一起卡介苗接种差错事故分析报告

在日常预防接种工作中,把卡介苗误认为是麻风疫苗或其他疫苗给儿童接种的事故,近年来我市各乡镇已发生多起。本文对将卡介苗误认为麻风疫苗给儿童接种于皮下造成卡介苗接种差错事故的分析,对规范定点接种门诊的工作、提高接种人员的技术和水平、增强接种人员的工作责任心产生一定的指导意义。     

卡介苗接种和误用24例事故处理分析

<正>接种卡介苗能有效地预防儿童时期严重的结核病,如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎等。可是,几乎每年在开展卡介苗预防接种过程中,发生因接种过深、过量或工作粗心大意误用卡介苗的情况,致使接种局部溃烂、溢液、久治不愈,给患者带来极大痛苦和经济损失。现将我市结核病防治所门诊部近年来经治的24例卡介苗接种和误用事故分析报道如下。     

电白县一起卡介苗接种事故的调查报告

目的了解电白县某接种单位一起卡介苗接种事故发生的原因，为今后控制或预防事故发生提供方法。方法根据时间、地点和所波及的人群，采用现场调查描述的方法，提出应急处理方案：用雷米封作环形封闭。结果经过5天、20天和35天的随访观察，该婴儿发育良好，无发热，接种部位未见异常，腋下淋巴无肿大。结论加强《预防接种工作规范》的培训学习，提高领导和预防接种人员法律法规和业务知识，使其自觉遵守和执行有关规定；发生事故时要及时采取综合措施，是杜绝后患的重要手段。     

一起误种卡介苗引起接种事故的调查

1996年 11月 ,涟源市某乡村医生在为学生接种流脑疫苗时误种了卡介苗 ,引起严重不良反应。事故发生半年后才向当地卫生部门报告 ,导致治疗处理时间长达 2年多 ,费用高达 2 0余万元 ,并在当地造成较大的社会影响。现报告如下。1　事故经过1996年 11月 2 4日 ,某乡村医生为小学低年级学生接种流脑疫苗 ,共接种 96人。从 12月下旬开始 ,有 32名学生相继出现低烧、接种部位硬结、脓肿、溃烂和患侧腋窝淋巴结肿大、破溃流脓 ,经热敷、切开排脓、消炎等治疗 ,未见好转 ,1997年 4月在家长的强烈要求下 ,事件才被报告至当地卫生防疫站 ,初步调查结果…     

妇产科医护差错事故原因分析及对策

目的：提高医护质量,提高社会效益,防止差错事故发生。方法：对1985年至1999年间累计发生的20例医护差错事故进行了临床分析。并经统计学处理。结果：医护人员工作责任心不强,技术操作不熟练是导致差错事故发生的主要原因。结论：必须加强医德教育,建立健全各项规章制度及安全措施,狠抓“三基训练”是防止医护差错事故发生的重要措施。     

手术室差错事故防范

由于我院加强了手术室质量管理,无1例差错事故发生,现将防范措施介绍如下.     

关于护士出现差错事故的心理分析之所见

差错事故是影响医疗护理质量的重要因素。护理人员在医疗实践中担负着实现医嘱的具体操作性任务 ,然而在操作过程中出现差错事故屡见报道 ,同时 ,我们观察到 ,出现差错事故的人员并非都是纪律涣散 ,责任心不强者 ,有相当一部分是勤勤恳恳、任劳任怨的工作者。他们出现差错后心理压力大 ,表现为懊恼、沮丧 ,出现差错事故与心理因素密切相关 ,以下从心理学角度分析出现差错事故的因素及相应的预防措施。1　出现差错事故的心理分析1 1　无意注意注意是心理活动对一定对象的指向和集中 ,它分为无意注意和有意注意。无意注意是事先没有预意的目的…     

护理差错事故常见的原因分析及防范

控制护理差错的发生是保证和提高护理质量的一项重要工作。针对我们工作中所见的护理差错原因总结如下。     

差错事故的原因及防范措施

对差错事故发生的原因进行了分析,针对常见的差错事故原因,提出了有效地防范措施,并进行了讨论.     

护理差错事故的应对分析

目的:杜绝护理差错事故的发生,提高护理质量,减少医患纠纷的发生.方法:强化服务意识,提高技能水平,科学规范管理,营造和谐氛围,保持健康心态可有效杜绝护理差错事故的发生.结果:通过采取各种合理、有效的对策,能够提高护理质量,减少和杜绝护理差错事故的发生.结论:有效杜绝护理差错事故的发生不仅能提高护理工作质量,减少医疗纠纷,而且能营造健康和谐的就医环境.     

论如何防止差错事故

在医院管理中,计划是管理首要的和最基本的职能.管理必须有目标.护理质量是衡量医院质量高低的一个重要组成部分.而护理质量的高低,直接取决于有无差错事故的发生.我们知道,差错事故是医院工作中最易发生的问题,是关系到患者疾苦,危及患者健康的大事.因此,如何防治和减少差错事故的发生,是护理管理者的主要任务.护士长是医院基层科室的管理者,也是护理工作的具体领导者和组织者,在完成护理工作中起着主导作用.要完成本科护理任务,保证质量,我认为要做好以下几点.     

成人卡介苗接种后反应性分析

目的 探讨成人接种卡介苗（BeG）的可行性及反应情况。方法对随机抽取两个乡镇中的20-55岁的健康村民进行PPD皮试。根据PPD皮试反应情况分为PPD皮试反应阴性组和阳性或强阳性组，每个观察对象均接种BCG，每6个月1次，共接种3次，观察BCG接种后反应情况。结果在接种BCG的11008人中，对PPD反应阴性的2793人接种BCG后均表现为正常的接种免疫反应过程，整个过程时间约2个月；对PPD反应阳性或强阳性的8215人接种BCG后24h内有2932人发生红肿硬结。72h内有2763人发生红肿硬结，整个过程时间约1个月，随着BCG接种次数的增多。反应强度有所降低，整个反应过程的时间有所缩短，下一次的接种有助于上一次接种创面的愈合。结论健康成人接种BCG是可行的，BCG接种对结核病有一定的治疗作用。     

手术室差错事故原因分析及防范策略

手术室出现差错事故的主要原因表现：①个体心理因素方面：包括注意的分配形式、思维定势的影响、家庭社会外界因素的影响。②工作制度不健全，工作制度重视不足。主要策略为有的放矢地采取相应措施，克服思维惰性的不利影响，健全各项规章制度，加强责任心，做到有章可循。③护士要增强法律意识，正确使用法律武器来维护自己的合法权益。     

护理差错事故的防范

护理差错事故 ,是护理质量形成过程中的一种失控现象 ,是质量管理缺陷造成的 ,一旦发生护理差错事故 ,会给病人带来严重损失 ,造成痛苦 ,延误疗程 ,重者会危及病人生命。因此 ,安全护理及管理日益引起人们的重视和广泛的关注。1　护理差错事故多发环节及原因1 1　不认真执行各种查对制度表现在用药查对不严 ,对药品检查查对不仔细 ,只看药品包装不看药名 ,查药名看字头不看字尾 ,对药品剂量查对不严 ,在临床上极易引起差错。不认真查对病人床号、姓名、婴儿床号和手卡 ,而在临床中造成差错 ,这样的教训时有出现 ,绝不能掉以轻心。抱错婴儿、…     

护理差错事故的原因及预防：附792例分析

对我院8年来发生的792例护理差错事故进行了分析,其中属一般差错731例,占住院人的1.9％。严重差错54例,占住院病人的0.14％。事故7例,占住院病人的0.02％。作者提出了加强护士心理素质的训练及对差错事故的预防作用。     

手术室差错事故的预防措施

目的 提高手术室工作量,杜绝差错事故,保证病人身心安全.方法 提高手术室护士素质.1、防止接错病人或弄错手术部位;2、防止摔伤或压伤病人;3、防止器械不足延误手术或性能不良造成意外;4、防止异物存留于伤口、体腔内;5、预防院内感染;6、防止弄错或丢失标本;7、防止烫伤或灼伤病人;8、预防院内感染;9、防止输错备;10、预防褥疮或神经损伤;11、防止止血带应用不当.     

3349名新生儿卡介苗接种情况报告分析

新生儿卡介苗接种是儿童计划免疫的重要组成部分,也是预防、控制结核病的有效措施之一。为了解乌鲁木齐市新生儿卡介苗接种质量,我们对1999年1月～2000年12月底进行结核菌素(PPD)试验的3349名儿童12周阳转考核情况进行分析,现报告如下。     

护士如何预防差错事故的发生

目的研究护士如何预防差错事故的发生。方法通过对护士发生差错的常见原因分析并找到解决问题的办法，总结出一些在临床护理工作中如何预防差错事故发生的措施。结果护士认真执行各种护理操作常规和查对制度可以最大程度地减少差错事故的发生。结论只要护士在思想上重视，时刻把病人安危记在心上，严守操作规程。遵循护理法规，强化护理行为中的法律意识，就能预防护理差错事故的发生。