induktionschemotherapie mit anschlie?ender hochdosierter Strahlentherapie führte bei zwei Drittel aller Patienten mit Larynxkarzinomen zu einer unter sozio?konomischen Aspekten wichtigen Organ- und damit Spracherhaltung. Die neoadjuvante wie auch die adjuvante Chemotherapie konnte bisher bei allen anderen Tumorlokalisationen in der Kopf-Hals-Region nicht überzeugen. Im Gegensatz dazu liegen inzwischen die Resultate mehrerer Studien vor, die mit simultaner bzw. alternierender Radiochemotherapie eine Verbesserung der desolaten Prognose belegen. Angesichts der vielf?ltigen Kombinationsm?glichkeiten unterschiedlich fraktionierter Strahlentherapien mit diversen Chemotherapien haben sich bisher jedoch noch keine neuen Behandlungsstandards etablieren k?nnen. Auch unter Kosten-Nutzen-Aspekten ist derzeit noch unklar, welche Therapiestrategien als Optimum angesehen werden k?nnen. Im Folgenden wird daher auf der Basis der publizierten Studien zur simultanen bzw. alternierenden RCT eine kritische Bestandsaufnahme durchgeführt.     

Chemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen

Trotz Durchführung von mehr als 100 randomisierten Studien ist der Stellenwert der Chemotherapie sowohl bei lokoregion?ren als auch bei rezidivierten bzw. metastasierten Kopf-Hals-Karzinomen bislang nicht klar definiert. Zwar k?nnen mit durchschnittlich 80% objektiven Remissionen in der Induktionschemotherapie gute Kurzzeiterfolge erzielt werden, die überlebensraten sind jedoch weder durch intensive pr?- noch postoperative Chemotherapiekonzepte wesentlich verbessert worden. Die Induktionschemotherapie hat sich jedoch bei lokal fortgeschrittenen Larynx- und Hypopharynxkarzinomen bew?hrt. Hier k?nnen durch organerhaltende Therapiekonzepte gute lokale Ergebnisse erzielt werden, ohne damit – im Vergleich zu konventionellen operativen Verfahren – schlechtere Langzeitüberlebensraten zu erreichen. In gro?en Metaanalysen wird durch die Integration der Chemotherapie in multimodale Therapiestrategien im Sinne einer Chemoradiotherapie eine statistisch signifikante, aber absolut nur niedrige (4–6%) Verbesserung der überlebensraten beobachtet. Für lokal fortgeschrittene oder metastasierte Patienten mit Karzinomen im Kopf–Hals-Bereich ist bislang kein chemotherapeutischer Goldstandard definiert. Die am meisten verwandten Chemotherapien sehen den Einsatz von Platinderivaten in Kombination mit 5-Fluorouracil oder eine taxanhaltige Therapie vor. In randomisierten Studien gilt die Anwendung von Cisplatin in Kombination mit 5-Fluorouracil meist als Referenztherapie. Durch die Anwendung einer Monochemotherapie k?nnen bei Lokalrezidiven oder im Stadium der Fernmetastasierung objektive Remissionen von maximal 30% erzielt werden. Durch eine Kombinationschemotherapie lassen sich diese Resultate (ohne Relevanz für das Gesamtüberleben) um 10–20% verbessern.     

Multimodale Therapie des Stadium limited disease

Die Polychemotherapie und konsolidierende thorakale Strahlentherapie haben die Prognose des kleinzelligen Bronchialkarzinoms im Stadium limited disease in den letzten drei Jahrzehnten deutlich verbessert. Dennoch ist die Langzeitprognose des SCLC unver?ndert unbefriedigend. Neben neuen M?glichkeiten in der Chemotherapie durch intensivierte Behandlungsregime k?nnte auch die optimierte Sequenzierung von Chemo- und Strahlentherapie zu einer Verbesserung der überlebensraten führen. Dieser Artikel widmet sich daher der Kombination von Chemo- und Strahlentherapie bei der Behandlung der SCLC im Stadium limited disease.     

Aktuelle radioonkologische Strategien bei der Behandlung von malignen Tumoren im Kindesalter

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Stellenwert der Strahlentherapie bei der Behandlung p?diatrischer Tumoren gewandelt. Fortschritte auf dem Gebiet strahlentherapeutischer Techniken und Kenntnisse über notwendige Dosierungen für eine maximale Tumorkontrolle bei minimaler Nebenwirkungsrate (Dosis-Wirkungs-Beziehungen) erlauben eine effiziente und schonende Bestrahlung mit Anhebung der überlebenszeiten bei gleichzeitiger Reduktion von Therapiefolgen, ohne jedoch die Metastasierungstendenz wesentlich zu beeinflussen. Die Einführung von Chemotherapien erreichte eine zus?tzliche systemische Tumorkontrolle, sodass heute bei der überwiegenden Mehrheit der Erkrankungen Heilungsraten erzielt werden, die 70% übersteigen (Tabelle 1). W?hrend im Erwachsenenalter vorwiegend Tumoren epithelialen Ursprungs im Vordergrund stehen, werden Tumoren im Kindesalter vorwiegend durch Neoplasien embryonaler Genese gebildet. Diese zeigen eine erh?hte Empfindlichkeit gegenüber ionisierender Strahlung und chemotherapeutischen Substanzen. Hierdurch werden die im Vergleich zum Erwachsenenalter deutlich erh?hten Heilungsraten erkl?rt. Gleichzeitig reagiert aber der wachsende Organismus sensibler auf zytotoxische Agenzien. Einige chemotherapeutische Substanzen k?nnen zwar durch einen strahlensensibilisierenden Effekt die Tumorkontrolle verbessern, erh?hen jedoch gleichzeitig das Risiko für akute, maximale Nebenwirkungen und Sp?tfolgen (Tabelle 2). Hierdurch k?nnen nicht nur einzelne Organfunktionen beeintr?chtigt werden, sondern auch die gesamte Entwicklung des betroffenen Kindes. Die Dosisschwelle für die Toleranz des kindlichen Gewebes v. a. der sich entwickelnden Organe liegt h?ufig unter den Dosierungen, die für die lokale Tumorkontrolle notwendig sind, und ?ndern sich durch eine zus?tzliche Chemotherapie. Daher werden spezielle Anforderungen an die Strahlentherapie gestellt, um Normalgewebe und v. a. Risikoorgane zu schonen.     

Behandlungsstrategien bei aggressiven Lymphomen

Die aggressiven Lymphome zeigen im Gegensatz zu den indolenten Lymphomen einen rasch progredienten klinischen Verlauf und führen unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tode. Aufgrund ihres guten Ansprechens auf Chemotherapie k?nnen aber auch in fortgeschrittenen Stadien dauerhafte Remissionen erzielt werden [1]. Aus diesem Grund erfolgt die Behandlung aggressiver Lymphome grunds?tzlich in kurativer Intention. Im Gegensatz zu den indolenten Lymphomen werden aggressive Lymphome h?ufig prim?r auch in niedrigen Stadien diagnostiziert, so da? eine kurative Strahlentherapie prinzipiell m?glich ist, jedoch seit der Einführung effektiver Polychemotherapie-Schemata als alleinige Modalit?t nur noch in Ausnahmef?llen durchgeführt wird. Die Einführung von Anthracyclinen in die Behandlung aggressiver Lymphome durch das 1976 beschriebene CHOP-Schema [2] hat es erm?glicht, da? fast 2/3 der Patienten initial eine Remission erreichen, langfristig geheilt werden kann bis jetzt jedoch nur 1/3 der Patienten. Die Intensivierung der Chemotherapie in den letzten 2 Jahrzehnten durch die Einführung sogenannter Zweit- und Drittgenerationsschemata hat nicht zu einer wesentlichen Verbesserung der Therapieergebnisse geführt [3]. Aus diesem Grunde konzentrieren sich die klinischen Anstrengungen derzeit auf eine Intensivierung der Therapie auf der Basis des derzeitigen „Goldstandards”, des CHOP-Regimes. Dieses wird bei Patienten mit niedrigem Risiko durch Intervallverkürzung unter Einsatz h?matopoetischer Wachstumsfaktoren erm?glicht, w?hrend bei jungen Patienten mit hohem Risiko Hochdosistherapieverfahren mit Stammzellersatz überprüft werden. ?ltere Patienten machen die Mehrzahl der Patienten mit aggressiven Lymphomen aus, weswegen die Etablierung kurativer Therapiestrategien mit akzeptabler Toxizit?t für diese Patientengruppe vordringlich ist. In dieser Arbeit werden die konventionellen Therapiestrategien besprochen, w?hrend die Hochdosisverfahren in der Arbeit von R. Haas dargestellt werden.     

Stellenwert der Debulking-Chirurgie bei Kopf-Hals-Karzinomen

Bei der Behandlung von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im oberen Aerodigestivtrakt sind Operation und Strahlentherapie etablierte Therapiekonzepte. Bei Patienten mit prim?r operablen Tumoren ist eine chirurgische Resektion des Tumors im Gesunden anzustreben. In fortgeschrittenen Tumorstadien wird die Operation durch eine adjuvante Strahlentherapie erg?nzt. Unbefriedigende Behandlungsergebnisse bei inoperablen Patienten,für die bisher die Strahlentherapie als alleiniges Verfahren oder in Kombination mit einer Chemotherapie zur Verfügung stand, haben zum Konzept des Tumordebulkings, der operativen Verkleinerung von Tumormasse ohne komplette Entfernung, gef ührt. Der Stellenwert dieser Methode soll im Folgenden diskutiert werden.     

Epidemiologie, Prävention und Nachsorge maligner Melanome

Das maligne Melanom der Haut geh?rt zu den Tumoren, bei denen ein schneller Anstieg der Inzidenz und ebenfalls ein deutlicher Anstieg der Mortalit?t zu verzeichnen ist. W?hrend die Inzidenzrate bei etwa 3 F?llen/100.000 Einwohner/Jahr zu Beginn der 70er Jahre lag, wird die gegenw?rtige Inzidenz auf 12 F?lle/100.000 Einwohner/Jahr gesch?tzt. Auf der anderen Seite findet sich beim Melanom eine deutliche Verbesserung der Früherkennung. W?hrend die mediane Tumordicke Anfang der 80er Jahre bei ca. 1,3 mm lag, lag sie in der 2. H?lfte der 90er Jahre bei 0,8 mm. Damit hat sich die Prognose maligner Melanome verbessert und eine Heilung wird bei ca. 70% aller Patienten durch die prim?re Exzision erzielt. Die vertikale Tumordicke nach Breslow ist der wichtigste prognostische Faktor prim?rer kutaner Melanome, gefolgt vom Invasionslevel nach Clark, histologisch gesicherter Ulzeration sowie Geschlecht des Patienten und Lokalisation des Tumors. Die Verbesserung der Früherkennung ist v. a. auf gro?e Aufkl?rungskampagnen zurückzuführen, die insbesondere von den dermatologischen Gesellschaften durchgeführt wurden. Auf der anderen Seite wurden mit Einführung der Auflichtmikroskopie auch die diagnostischen M?glichkeiten der Dermatologen zur Erkennung des Melanoms verbessert. Eine weitere Verbesserung der Früherkennung ist allerdings notwendig, noch immer kommt etwa die H?lfte der Patienten mit Tumoren zur ersten Diagnose, bei denen ein erh?htes Metastasierungsrisiko besteht. In der Versorgung der Melanompatienten spielt die Nachsorge eine wichtige Rolle. Mehr als 80% aller Rezidive werden in geordneten Nachsorgeuntersuchungen erkannt. Die Früherkennung von Rezidiven (inbesondere lokoregion?ren Rezidiven) ist von wichtiger prognostischer Bedeutung für die Patienten. In den letzten Jahren hat sich die Lymphknotensonographie als wesentliche Untersuchungstechnik zur Früherkennung lokoregion?rer Metastasierungen etabliert. Das von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vorgeschlagene Nachsorgeschema wird zurzeit kritisch geprüft, bei dünnen Tumoren kann wahrscheinlich auf technische Untersuchungen verzichtet werden. Die Verbesserung der Früherkennung und die Optimierung der Nachsorgeuntersuchungen sind wichtige Zielsetzungen in der künftigen Versorgung von Patienten mit kutanen malignen Melanomen.     

Operative Therapie des primären und metastasierten Melanoms

Ein allgemein gültiges Konzept zur operativen Prim?rversorgung des kutanen Melanoms existiert noch nicht, teils wegen unklarer Datenlage, teils wegen einer Vielzahl unbekannter Faktoren, so z. B. wie es zur Satelliten- oder Intransit-Metastasierung kommt. Gesichert ist jedoch erstens, dass ein Zuviel an lokoregion?rer cirurgischer Therapie keinen Nutzen bringt und zweitens, dass wegen unterschiedlicher lokaler Ausbreitungsmuster verschiedener Melanomtypen modifizierte lokale Therapiekonzepte m?glich sind. Bei dünnen Melanomen des superfiziellen und nodul?ren Typs bis zu 1,0 mm Tumordicke stellt heute die Exzision mit einem reduzierten Sicherheitsabstand von 10 mm die lokale Prim?rtherapie dar. Bei dickeren Tumoren scheint ebenfalls ein reduzierter Sicherheitabstand bis maximal 20 mm ausreichend zu sein. Bei den lentigin?sen Typen kann die Exzision mit prim?r 5 mm Sicherheitsabstand und topografisch orientierter lückenloser Schnittrandhistologie im Paraffinschnittverfahren eingesetzt werden. Die Eingriffe k?nnen in Lokalan?sthesie erfolgen. Die Art des Defektverschlusses richtet sich nach dem zu erreichenden optimalen kosmetischen Ergebnis. Ab einer Tumordicke von 1 mm wird eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie empfohlen, vorwiegend um ein individuelles Mikrostaging zu erm?glichen. Der therapeutische Nutzen ist dagegen noch nicht belegt. Region?re Lymphknotenmetastasen erfordern eine komplette Dissektion des Lymphabflussgebietes. Bei Intransit-Metastasen steht die Resektion im Vordergrund der therapeutischen Ma?nahmen. Durch eine isolierte Extremit?tenperfusion ist bei chirugisch nicht kontrollierbaren region?ren Metastasen in der Mehrzahl der F?lle eine lokale Tumorkontrolle m?glich. Die Extirpation von isolierten Organmetastasen kann das überleben verl?ngern. Voraussetzung ist dabei die komplette Resektion (R0-Resektion) der Metastasen. Bei chirurgischen Interventionen ist zu bedenken, dass in diesen Stadien fast ausschliesslich eine “Allgemeinerkrankung” am Melanom vorliegt, die mit chirugischen Ma?nahmen allein nicht heilbar ist.     

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie des Nasopharynxkarzinoms

Bei den Nasopharynxkarzinomen hat sich in den frühen Stadien die alleinige Strahlentherapie als kurativer Therapieansatz erwiesen, w?hrend in den fortgeschrittenen Stadien die kombinierte Radiochemotherapie als Therapie der Wahl gilt (Intergroup Studie 0099 [3]). Trotz des Einsatzes der Radiochemotherapie verbleibt bei einem signifikanten Teil der Patienten ein lokoregionales Rückfallrisiko. Die vorliegende Studie untersucht den Einfluss einer technologisch aufwendigen Strahlentherapie wie der intensit?tsmodulierten Strahlentherapie in Kombination mit einer Chemotherapie auf die lokoregionale Tumorkontrolle. Die Studie geht dabei auf den Einfluss einer exakten Bestrahlungsplanung (Tumorlokalisation) sowie der intensit?tsmodulierten Strahlentherapie (Dosiseskalation) ein. Darüber hinaus wird der Aspekt einer besseren Schonung der Speicheldrüsen in Hinblick auf den klinischen Endpunkt der Xerostomie überprüft. Unter Berücksichtigung der Verbesserung der Therapieergebnisse durch eine Intensivierung der Lokaltherapie wird auch die Frage nach der Verbesserung der Effektivit?t der systemischen Therapie diskutiert.     

Das fortgeschrittene nichtkleinzellige Lungenkarzinom

In den letzten Jahren hat sich die Diagnostik und Behandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms erfreulicherweise zunehmend erweitetert. Die adjuvante Therapie der frühen Stadien ist Standard. Neoadjuvante Konzepte k?nnen insbesondere bei Patienten, die einer Pneumonektomie als kurativer operativer Ma?nahme zugeführt werden, erwogen werden. Bei metastasierten Stadien wird die optimale Systemtherapie in Abh?ngigkeit vom histologischen Subtyp ausgew?hlt. Die Therapie mit monoklonalen Antik?rpern er?ffnet neue M?glichkeiten beim Behandlungsmanagement. Die Diagnostik und Therapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms wird immer differenzierter und sollte in interdisziplin?ren Strukturen durchgeführt werden. Die adjuvante Therapie der frühen Stadien ist Standard. Neoadjuvante Konzepte k?nnen insbesondere bei Patienten, die eine Pneumonektomie als kurative operative Ma?nahme erhalten, erwogen werden. Lokal fortgeschrittene NSCLC-Stadien sollten mit multimodalen Konzepten behandelt werden, m?glichst innerhalb klinischer Studien. Die optimale Systemtherapie des metastasierten NSCLC ist in Abh?ngigkeit vom histologischen Subtyp (Adeno- und gro?zelliges Karzinom versus Plattenepithelkarzinom) zu planen. Die Kombination von Chemotherapie mit Antik?rpern bietet neue M?glichkeiten der palliativen Therapie und muss hinsichtlich potenziell erh?hter Nebenwirkungen abgewogen werden. Lokal kontrollierende Verfahren wie die Strahlentherapie sind am Ort der Not indiziert, z. B. bei Bluthusten oder Knochenschmerzen. Den Patienten sollten Zweit- und Drittlinientherapien mit zugelassenen Substanzen angeboten werden, da sie unter Erhalt der Lebensqualit?t die überlebenszeit verl?ngern. Nierauchende Patienten haben gegenüber Rauchern eine biologisch differente Erkrankung. Sie weisen – unabh?ngig von der eingesetzten Therapie – eine günstigere Prognose auf. Um zu einer besseren Identifikation von Subgruppen zu kommen, die von den neuen Therapiem?glichkeiten profitieren k?nnen, sollten Patienten in klinische Studien aufgenommen werden, in denen Biomarker-Programme durchgeführt werden.     

Die Nachsorge des Analkarzinoms

Die Entwicklung neuer Behandlungsm?glichkeiten des Analkarzinoms in den letzten 30 Jahren hat die klinischen Ergebnisse bei dieser Krankheitsentit?t merklich verbessert. Innerhalb dieser Zeit diente die konsequente Nachsorge u. a. der Erfassung der relevanten Parameter der lokoregion?ren Tumorkontrolle, des überlebens und der Beurteilung der therapieassoziierten Morbidit?t. Dies führte zur Optimierung der Therapie im Sinne des Patienten. Im Folgenden soll die aktuelle Bedeutung und der notwendige Umfang der tumorspezifischen Nachsorge nach abgeschlossener Prim?rtherapie des Analkarzinoms dargestellt werden.     

Prognosefaktoren bei fortgeschrittenen und metastasierten Weichteilsarkomen

Bis heute stellen Adriamycin und Ifosfamid die beiden am h?ufigsten in der Chemotherapie des metastasierten Weichteilsarkoms eingesetzten Zytostatika da. Eine Reihe von Phase-II-Studien sowie randomisierte Phase-III-Studien konnten zeigen, da? mit diesen Substanzen Ansprechraten um 30% erzielt werden k?nnen. H?ufig wird ein ungünstiges histologisches Grading (G 3) als zus?tzlicher Faktor für die Entscheidung zu einer Chemotherapie herangezogen. Randomisierte Studien konnten allerdings bisher auch zeigen, da? die überlebenszeit durch eine Kombinationschemotherapie mit Anthracyklinen nicht verl?ngert wird. Gleichzeitig wird weiter nach neuen Zytostatika für die Chemotherapie des Weichteilsarkoms gesucht. In dieser Situation ist jetzt eine aktuelle Analyse zu Prognosefaktoren für das Ansprechen auf Chemotherapie und für das überleben von Patienten mit fortgeschrittenen und metastasierten Weichteilsarkomen erschienen.     

Radiochemotherapie des Nasopharynxkarzinoms

Die Mehrzahl der neu diagnostizierten Nasopharynxkarzinome befinden sich bereits in einem fortgeschrittenen Tumorstadium (UICC Stadium III oder IVA). In frühen Stadien kann die alleinige Strahlentherapie ein kurativer Therapieansatz sein, bei den fortgeschrittenen Stadien jedoch sind die Ergebnisse mit Lokalrezidivraten von 32–60% bzw. überlebensraten nach 5 Jahren zwischen 10% und 55% unbefriedigend. Das Nasopharynxkarzinom ist ein chemosensibler Tumor und seit Ver?ffentlichung der Intergroup-Studie 0099 [3], die einen signifikanten Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Strahlentherapie zeigen konnte, gilt die kombinierte Radiochemotherapie beim fortgeschrittenen Nasopharynxkarzinom als Therapie der Wahl in den USA. Zu kl?ren bleibt, welche Sequenz von Chemo- und Strahlentherapie und welche Art der Strahlentherapie das Optimum darstellen. In den beiden diskutierten Arbeiten gehen die Autoren den Fragen nach, ob a) eine Cisplatin-haltige Chemotherapie simultan zu einer akzelerierten Strahlentherapie oder b) eine neoadjuvante Cisplatin-haltige Chemotherapie gefolgt von einer konventionell fraktionierten Strahlentherapie der alleinigen konventionellen Strahlentherapie überlegen sind.     

Supportive Therapie bei Hirnmetastasen

Tumorpatienten, bei denen im Verlauf der malignen Erkrankung eine Hirnmetastase auftritt, sind in der Regel über die Grundprognose ihres Leidens aufgekl?rt. Dennoch stellt gerade diese Manifestation eine Wende im Krankheitsgeschehen dar: Mit Ausnahme der seltenen lokoregion?ren Ausbreitung im Rahmen von HNO-Prozessen ist eine Hirnmetastase stets ein Zeichen einer Generalisierung des Leidens. Hirnmetastasen führen unbehandelt schnell durch lokale Symptome zur Bedrohung vitaler Funktionen – auch wenn der Patient sonst keine allgemeinen Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens zeigt. Lokalspezifische neuropsychische Dysfunktionen (z. B. Aphasie, Agnosie) sowie unspezifische kognitive und psychische Beeintr?chtigungen treffen den Patienten in seiner Pers?nlichkeit und wirken sich besonders auch auf das soziale Umfeld aus. Wo immer m?glich, sollte auch der Patient mit einer Hirnmetastase aufgekl?rt und an der Entwicklung von Zielen und Methoden der Therapie beteiligt werden. Ausführliche Gespr?che sind – wenn m?glich – gemeinsam mit dem Patienten und dem für seine Entscheidungen wichtigen Angeh?rigen zu führen. Bei Patienten und Angeh?rigen wird so der Eindruck ungenügender Information vermieden. Sorgen und Skepsis gegenüber Behandlungsformen beim Patienten oder seinen Angeh?rigen sollten offen angesprochen werden. Es ist wichtig den Patienten Mut zu machen und Perspektiven der Linderung zu er?ffnen, auch wenn das Tumorleiden nicht beherrschbar scheint. Dies schafft eine Vertrauensbasis, die besonders bei fortschreitender Erkrankung wichtig wird, wenn evtl. Angeh?rige zunehmend für den Patienten entscheiden müssen.     

Interdisziplinäre Therapie des metastasiernden Mammakarzinoms

Die Therapie des metastasierenden Mammkarzinoms besitzt unver?ndert einen palliativen Charakter. Hieran wird sich nur dann etwas ?ndern, wenn durch die Hochdosistherapie eine signifikante Heilungschance er?ffnet wird. Bis dahin ist es Ziel jeder Therapie, eine Lebensverl?ngerung unter Erhalt oder nur geringer und vorübergehender Einschr?nkung der Lebenqualit?t zu erreichen. Hierzu bedarf es zu Beginn der Metastasierung und zu den Zeitpunkten der jeweiligen Krankheitsprogression eines interdisziplin?ren oder zmindest interdisziplin?r abgesprochenen Behandlungsplanes. Das Primat der Behandlung des metastasierenden Mammakarzinoms liegt bei der Systemtherapie. Lokale Therapiema?nahmen wie Operation und/oder Strahlentherapie werden vornehmlich zur Therapie lokaler Komplikationen, z. B. Hirn-, Skelettmetastasen, oder drohender Komplikationen eingesetzt. Im folgenden werden die Hormon- therapie, Zytostatikatherapie und Strahlentherapie unter dem Aspekt einer ganzheitlichen, interdisziplin?ren Behandlungskonzeptes für die Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom beschrieben.     

Palliative Strahlentherapie in der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms

Von allen Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom befinden sich 70% bei Diagnosestellung im Stadium extensive disease. Für die Prim?rbehandlung dieser Patienten steht die Kombinationschemotherapie im Vordergrund. Die Indikation zur Strahlentherapie ist bei lokoregin?ren Problemen, die nicht durch die Chemotherapie beherrscht werden k?nnen, und bei Fernmetastasen gegeben. Eine m?gliche adjuvante Rolle der Radiotherapie bei der Prim?rbehandlung ist durch kontrollierte klinische Studien nicht gesichert. Die Strahlentherapie wird vor allem bei Fernmetastasierung in das ZNS und das Skelett mit guten palliativen Behandlungergebnissen angewendet. Die Ansprechraten bei Hirnmetastasen liegen bei 90%. Bei oss?ren Metastasen kann strahlentherapeutisch in 70–100% der F?lle eine deutliche Schmerzlinderung, in etwa 50% der F?lle eine Rekalzifizierung und bei einer metastatisch bedingten Myelonkompression eine Besserung der Symptomatik erreicht werden. Für die Wahl der jeweiligen Gesamt- dosen und der Fraktionierung sind der Allgemeinzustand des Patienten, die Lebenserwartung und das Ausma? der Krankheitsprogression ma?geblich.     

Entwicklungen in der primären Strahlentherapie und Radiochemotherapie beim nichtklein-zelligen Bronchialkarzinom

Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (non-small cell lung cancer, NSCLC) machen etwa 80% aller Lungenkarzinome aus. Im Stadium I und II des NSCLC und für selektionierte Patienten im Stadium III bietet die Operation die mit Abstand besten Heilungschancen [10, 14]. Leider fallen nur etwa 30% aller Patienten mit NSCLC in diese Gruppe. Wenn der Tumor nicht resektabel ist oder wenn der Patient funktionell inoperabel ist, bietet die Strahlentherapie bzw. die Radiochemotherapie die einzig verbleibende kurative Chance beim lokalisierten NSCLC. Mehrere Entwicklungen der letzten Jahre, darunter die kombinierte Radiochemotherapie, die modifizierte Fraktionierung und die konformale 3D-Bestrahlungstechnik, haben zu einer moderaten, aber klinisch relevanten Verbesserung der Ergebnisse der Strahlentherapie beigetragen.     

Morbus Hodgkin

Die Prognose und optimale Behandlung des Morbus Hodgkin werden entscheidend vom Ausbreitungsstadium der Erkrankung bestimmt [4, 30]. Das Ziel der Behandlung ist die Heilung, die durch eine Therapie mit akzeptabler akuter und Langzeit-Toxizit?t erreicht werden soll. Im Vordergrund der Behandlung steht die Chemotherapie in Kombination mit oder ohne Strahlentherapie [30]. Der Stellenwert chirurgischer Verfahren in der Diagnostik des Morbus Hodgkin hat in den letzten Jahren eine deutliche Wandlung erfahren [16]. Dieser Wandel manifestiert sich im Wesentlichen durch die 4 nachfolgend aufgeführten Entwicklungen: Die Feinnadelbiopsie (FNB), welche sich als Methode zur histologische Probengewinnung nicht bew?hrt hat, da das gewonnene Material für die differenzierte pathologische Beurteilung nicht ausreicht [27]. Die bildgebende Diagnostik, deren erhebliche Verbesserung heute eine exakte Darstellung von Lymphknoten und parenchymat?sen Organen in allen K?rperregionen erm?glicht [23]. Die aktuellen Therapiekonzepte, die zu einer systemischen Behandlung schon in frühen Krankheitsstadien tendieren, sodass auf eine invasive Diagnostik (“understaging”-Prevention) verzichtet werden kann [4, 17]. Die Entwicklung endoskopischer Eingriffe (minimal invasiv), die die Exploration des Thorax und Abdomens bei geringerer Belastung des Patienten erlaubt [1, 12, 26]. Im Folgenden wird auf die aktuelle Indikation und Technik chirurgischer Verfahren in Diagnostik und Therapie des Morbus Hodgkin eingegangen.