韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

澳大利亚医疗制度与改革

本文分析了澳大利亚社会医疗保险和私人医疗保险,社区医疗服务体系和运转,医院、社区、检测中心、全科诊所的服务模式,医疗服务质量监管,澳大利亚现行医疗体制的优缺点及思考。     

上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用预警指标体系的构建

目的:构建上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标体系,为上海市基本医疗保险监管提供依据。方法:通过专家咨询、医疗费用分析和敏感度分析等方法,确定预警指标和阈值。结果:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标包括了医疗服务量、医疗费用、医疗费用结构3个维度、54个门诊预警指标和29个住院预警指标。预警指标的阈值为第95百分位数。结论:本研究构建的预警指标体系具有科学性和可操作性,预警结果可作为基本医疗保险医疗费用现场监管的依据。     

二级医院医疗保险精益管理与环节控制探讨

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本,可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施,将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。     

国外医疗保险制度的主要问题与改革

针对医疗保险制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。     

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展

医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力。     

关于我国医疗质量监管体系的探讨

通过文献研究和典型现场调查,对国内外医疗质量监管体系进行比较研究,进而提出我国医疗质量监管体系的框架：以政府为主导,政府授权的专业监管机构、医疗保险机构和社会监督力量共同参与的多元化的监管体系。     

计算机信息管理系统在医疗监管中的运用

医疗保险涉及的数据量极大 ,实时性要求很高。运用计算机网络技术 ,将社会医疗保险与定点医疗机构、参保单位和参保人员有机地联系在一起 ,建立统一的医保计算机信息管理系统 ,从而使医疗保险管理标准化、规范化、社会化。其中运用计算机信息管理系统对医疗行为及医疗费用支出建立全面的、快捷的监管和控制机制 ,将极大地降低医保管理及定点医疗机构工作人员的劳动强度 ,简化工作环节 ,提高管理质量和服务效率 ,有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不正当的医疗行为。笔者就丹阳市医疗保险中心在医疗监管中运用计算机信息管理的实践与探…     

我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势

我国医疗保险制度历经了半个多世纪的发展,在坚持"低水平、广覆盖"的原则下,医保在减轻患者医疗费用负担、保障基本医疗服务等方面取得了一定的成效,但仍存在制度不完善、医疗费用上涨过快等问题,致使我们要不断完善医疗保险制度、加强对医保运行的监管。采取有效的措施来保证医疗保险制度更好地发展。     

“聪明监管”：基本医疗保险监管的模式和路径选择

监管模式从传统的"命令控制"式转向"聪明监管"是监管改革的普遍趋势。聪明监管的核心内涵是"管得更少,管得更好"。根据"聪明监管"的原则建立和完善我国的基本医疗保险监管体系,需要从监管者、监管内容和监管手段等三个方面加以改进,具体包括重塑基本医疗保险监管框架、建立反医疗欺诈滥用和反浪费的机制、建立医疗质量监管机制、发挥支付方式的激励作用、促进医疗服务提供者之间的竞争、以信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管、建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度以及培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能等。     

医疗保险与非医疗保险脑梗死患者住院医疗费用比较

目的对医疗保险与非医疗保险住院脑梗死病例医疗费用进行比较,分析医保病例的费用特点及相适应的费用控制办法。方法分析患者住院信息数据,对医保患者的社会学特征、病情特征及费用特征进行统计描述,同时对相同病种病情条件下的医保病例和非医保病例进行了配对费用比较分析。结果医保脑梗死住院患者费用偏高,但与其病情有关。其他各项指标之间比较无差异。结论控制医保患者的医疗费用,特别是药费,是医院占有医保市场的有效手段。     

Medical Practice as Characterised by Beginning Medical Students

What does medical practice mean to students entering undergraduate medical education? What do these students see as central to the work of a medical doctor? What do they regard as difficult challenges they are likely to face in medical practice? What implications do their perspectives on these questions have for medical education?In the qualitative research study reported in this article, students beginning undergraduate medical education characterised medical practice in a variety of ways. In brief, they characterised medical practice as: (a) helping or saving; (b) diagnosing or treating using required procedures; (c) locating the problem and informing the patient; (d) while diagnosing and treating, interacting in a supportive way; (e) seeking a way forward together; or (f) enabling the patient to better deal with his or her life situation. Some differences based on gender and method of admission to medical education are noted.Implications for medical education include the need to address: variation in characterising medical practice; ways in which medical knowledge and medical care are viewed; non-biomedical aspects as mainstream in the medical curriculum; concerns about difficult human encounters in medical practice; and development of professional identity.     

医保管理促进医疗质量提升

随着医药卫生体制改革的深入和基本医疗保险的发展,医保工作在医院管理中的重要地位逐步彰显。本文通过梳理医保管理与医疗质量间相辅相成关系,探析强化医保监管对促进医疗质量提升的正相关作用。二者在临床实践中的有机结合、协调发展,是推进和深化医疗质量内涵建设及医保管理水平的重要保证。     

规避医疗风险 保障医疗安全

防范差错、事故，预防医院感染，确保医疗安全是现代医院管理工作的重点和难点。重视寻找护理缺陷是防范护理隐患的根本，提高护理人员的综合素质是规避风险的前提。充分认识医疗风险，加强风险识别，做到全院、全员、全面、全程安全护理，避免缺陷，保证医疗安全。     

医务人员在医疗保险中的医疗行为与管理对策

针对医务人员在医疗保险中出现的医疗行为不规范所造成的医院经济损失、信誉下降和医疗纠纷等问题 ,结合医疗保险部门对定点医院采取的监督检查方式 ,探讨了医务人员在医疗保险过程中加强自身医疗行为规范与管理的对策。     

制约医学目的非合理医疗探析

本文归纳制约医学目的实现的非合理医疗行为表现形式,分析实现医学目的过程中各类矛盾,提出医疗行为中应遵循的伦理原则,倡导医者回归合理医疗,呼吁营造和谐宽容的医疗环境,还原医者医疗行为选择主体地位,使合理医疗成为诊疗追求的最终目标.     

加强医疗缺陷管理,确保医疗安全

人们不能期望医疗机构和医务人员在医疗活动中不犯错，因为临床决策存在诸多不确定性。为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，其医疗缺陷的管理显得尤为重要。作者结合医院的实际。分析和总结了医院在医疗缺陷管理中的一些做法。提出全面质量管理、注重医疗质量的持续改进、加强对“六种人”管理、改事后管理为事前管理、建立有效的防范措施、加大监督考核力度等为医疗缺陷管理中有效的方法，并对医院可持续发展提供了重要的保证。     

强化医学实习生医德医风教育

通过对医学生从理论走向临床实习实践和接受医德医风教育的效果进行分析,提出了要加强医院的医德医风建设,促进医学实习生医德医风的修养以改善医患关系。医学生在学习和临床实习阶段,接受良好的医德医风教育与培养,对自觉抵制社会不良风气的影响,具有重要意义。     

医务社会工作介入"分级诊疗"模式初探

医疗资源分配不均,是阻碍"健康社区"建设的主要问题,在分级诊疗的背景下,三级医院需发挥自身的医疗资源优势,深入社区建设.作为医院的人文服务提供者、资源链接者,医务社工理应承担起院内外的工作拓展职责.因此,本文主要探讨在分级诊疗推进的基础上,医务社会工作可发挥自身专业角色,运用社区工作等专业社会工作方法,结合三级医院的优质医疗资源,介入分级诊疗,从而构建社区"健康共同体",推动分级诊疗的真正落地实施.     

分级诊疗制度背景下医务人员对医联体建设认知的研究

目的了解医务人员对医联体的认知、态度和参与情况,从供方角度分析目前医联体建设中存在的问题,为推进分级诊疗制度建设提供科学依据。方法采用定性和定量研究相结合的方法,分层随机抽取济宁市不同层次医疗机构医务人员880人,分析医务人员对医联体建设的认知。结果参与医联体工作的医务人员占25.5%;73.8%的医务人员认为医联体建设利大于弊;98.5%的认为医联体的建设需要政府支持。不同类型机构医务人员对国家医联体建设相关政策、医联体运行机制和各级医疗单位在医联体中职能定位的认知上,差异有统计学意义(P<0.05),对医联体建设的满意度评价上,差异有统计学意义(P<0.05)。医务人员认为推行强制性基层首诊前三位制约因素是居民就医理念(77.4%)、基层卫生人力储备(75.4%)、基层综合服务能力(74.2%)。结论医务人员对医联体建设总体认知程度不高,不同类型医疗机构医务人员对于医联体相关政策认知存在差异。医联体建设需要加大宣传力度,持续完善医联体配套政策,强化基层医疗卫生机构服务能力。