试论提高病案首页质量管理的关键性问题

要提高病案首页质量管理的关键性问题,首先要关注在病案首页的填写中存在着一些问题,并对造成病案首页质量存在问题的原因分析,然后提出解决病案首页质量管理中出现的关键性问题的对策.     

电子病案首页中存在的问题及对策

病案首页是对病案的整体概括,如果病案首页信息填写不完整或者是存在问题,将会对后期的数据统计和医院管理带来极大的不便。电子病案首页是能够直接反映患者病情的内容,对于后期统计报表的制定和医院管理科研的研究都有着十分重要的作用。但是从目前的情况来看,我国一些医院在电子病案首页填写中出现了一些问题。笔者将会针对电子病案首页中存在的问题进行简单的分析,并对造成这些问题的原因和提高病案首页质量的措施与对策等内容进行具体的分析和阐述。     

浅论加强病案首页质量管理

病案首页是浓缩了整份病案中最重要和最关键的内容,其衍生出的各项信息和统计报表直接服务于医学教研和医院管理,因此填写好首页十分重要[1].病历质量好坏,直接影响各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率,还是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据.随着医疗卫生改革的不断深入,社会信息化的发展,人们法律意识的增强,对病案首页的信息需求日益增长、扩大.因此,病案首页质量管理尤为重要.下面针对我院病案首页中存在的问题进行了分析,并提出相应的一些措施.     

DRG病案管理系统病案首页数据质量现状调查、影响因素及优化建议

目的：分析许昌市中心医院疾病诊断相关分组（DRG）病案管理系统病案首页数据质量现状、影响因素及优化建议。方法：通过病案质控平台收集许昌市中心医院2021年6月至2021年12月期间的44184份病案首页数据,根据病案首页数据是否填写合格将病案分为合格组40207份和不合格组3977份,分析病案首页数据质量的影响因素并给出优化建议。结果：44184份病案病案资料中共包含2960328项应填项目,其中患者基本信息、手术信息、其他信息填错率较高,医师信息、费用信息填错率较低;对影响病案首页数据质量的影响因素进行单因素分析,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控影响病案首页数据质量。多因素logistic回归分析显示,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控是影响病案首页填写质量的因素（P <0.05）。结论：许昌市中心医院医院DRG病案管理系统病案首页数据质量仍有待进一步提高,这需要从提升临床医师专业素质、加强网络信息化建设、健全医院病案审核制度等多方面进行努力。     

中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施分析

目的探讨中医住院病案首页数据填报缺陷原因及干预措施。方法选取2018年第三季度上报的1990份中医住院病案作为研究对象,分析因首页数据填报缺陷导致上传失败的原因,同时于第四季度予以针对性干预,并比较干预前后首页数据填报缺陷情况。结果医生对首页填报认知度不足、医院监管力度不够、信息系统功能不完善及医生培训不足是导致中医住院病案填写缺陷的主要原因;干预后患者基本资料、诊疗信息、住院信息和费用信息等错误率明显低于干预前,差异具有统计学意义(P 0. 05)。结论通过分析中医住院病案首页数据填报缺陷原因,并采取针对性干预有助于提高住院病案首页数据填报质量。     

如何加强医院病案管理工作

医院病案资料不仅是医院信息资源的重要组成部分,而且也是具有法律效应的法律证据文件。如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下,加强医院病案管理十分重要。文章提出：要加强病案首页质量控制,加强病案书写质量控制,健全病案借阅和复印制度,提高病案管理人员素质和法律意识,保护医患双方的权利,是摆在医院管理者面前的重要任务。     

提高病案数据质量的心得体会

目的:通过广东省病案首页数据质量评估结果,结合中山市坦背医院上报数据存在的问题进行总结分析,为如何提高病案数据质量提供方向。方法:按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求进行完整、准确、规范填写;对数据质量上报要求,并结合中山市坦背医院2016全年首页数据病案存在问题分析。结果:本院病案首页数据质量不断提高。结论:医院病案数据质量的不断提高,促进医院精细化、信息化管理,为客观评价医院医疗质量、医疗服务、医院持续发展提供了基础。     

多途径促进医院病案规范化管理

随着医院业务量的增加,如何提高医院病案管理的水平和质量,是摆在病案管理者面前的重要任务.为此,文章从建立信息化平台,抓好病案首页的填写质量,强化监督职能等方面做了论述.     

4168份病案缺陷分析与对策

目的：探讨我院病案存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法：查找我院2010年3月21日-9月30日终末病案书写质量主要缺陷,并进行统计分析。结果：病案质量存在多方面问题。缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录。结论：杜绝病案缺陷的发生,提高病案质量,是一项系统的工程,需要全体医务人员共同努力。     

中医医院病案首页质量问题分析及对策

文章分析了病案首页常见质量缺陷，提出规范病案首页书写，加大病案首页质控力度，加强各级医生医疗质量意识的培训、质控，责任到人，环节质控与终末质控相结合，提高病案首页填写质量，提高医院的医疗、服务、管理水平。     

浅谈病案首页填写缺陷及相应对策

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而病案首页是病案信息的综合反映,是病案信息简明却又丰富的汇总,是形成各种工作报表,统计数据的原始资料,它浓缩了整个病案最重要的内容。因此,规范准确的填写病案首页,提高病案首页填写的质量,保证数据的准确性,具有重要的现实意义。本文对我院2010年1～6月病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。     

感染性疾病科缺陷病案的分析与措施

目的：分析感染性疾病科2010年终末质控病历书写质量的情况。方法：按照《广东省病历书写与管理规范》和自制《中山三院终末病历评分表》对感染性疾病科422份病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计分析。结果：抽查病历422份,病历缺陷共1562项次,缺陷最多的病案是知情同意书445次,占总缺陷28.49%,其次是病程记录的缺陷431次,占总缺陷的27.59%。结论：加强临床医师的法制观念和责任心,加强岗前培训,加强环节病历和终末病历质量控制,确保病案书写质量。     

电子病历中的临床路径分析与探讨

目的：探讨电子病历在临床路径管理中的应用。方法：随机抽取200份我院住院患者的资料,将其均分为两组,研究组给予电子病历管理,对照组给予传统电子病历管理,对两组患者的满意度进行随,统计患者的满意率。结果：研究组惑者满意率高达98％,对照组满意率仅为77％,经统计学处理分析X^2=20．16,P〈0．01,两组比较差异显著,具有统计学意义。结论：电子病历的实施和推广可有效提高临床路径管理的水平,既改善了医疗护理质量又降低了患者医疗费用,同时还增强了医院的竞争力。     

70份归档病历缺陷评价分析及整改措施

在初步运行电子病历和新版首页过程中,病历书写中存在许多缺陷,本文通过对70份归档病历缺陷进行统计、分析,发现病案首页缺陷比较严重.针对不同缺陷,本文从人员培训、环节质控、奖惩制度三方面提出相应的整改措施.     

止血带的巧用

在急诊科护理工作中,我们运送病人路途中常使用氧气袋给病人输送氧气.当病人到达病房时改为中心供氧,因其使用的吸氧管接头较细与普通的氧气装置接口不合.这样我们护士就要往返治疗室重新更换吸氧管,其过程花费时间1-2min,又浪费一次性材料.因此,我们利用止血带对吸氧装置进行了床旁改造,取得了满意的效果,现介绍如下.     

典型病案库在中医药院校病理学讨论课中的应用

在建立病理学典型病案库的基础上,开设了典型病案讨论课,极大地激发了学生的学习热情和学习的主动性,培养了学生的临床思维和独立分析、解决问题的能力,增进了学生之间的沟通和交流,提高了学习成绩,得到了学生的广泛好评.     

病案借阅存在的问题与对策

目的：探讨怎样规范病案借阅管理,从而更加充分地体现病案的使用价值。方法：通过对病案借阅工作的总结,并结合我院实际情况进行分析。结果：在病案借阅管理中存在许多问题,如病案借阅手续不规范;医务人员及病案管理人员法律观念淡薄;病案使用范围不规范;特殊病案和科研病案没有严格管理;病案借阅时间没有严格限制;病案借阅管理系统不完善;病案借阅的奖惩制度没有执行。结论：通过健全和规范病案借阅制度,提高病案管理人员的专业水平和法律意识,提出有效的病案借阅管理措施,更加充分地体现病案的使用价值。     

重视护理病历的管理

护理病历是病历的组成部分,我们在处理医疗纠纷过程中发现部分护理记录不完善,导致患者家禹质疑。提出要增虽医务人员的法律意识,确实落实规章制度,规范护理病历的书写与管理。     

叙事医学理念下中西医患共建临床试验方案设计探讨

随着现代医疗技术水平的不断提高,医疗实践活动变得越来越程序化,医疗过程往往以医生为主导,患者的价值取向常被忽视,医患之间缺乏有效交流,针对这一现象,丽塔·卡蓉(Charon R)提出了叙事医学的概念,并受到各界认可。近年来,医学人文主义价值受到重视,国内外有关叙事医学的研究逐渐增多,但目前有关叙事医学研究多在理论方面,缺乏叙事医学在临床方面的研究,如何使叙事医学的研究在真实世界中得以应用,是当前研究的一个重点。该文遵循叙事医学的理念,以医患共建平行病历评价中西医治疗消化疾病的临床真实疗效的研究为例,梳理叙事医学下中西医医患共建临床试验方案设计内容及要点,探讨叙事医学下医患共建的活动形式以及临床疗效评价方法。临床试验方案设计包括医学、伦理、统计、试验管理4个方面的内容,该研究从理论和实践两方面探讨叙事医学下医患共建临床试验方案设计,为未来医患共建的方案设计及研究提供借鉴,并期望建立更好的中西医医患共建临床疗效评价方法。