The use of high-resolution ultrasound to locate parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism

In a previous report we compared intraoperative ultrasound (IOUS) to preoperative ultrasound (US) in 25 consecutive patients undergoing reoperations for primary hyperparathyroidism. We demonstrated the superior effectiveness of IOUS to image abnormal parathyroid glands compared to US, and a 50% reduction in operative time resulting from this superior imaging capability. The present study extends these comparisons of preoperative imaging techniques to include computed tomography (CT) and technetium/thallium scintigraphy (Tc/Tl) in an updated series of 39 patients undergoing reoperative parathyroid surgery. All 39 patients underwent successful reoperations for either parathyroid adenoma (34 patients), parathyroid hyperplasia (4 patients), or parathyroid carcinoma (1 patient). IOUS was more effective than preoperative US, CT scan, or Tc/Tl scintigraphy in imaging 41 abnormal glands in these 39 patients. IOUS was not dependent on size or anatomic location of an abnormal gland for successful imaging. Abnormal glands in unusual locations, such as intrathyroidal adenomas or undescended adenomas, were imaged accurately with IOUS. Multiglandular disease was detected by IOUS, with correct imaging of 3 hyperplastic glands in a single patient; no other imaging technique was able to identify more than 1 abnormal gland in any patient. No imaging study (including IOUS restricted to the neck alone) was able to identify accurately a mediastinal parathyroid adenoma (1 patient). A clinical decision analysis revealed that IOUS had the highest sensitivity and positive predictive value of any imaging study. IOUS is thus a tool to be used by the surgeon in reoperations for parathyroid disease to facilitate dissection and identification of abnormal glands. When positive, IOUS can help the surgeon proceed quickly and easily to the location of abnormal tissue.

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Resumen En un informe previo presentamos la comparación entre la ultrasonografía intraoperatoria (USIO) y la ultrasonografía preoperatoria (US) en 25 pacientes consecutivos sometidos a reoperaciones por hiperparatiroidismo primario. Demostramos la superioridad de la USIO en cuanto a delinear glándulas paratiroides anormales en comparación con la US y la reducción de 50% en el tiempo operatorio que se obtiene gracias a esta superior capacidad de imagenología. El presente estudio amplía estas comparaciones con las técnicas de imagenología preoperatoria, incluyendo tomografía computadorizada (TC) y centelleografía con tecnecio/talio (Tc/Tl) en una serie actualizada de 39 pacientes sometidos a reoperaciones paratiroideas.Todos los 39 pacientes tuvieron operaciones exitosas para adenoma paratiroideo (34 pacientes), hiperplasia paratiroidea (4 pacientes), o carcinoma paratiroideo (1 paciente). La USIO demostró ser más efectiva que la US, TC, o Tc/Tl preoperatorias en la delineación de 41 glándulas anormales en estos 39 pacientes. La USIO no demostró depender del tamaño o ubicación anatómica de la glándula anormal para su delineación. Glándulas anormales ubicadas en lugares poco usuales, tales como adenomas intratiroideos o adenomas no descendidos, fueron adecuadamente delineados por la USIO. La enfermedad multiglandular fue detectada por la USIO, con correcta delineación de 3 glándulas hiperplásicas en un paciente; ninguna otra técnica de imagenología fue capaz de detectar más de una glándula anormal en cualquier paciente. Ningún estudio de imagenología (incluyendo la USIO limitada al cuello solamente) fue capaz de identificar con certeza un adenoma paratiroideo mediastinal (1 paciente).Un análisis de decisión clínica reveló que la USIO posee la más alta sensibilidad y el mayor valor de predicción entre los métodos de imagenología de la actualidad. Por consiguiente, la USIO es un instrumente para ser utilizado por el cirujano en las reoperaciones para enfermedad paratiroidea con el fin de facilitar la disección e identificación de glándulas anormales. Cuando es positiva, la USIO puede ayudar al cirujano para proceder con rapidez y facilita la localizatión de tejidos anormales.

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Résumé Dans un article précédent les auteurs ont comparé l'échographie per-opératoire à l'échographie pré-opératoire concernant une série de 25 malades qui ont subi une réintervention pour hyperparathyroidisme primaire. Ils ont démontré la supériorité de l'échographie per-opératoire pour mettre en évidence les glandes parathyroides anormales par rapport à l'échographie pré-opératoire et pour réduire de 50% le temps de l'intervention grâce à leur découverte. Cet article se propose d'étendre la comparaison à la tomodensitométrie et à la scintigraphie au technetium/thalium (Tc/Tl) pratiquées dans une série mise à jour de 39 malades qui ont subi une réintervention.Ces 39 malades furent réopérés avec succès soit pour adénome (34 cas), hyperplasie parathyroidienne (4 cas), ou cancer para-thyroidien (1 cas). L'échographie per-opératoire fut plus efficace que l'échographie pré-opératoire, la tomodensitométrie, la scintigraphie en mettant en évidence 41 glandes anormales chez les 39 sujets. Le succès obtenu fut indépendant du siège ou de la taille des glandes. Les glandes ectopiques, répondant à des adénomes intra-thyroidiens ou à des adénomes haut situés, furent localisées avec précision par l'échographie per-opératoire. La maladie multiglandulaire fut découverte grâce seulement à l'échographie per-opératoire qui décela 3 glandes hyperplasiques chez le même malade; les autres procédés étant incapables de détecter plus d'une lésion chez tous les malades. En revanche aucune technique d'exploration, l'échographie per-opératoire incluse, ne fut capable de localiser avec succès un adénome parathyroidien médiastinal chez un malade.L'analyse de ces faits démontre que l'échographie per-opératoire possède la plus haute sensibilité et la meilleure valeur de prédiction. En conséquence la méthode doit être employée par le chirurgien au cours de toute intervention parathyroidienne car elle rend facile l'identification et la dissection des parathyroides anormales.

     

The use of intraoperative sonography in endocrine tumors of the pancreas

Intraoperative ultrasound (IOUS) was performed in 21 patients with 22 endocrine tumors of the pancreas. Seventeen patients suffered from an organic hyperinsulinism, 4 had Zollinger-EUison syndrome. One patient with an insulinoma had a pancreatic-polypeptide-producing adenoma (PPoma) as a second tumor. Fifteen of the insulinomas investigated by IOUS were visible and palpable. In 2 patients no tumor was found during initial operation. At reoperation 1 tumor was detected by IOUS only, the reoperation in the other patient is planned. The PPoma was an incidental finding during IOUS. In 4 patients with Zollinger-Ellison Syndrome, 1 gastrinoma was localized in the pancreas and 2 in the duodenal wall by palpation. In 1 patient we found no gastrinoma by either surgical exploration or by IOUS. In 1 of the positive cases the tumor was demonstrable by IOUS. In the other patient it was too small for imaging. Two of these patients had liver metastases, which could be demonstrated by IOUS only. We conclude that IOUS should be performed routinely in operations for pancreatic APUDomas.

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Resumen Se practicó ultrasonografía operatoria (USIO) en 21 pacientes con 22 tumores endocrinos del páncreas. Diecisiete pacientes exhibían hiperinsulinismo orgánico; 4 presentaban sindrome de Zollinger-Ellison. Un paciente con insulinoma tenía un PPoma como segundo tumor. Quince de los insulinomas investigados por USIO eran visibles y palpables. En 2 pacientes no se halló tumor durante la operación inicial. En la reoperación se detectó un tumor por USIO solamente; está planeada la reoperación en el otro paciente. El PPoma fue un hallazgo incidental durante la USIO.En los pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison, un gastrinoma fue localizado en el páncreas y 2 en la pared duodenal mediante palpación. En un paciente no se encontró gastrinoma, ni por exploración quirúrgica ni por USIO. En uno de los casos positivos el tumor fue demostrable por USIO; en el otro paciente era demasiado pequeno para ser delineado. Dos de los casos tenían metastasis hepáticas que pudieron ser demostradas por USIO solamente. De nuestra experiencia podemos concluír que la USIO debe ser realizada rutinariamente en el curso de operaciones para APUDomas pancreáticos.

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Résumé L'échographie opératoire a été pratiquée chez 21 malades porteurs au total de 22 tumeurs endocrines du pancréas: 17 accusaient un hyperinsulinisme organique, 4 un Zollinger-Ellison, 1 un insulinome associé à un PPome. Quinze des insulinomes se manifestaient par une lésion visible et palpable. Chez 2 malades la lésion ne fut pas découverte lors de l'intervention initiale et c'est seulement à la seconde opération que la tumeur fut détectée grâce à l'échographie chez l'un des deux, l'autre devent être opéré ultérieurement. Le PPome ignoré fut identifié par l'exploration.Chez 4 malades présentant un syndrome de Zollinger-Ellison, un gastrinome fut localisé dans le pancréas et 2 dans la paroi duodénale par la palpation. Chez un patient le gastrinome ne fut découvert ni par l'exploration chirurgicale ni par la sonographie. Dans l'un des cas identifiés, la tumeur fut décelée par l'échographie. Chez un malade la tumeur était trop petite pour être accessible à l'exploration échographique. Deux des cas présentaient des métastases hépatiques qui ne pouvaient être découvertes que par l'échographie hépatique. Il résulte de cette expérience que l'échographie opératoire doit être une exploration systématique lors des interventions pour apudomes.

     

Ultrasonic localization and cytologic identification of parathyroid tumors

Ultrasonic examination of the parathyroid glands was performed in 55 consecutive patients with subsequent surgically verified hyperparathyroidism. Ultrasound located 26 of 37 parathyroid adenomas in the neck. Eleven of 48 hyperplastic glands in the neck were visualized by ultrasound in 16 patients with primary or uremic hyperplasia. A parathyroid adenoma was revealed in all 3 patients with hypercalcemic crisis and in all 5 patients with an adenoma and a previously unsuccessful exploration of the neck. Two of 3 glands were visualized by ultrasound prior to secondary explorations in 3 patients with primary hyperplasia associated with the multiple endocrine neoplasia syndrome type I. Undetected parathyroid glands were generally small and located in regions of the neck difficult to detect by ultrasound. It was often difficult to unequivocally establish that identified lesions represented a parathyroid gland. Nodules and cysts of the thyroid and lymph nodes were misinterpreted for parathyroid lesions. Ultrasonically guided fine-needle biopsies were obtained from 8 parathyroid lesions, 7 thyroid tumors, and 2 lymph nodes. By cytologic examination these tissues could be discriminated after a differential staining of the aspirates.

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Resumen El examen ultrasónico de las glándulas paratiroides ha atraído considerable interés en los últimos años gracias a su capacidad para localizar glándulas aumentadas de tarnano antes de emprender el tratamiento quirúrgico, pero la identidad de tumores detectados por el ultrasonido puede ser difícil de establecer en forma inequívoca en el ecograma. Con el fín de lograr una forma de discriminación citológica, hemos utilizado un método de biopsia con aguja fine guiada por el ultrasonido.El examen ultrasónico de las glándulas paratiroides fue realizado en 55 pacientes consecutivos con hiperparatiroidismo verificado ulteriormente por cirugía. El ultrasonido pudo localizar 26 de 37 adenomas paratiroideos en el cuello. Once de 48 glándulas hiperplásicas fueron visualizadas por ultrasonido en 16 pacientes con hiperplasia urémica o de origen urémico. Se demostró la presencia de adenoma paratiroideo en todos los pacientes (3) con crisis hipercalcémicas y en todos los pacientes (5) con adenoma que habían sido sometidos a exploraciones previas y no exitosas del cuello. Dos de tres glándulas fueron visualizadas por ultrasonido antes de exploración secundaria en 3 pacientes con hiperplasia primaria asociada con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I. Aquellas glándulas paratiroides que no pudieron ser detectadas generalmente fueron de tamaño pequeño y estuvieron ubicadas en regiones del cuello de difícil acceso ultrasónico. Con frecuencia fue difícil establecer en forma inequívoca si las lesiones visualizadas representaban una glándula paratiroides; nódulos y quistes tiroideos, así como ganglios linfáticos, fueron interpretados equivocadamente como lesiones paratiroideas. Biopsias con aguja fina guiadas por ultrasonido fueron obtenidas en 8 lesiones paratiroideas, 7 tumores tiroideos y 2 ganglios linfáticos. Estos tejidos pudieron ser discriminados mediante examen citológico y la coloración diferencial del material aspirado.

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Résumé L'échographie parathyroïdienne a été pratiquée consécutivement chez 55 malades dont l'hyperparathyroïdisme a été vérifié par l'intervention chirurgicale. L'échographie a permis de localiser 26 des 37 adénomes parathyroïdiens cervicaux. Onze parmi 48 glandes hyperplasiques cervicales ont été mises en évidence chez 16 malades qui présentaient un hyperparathyroïdisme primitif ou secondaire à un état urémique. Un adénome parathyroïdien fut découvert chez chacun des trois malades atteints d'hypercalcémie aiguë et chacun des 5 malades porteurs d'un adénome resté méconnu au cours d'une opération antérieure. Deux sur trois adénomes furent décelés avant une réintervention chez 3 malades qui étaient porteurs d'une hyperplasie primitive associée avec un syndrome MEN type I. Les parathyroïdes qui n'avaient pas été localisées étaient généralement de volume réduit et situées dans des régions difficilement accessibles à l'échographie cervicale. Souvent il fut délicat d'affirmer sans réticence que les lésions identifiées représentaient une glande thyroïde. Des nodules et des kystes thyroïdiens ainsi que des adénopathies furent confondus avec des adénomes parathyroïdiens. La biopsie à l'aiguille fine sous échographie fut pratiquée en présence de 8 lésions parathyroïdiennes, de 7 tumeurs thyroïdiennes et de 2 adénopathies. L'examen histologique après coloration des échantillons prélevés permit de définir leur nature avec exactitude.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

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Supported by the Swedish Medical Resarch Council (project no. 06264).     

Evaluation of image-diagnosing methods of enlarged parathyroid glands in chronic renal failure

Three noninvasive image-diagnosing methods, computed tomography (CT), scintigraphy with²⁰¹T1C1 and^99mTcO_h4 ^–, and ultrasonography (US), were preoperatively performed on 50 patients with chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism who underwent total parathyroidectomy and parathyroid autograft. The detection rates of the 3 methods on the 191 excised parathyroid glands were compared according to weight and location. CT detected 57.1% of all glands and 78.6% of 103 glands weighing over 500 mg. Scintigraphy detected 51.8% and 75.7%, and US detected 42.4% and 53.4%, respectively. The detection rate of upper glands was best with CT at 58.9% and 89.1%; that of lower glands was best with scintigraphy at 65.3% and 80.4%. Although the combination of the 3 methods diagnosed 69.6% and 89.5%, CT and scintigraphy, the best 2 combinations, visualized 67.5% and 88.3%.

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Resumen Tres métodos diagnósticos no invasivos, la tomografía computadorizada (TC), la centelleografía con²⁰¹T1C1 y^99mTcO₄ y la ultrasonografía (US) fueron realizados preoperatoriamente en 50 pacientes con falla renal crónica e hiperparatiroidismo secundario sometidos a paratiroidectomía y autotransplante paratiroideo. Las tasas de detección de los 3 métodos fueron comparados sobre las 191 glándulas paratiroideas resecadas en relación a los pesos y a los sitios de ubicación. La TC detectó el 57.1% del total de glándulas y el 78.6% de aquellas glándulas (103) con pesos superiores a 500 mg. La centelleografía detectó 51.8% y 75.7%, y la US 42.4% y 53.4% respectivamente. La tasa de detección para las glándulas superiores fue optima con TC, con 58.9% y 89.1%; la de las glándulas inferiores fue óptima con centelleografía, con 65.3% y 80.4%. Aunque la combinación de los 3 metodos diagnosticó el 69.6% y 89.5%, la TC y la centelleografía, la mejor de las combinaciones, visualizó el 67.5% y el 88.3% respectivamente.

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Résumé Trois méthodes d'imagerie non invasives, la tomodensitométrie, la scintigraphie (avec T1C1²¹⁰ et TcO₄ ^99m), et l'ultrasonographie ont été pratiquées avant l'intervention chez 50 malades qui présentaient une insuffisance rénale chronique compliquée d'hyperparathyroïdisme secondaire et qui furent traités par parathyroïdectomie totale et autogreffe parathyroïdienne. Les taux de détection de ces 3 méthodes concernant 191 glandes parathyroïdes réséquées ont été évalués en fonction du poids et du siège des lésions. La tomodensitométrie a permis de découvrir 57.1% de toutes les glandes et 78.6% des glandes dont le poids dépassait 500 mg; la scintigraphie 51.8% et 75.7%; l'ultrasonographie 42.4% et 53.4%. Le taux de détection des glandes supérieures fut plus élevé avec la tomodensitométrie: 58.9% et 89.1%; celui des glandes inférieures le fut avec la scintigraphie: 65.3% et 80.4%. Si la combinaison des 3 méthodes permet le diagnostic dans 69.6% et 89.5% des cas la tomodensitométrie associée seulement à la scintigraphie donne des résultats très voisins, les taux respectifs étant de 67.5% et de 88.3%.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Human parathyroid blood supply determined by laser-Doppler flowmetry

The blood supply of 53 normal human parathyroid glands was studied with laser Doppler flowmetry in 45 patients undergoing operations on the thyroid and parathyroid glands. The inferior and superior thyroid arteries and other vessels that might supply the parathyroid glands were occluded so their contribution to parathyroid perfusion could be studied. Occlusion of the main trunk of the inferior thyroid artery resulted in a reduction of blood flow by one-third, and a similar reduction was obtained after occlusion of the superior thyroid artery. The results demonstrate that the blood supply to the parathyroid glands is not as dependent on the inferior thyroid artery as has previously been suggested but that other routes of blood supply may be equally or, in some cases, even more important.

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Resumen Se realizó el estudio de la irrigación arterial de 53 glándulas paratiroides normales mediante flujometría con Doppler en 45 pacientes sometidos a operaciones sobre la tiroides o las paratiroides. Se efectuó la oclusión de las arterias tiroideas inferior y superior, y de otros vasos que pudieran irrigar las glándulas paratiroides, con el propósito de estudiar su contribución a la perfusión paratiroidea. La oclusión del tronco principal de la arteria tiroidea inferior resultó en una reducción del flujo sanguineo correspondiente a un tercio, y una reducción similar se obtuvo luego de la oclusión de la arteria tiroidea superior.Los resultados del estudio demuestran que la irrigación sanguínea de las glándulas paratiroides no está dependiente de la arteria tiroidea inferior como se ha sugerido en el pasado, y que otras rutas de irrigación pueden ser igualmente, o en algunos casos más, importantes.

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Résumé La vascularisation de 53 glandes parathyroïdes provenant de 45 patients opérés d'une affection thyroïdienne ou parathyroïdienne a été étudiée par l'examen Döppler. Les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure et d'autres vaisseaux qui auraient pu vasculariser les glandes parathyroïdes ont été clampés de façon à étudier leur contribution à la perfusion de la glande. Le débit sanguin a été réduit d'un tiers lors de l'occlusion de l'artère thyroïdienne inférieure ou supérieure. Ces résultats démontrent que la vascularisation des glandes parathyroïdes ne dépend pas uniquement de l'artère thyroïdienne inférieure comme il est classique de dire, mais que d'autres vaisseaux peuvent y contribuer avec un débit similaire voire supérieur à celui de cettc artère.

     

Expression of basic fibroblast growth factor in hyperplastic parathyroid glands from patients with multiple endocrine neoplasia type I

Primary hyperparathyroidism was investigated using the presence of basic fibroblast growth factor (bFGF) from the immunohistochemical viewpoint with an anti-bFGF antibody in hyperplastic parathyroid glands of patients with multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) and of patients with non-MEN. The results corresponded well with the data from the DNA analysis. Twenty-five hyperplastic parathyroid glands from 11 patients with MEN-I and 38 glands from 20 patients with non-MEN primary hyperparathyroidism were stained immunohistochemically according to the avidin-biotin-peroxidase complex procedure. When 50% or more of the cells appeared uniformly stained, it was judged positively stained. In addition, 18 hyperplastic parathyroid glands from patients with MEN-I patients and 24 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients were also analyzed for DNA using flow cytometry. The ratio of positively stained hyperplastic parathyroid glands was 72% in MEN-I patients and 18% in non-MEN patients. The difference between the two groups was significant (p<0.01). The nodules consisted of oxyphilic cells in 7 of 25 hyperplastic parathyroid glands from MEN-I patients and in 10 of 38 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients, and all the cells were positive for bFGF. There was no significant correlation between bFGF staining and the DNA ploidy pattern. bFGF possibly plays a role in the development of parathyroid gland hyperplasia, especially in MEN-I patients. The increase of oxyphilic cells may be correlated with the expression of bFGF.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario fue investigado desde el punto de vista inmunohistoquímico mediante la determinación de la presencia del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) utilizando un anticuerpo anti-bFGF, en las glándulas paratiroides hiperplásicas de pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM-I) y de pacientes sin NEM, observándose que los resultados se correlacionan bien con el análisis de DNA. Veinticinco glándulas hiperplásicas de 11 pacientes con NEM-I y 38 de 20 pacientes con hiperparatiroidismo primario no-NEM, fueron inmuno-histológicamente coloreadas por el procedimiento del complejo avidina-biotina-peroxidasa. Se consideró como positiva la coloración cuando 50% o más de las células aparecieron teñidas on forma uniforme; además, también se hizo el análisis de DNA por citometría de flujo de 18 glándulas hiperplásicas de pacientes con NEM-I y de 24 glándulas hiperplásicas de pacientes no-NEM. La proporción de las glándulas positivas a la coloración fue de 72% en los pacientes con NEM-I y de 18% en los no-NEM, siendo significativa la diferencia entre los dos Grupos (p<0.01). Los nódulos consistieron en células oxifilicas en 7 de 25 glándulas hiperplásicas en los casos NEM-I y en 10 de 38 glándulas hiperplásicas en los casos no-NEM; todas las células fueron positivas para bFGF. El bFGF posiblemente juegue un papel en el desarrollo de la hiperplasia de las glándulas paratiroides, especialmente en los pacientes con NEM-I. El aumento en el número de células oxifilicas puede estar correlacionado con la expresión de bFGF.

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Résumé On a étudié les effects de la présence de facteur de croissance des fibroblastes (bFGF) en utilisant les anticorps anti-bFGF chez les patients ayant une hyperplasie des parathyroïdes dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type I (MEN-I) et chez les patients ayant une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a ensuite comparé ces résultats aux données de l'analyse cytométrique de flux de l'ADN. Une coloration immunohistologique avidine-biotine-peroxydase a été obtenue chez 25 glandes parathyroïdes provenant de 11 patients ayant une MEN-I et 38 glandes provenant de 20 patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a défini comme résultat positif, une coloration uniforme de plus 50% des cellules. On a analysé le contenu d'ADN en cytométrie de flux chez 18 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-I et chez 24 glandes provenant de patients avec une hyperplasie non MEN. La proportion des glandes ayant une coloration positive a été de 72% chez les patients MEN-I et d e 18% chez les patients non MEN, différence statistiquement significative (p<0.01). Les nodules des parathyroïdes étaient composés de cellules oxyphiliques chez 7 des 25 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-1 et chez 10 des 38 glandes provenant de patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN et toutes les cellules étaient positives pour la bFGF. Il n'y avait aucune corrélation significative entre les cellules positives pour la bFGF et la cartographie ADN. Il est possible que la bFGF joue un rôle dans le développement de l'hyperplasie des glandes parathyroïdes, surtout dans la maladie MEN-I. L'augmentation des cellules oxyphiliques est peut-être corrélée avec l'expression de la bFGF.

     

Causes of failed primary exploration and technical aspects of re-operation in primary hyperparathyroidism

Hypercalcemia was corrected in 62 (90%) of 69 patients after re-operation for primary hyperparathyroidism during a mean follow-up of 6.3 years. Failed primary exploration was mainly due to inadequate visualization of the pathological parathyroid glands, often in association with misleading or absent peroperative histology. Other causes included seeding of parathyroid adenoma tissue, truly recurrent adenomas, and recurrent hyperplasia, especially in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. A considerable number of parathyroid glands missed at the primary operations were subsequently found in essentially normal positions. Ectopic superior glands were most frequently positioned para-esophageally or retro-esophageally, while abnormally placed inferior glands were generally situated within or close to the thymus. Glands in 3 patients were dissected from around the large vessels in the mediastinum. Concomitant thyroid procedures during the primary operation yielded few abnormal parathyroids and made the re-exploration considerably more difficult. We suggest a semilateral approach and caudal identification of the recurrent laryngeal nerve to reduce the hazards of difficult parathyroid re-operations. Mediastinal exploration may require total removal of the thymus and careful dissection of the middle mediastinum.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario (HPT) es diagnosticado y operado con frecuencia creciente. Además, la cirugía paratiroidea actualmente es practicada con mayor frecuencia en casos de hipercalcemia moderada, lo cual resulta en una tasa relativamente elevada de pacientes con hiperplasia y leve aumento del tamaño de la glándula. La exploración en tales casos puede ser más difícil de lo que generalmente se percibe, y puede verse asociada con resultados menos buenos en comparación con los que emanan de centros de referencia. La cirugía reoperatoria es un desafío que atrae considerable atención. Pero ha sido menor el interés sobre los problemas histológicos y quirúrgicos que pueden dar lugar a HPT persistente o recurrente. Ante esta perspectiva de creciente frecuencia de reoperaciones paratiroideas, nos propusimos examinar nuestro material clínico, con énfasis en las causas de las fallas en el curso de la exploración primaria, así como en los aspectos técnicos de la cirugía reoperatoria paratiroidea. La hipercalcemia resultó corregida en 62 de 69 (90%) pacientes en un seguimiento promedio de 6.3 años después de efectuada una reoperación por HPT primario. La falla de la exploración primaria se debió principalmente a visualización inadecuada de las glándulas paratiroideas patológicas, con frecuencia asociada con histología peroperatoria equívoca o ausente. Otras causas incluyeron la siembra de tejido paratiroideo adenomatoso, adenomas verdaderos recurrentes e hiperplasia recurrente, especialmente en los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo l. Un número considerable de glándulas paratiroideas no identificadas en las operaciones primarias fueron halladas subsiguientemente en ubicaciones esencialmente normales. Las glándulas superiores ectópicas se ubicaron más frecuentemente en posición para o retroesofágica, en tanto que las glándulas inferiores ectópicas aparecieron generalmente ubicadas dentro o muy cerca del timo. Tres glándulas estaban ubicadas en el mediastino, alrededor de los grndes vasos. Los procedimientos quirúrgicos efectuados concomitantemente sobre la glándula tiroides en el curso de la operación primaria produjeron pocas glándulas paratiroideas anormales e hicieron que la reexploración fuera considerablemente más difícil. Sugerimos el abordaje semilateral y la identificación caudal del nervio laríngeo recurrente con el fin de disminuir los riesgos en las difíciles reoperaciones paratiroideas. La exploración mediastinal puede hacer mecesaria la remoción total del timo y la disección meticulosa del mediastino medio.

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Résumé L'hypercalcémie a pu être corrigée après réintervention pour hyperparathyroïdie primaire chez 62 des 69 patients (90%) avec un suivi moyen de 6.3 ans. La principale raison de l'échec de la première intervention était une visualisation insuffisante des glandes parathyroïdes pathologiques, souvent associée à une interprétation histologique préopératoire douteuse ou absente. D'autres causes sont l'ensemencement du tissu parathyroïde adénomateux lors de l'intervention, des récidives adénomateuses vraies et la récidive de l'hyperplasie surtout dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type 1. Unnombre considérable de glandes parathyroïdes non trouvées lors de la première intervention étaient en fait en position quasi anatomique. Les glandes supérieures ectopiques étaient essentiellement localisées en position para- ou rétroesophagienne, alors que les glandes inférieures ectopiques étaient plutôt situées dans ou près du thymus. Dans trois cas, on a trouvé les glandes ectopiques autour des gros vaisseaux dans le médiastin. Le fait de pratiquer un geste contemporain sur la thyroïde lors de la première intervention a peu influencé sur l'exploration des parathyroides mais a rendu la réexploration plus difficile. Nous suggèrons une approache chirurgicale unilatérale, avec identification du nerf récurrent par le bas pour réduire les risques de la réopération des parathyroïdes. L'exploration médiastinale peut nécessiter l'exérèse de la totalité du thymus et une dissection soigneuse du médiastin moyen.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Parathyroid surgery in the multiple endocrine neoplasia type I syndrome: Choice of surgical procedure

Thirty-nine patients with hyperparathyroidism (HPT) in association with the multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) syndrome underwent parathyroid surgery from 1961 to 1985. Twenty-one patients underwent resection of 1–21/2 glands, 6 had 3–31/2 glands removed, and 18 (9 of whom had previously been subjected to parathyroid surgery) underwent total parathyroidectomy with autotransplantation to the forearm. Resection of 1–21/2 glands resulted in persistent or recurrent HPT in 18 (88%) of the 21 cases. Two (33%) of the 6 patients who underwent 3–31/2-gland resection had recurrent disease. After total parathyroidectomy with autotransplantation to the forearm, no patient had persistent or recurrent HPT. Five (26%) of 18 patients had permanent hypocalcemia requiring supplemental therapy. After a change in the operative technique, however, only 1 of 10 was permanently hypocalcemic. It is concluded that primary HPT in the MEN-I syndrome always should be treated with radical surgery. Total parathyroidectomy with autotransplantation seems more favorable than 3–31/2-gland resection owing to the absence of recurrent HPT in this material and the limited number of patients with long-standing postoperative hypocalcemia, provided that an optimal technique for autotransplantation was performed.

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Resumen Treinta y nueve pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) asociado con el síndrome de neoplasia endocrina multiple tipo 1 (NEM-1) fueron sometidos a cirugía paratiroidea entre 1961 y 1985. Veinte y uno casos tuvieron resección de 1–2 1/2 glándulas, 6 casos tuvieron resección de 3–3 1/2 glándulas, y 18 casos (9 de los cuales habían sido previamente sometidos a cirugía paratiroidea) tuvieron paratiroidectomía total con autotransplante en el antebrazo. La resección de 1–2 1/2 glándulas resultó en HPT persistente o recurrente en 18 (88%) de los 21 casos. Dos (33%) de los 6 pacientes que tuvieron resección de 3–3 1/2 glándulas desarrollaron enfermedad recurrente. Ninguno de los pacientes sometidos a paratiroidectomía total con autotransplante en el antebrazo exhibió HPT persistente o recurrente. Cinco (26%) de 18 pacientes presentaron hipocalcemia permanente que requirió terapia de suplencia. Después de una modificación en la técnica operatoria, sinembargo, sólo 1 de 10 apareció con hipocalcemia permanente. Se llega a la conclusión de que el HPT primario en el síndrome NEM-1 siempre debe ser manejado con cirugía radical. La paratiroidectomía total con autotransplante parece ser más favorable que la resección de 3–3 1/2 glándulas debido a la ausencia de HPT recurrente en esta serie y al limitado número de pacientes con hipocalcemia postoperatoria de larga duración siempre y cuando se emplee una técnica óptima para el procedimiento de autotransplante.

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Résumé Trente-neuf malades atteints d'hyperparathyroïdisme associé à un syndrome MEN-I ont subi une intervention parathyroïdienne entre 1961 et 1985. Chez 21 d'entre eux il fut procédé à l'ablation de 1–21/2 glandes, chez 6 à l'ablation de 3–31/2 glandes, chez 18 à une parathyroïdectomie totale complétée par une transplantation de tissu parathyroïdien dans l'avant bras (9 de ces derniers avaient déjà été soumis à une intervention sur les parathyroïdes). La résection de 1–21/2 glandes s'est soldée par une hyperparathyroïdie persistante ou récidivante dans 18 (88%) des 21 cas, celle de 3–31/2 glandes par le même phénomène chez 2 (33%) des 6 opérés. En revanche après parathyroïdectomie totale suivie d'autotransplantation dans l'avant bras aucun cas d'hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant ne se manifesta. Cinq sur 18 malades qui présentèrent une hypocalcémie permanente nécessitèrent un traitement complémentaire; cependant après modification de la technique opératoire seulement 1 sur 10 des malades accusa une hypocalcémie permanente. On peut conclure de ces faits que l'hyperparathyroïdisme associée à un syndrome MEN-I doit toujours être traité par chirurgie radicale. Dans cette série la parathyroïdectomie totale avec autotransplantation paraît supérieure à la résection de 3–3 1/2 glandes en raison de l'absence de récidive de l'hyperparathyroïdie et du nombre limité de patients présentant une hypocalcémie postopératoire de longue durée dès lors que l'autotransplantation est réalisée suivant la meilleure technique.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.

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Supported by the Swedish Medical Research Council.     

Suppressibility of serum levels of PTH by calcium in the immediate postoperative period after surgery for primary hyperparathyroidism

The ability of calcium to suppress the secretion of parathyroid hormone (PTH) is impaired in primary hyperparathyroidism (pHPT). Whether the nonadenomatous glands in pHPT also exhibit altered calcium/PTH homeostasis is not known, but this may be the case since in the immediate postoperative period after surgery for pHPT, hypocalcemia often evolves in spite of a rapid normalization of serum levels of PTH. In this study, therefore, the suppression of serum levels of PTH by an oral calcium load was investigated pre- and postoperatively in 12 patients operated on for parathyroid adenoma. There was no difference in the calcemic response during the calcium load pre- and postoperatively. We found that the suppression of serum levels of PTH by calcium was increased already on the first postoperative day. However, postoperatively, the suppression of serum levels of PTH corrrelated positively to serum levels of ionized calcium and, furthermore, negatively to the weight of the excised parathyroid adenoma and the preoperative serum levels of ionized calcium. The results indicate that the function of the remaining parathyroid glands in patients with parathyroid adenoma could have been altered during the hyperparathyroid state and that postoperative hypocalcemia more readily evolves in patients with severe pHPT and impaired suppressibility of PTH (by calcium) in the remaining parathyroid glands.

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Resumen La capacidad que posee el calcio de suprimir la secreción de hormona paratiroídea (HPT) se encuentra alterada en el híperparatiroidismo primario (pHPT). No se sabe si las glándulas paratiroídes no adenomatosas en pacientes con PHPT también exhiben alteración en la homeostais calcio/HPT; pero bien puede ser así, puesto que en el período postoperatorio inmediato, después de cirugía por pHPT, con frecuencia se desarrolla hipocalcemía a pesar de la rápida nomalización de los niveles séricos de HPT. En el présente estudio se investigó la supresión de los niveles séricos de HPT por una carga oral de calcio en los períodos pre y postoperatorios en 12 pacientes intervenidos por adenoma paratiroídeo. No se encontró diferencia en la respuesta calcémica pre y postoperatoria. Encontramos que la supresión de los niveles sérico de HPT por el calcio se incrementó en el primer día postoperatorío. Sin embargo, en el postopertorío la supresión de los niveles séricos de HPT se correlacionaron positivamente con los niveles séricos de calcio ionizado y negativamente con el peso del adenoma paratiroídeo resecado y los niveles preoperatorios de calcio ionizado. Estos resultados indican que la función en las glándulas paratiroídes residuales en pacientes con adenomas paratiroídeas pueden haber sido alterados en el curso del estado hiperparatiroideo, y que la hipocalcemía postoperatoria se desarrolla más fácilmente en pacientes con severo pHPT y con supresión alterada de la secreción de HPT por calcio en las glándulas residuales.

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Résumé L'hyperparathyroïdie primitive (HPT_p) est caractérisée par une altération du freinage de la sécrétion de la parathormone (PTH) par le calcium. On ne siat pas si les parathyroïdes non adénomateuses présentent aussi une altération dans l'homéostasie calcium/PTH, mais ceci est probable car dans la période postopératoire immédiate après chirurgie sur la parathyroïde pour HPT_p, il existe une hypocalcémie malgré une normalisation rapide des taux sériques de PTH. Nous avons étudié la variation des taux de PTH sérique après une charge en calcium per os chez 12 patients, avant et après intervention pour un adénome de la parathyroïde. Il n'y avait aucune différence entre les calcémies pré-et postopératoire après charge calcique chez ces 12 patients. La diminution des taux sériques de PTH par le calcium était exacerbée le lendemain de l'intervention. Après cette date, cependant, la diminution des taux sériques de la PTH corrélait positivement avec les taux sériques de calcium ionisé et négativement avec le poids de l'adénome excisé et les taux sériques préopératoires du calcium ionisé. Ces résultats indiquent que la fonction des glandes parathyroïdes restantes chez le patient ayant un adénome parathyroïde pourrait être altérée pendant l'HPT_p et que l'hypocalcémie postopératoire est plus prononcée chez le patient ayant une HPTp sévère et qui présente une incapacité à déprimer la sécrétion de PTH par le calcium dans les glandes parathyroïdes restantes.

     

Undescended parathyroid adenoma: An important etiology for failed operations for primary hyperparathyroidism

From July, 1982 to April, 1989, a total of 145 patients with persistent or recurrent primary hyperparathyroidism (HPT) were explored; 105 patients had an adenoma as the cause of HPT, and in 9 patients (9%), the abnormal gland was located at or superior to the carotid bifurcation (undescended parathyroid gland). These 9 patients had 14 prior explorations for HPT including 4 median sternotomies and 5 thyroidectomies.Each of the 9 patients was symptomatic of HPT, including bone disease in 8 of 9 patients and renal stones in 4 of 9 patients. Seven patients had an undescended parathyroid adenoma correctly localized preoperatively by ultrasound (n=5), angiography (n=5), venous sampling (n=1), or computed tomography scan (n=4). These 7 patients with accurate preoperative localization were explored by an incision anterior to the sternocleidomastoid muscle high in the neck that avoided the previous operative field and allowed rapid resection of the parathyroid adenoma. In the 2 patients who did not have accurate preoperative localization, the undescended adenoma was found after long tedious exploration including median sternotomy in 1 patient. Each patient (n=9) who had an undescended parathyroid adenoma removed was cured of hypercalcemia, and 5 patients required postoperative 1,25-dihydroxy vitamin D₃ for hypocalcemia. We conclude that undescended parathyroid adenomas comprise a significant proportion (9%) of adenomas during reoperations for persistent HPT. The majority of these glands (78%) can be accurately imaged preoperatively and, when imaged, can be easily resected by a rapid, direct, surgical approach.

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Resumen Ciento cuarenta y cinco pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPT) o recurrente fueron explorados entre julio de 1982 y abril de 1985; en 105 un adenoma era la causa del HPT, y en 9 (9%) la glándula anormal aparecío ubicada a nivel de la bifurcación carotídea o por encima de ella (glándula paratiroides no descendida). Estos 9 pacientes habían sido sometidos a 14 exploraciones previas por HPT, que incluyeron 4 esternotomías medianas y 5 tiroidectomías.Cada uno de los 9 pacientes tenía HPT sintomático, con enfermedad ósea en 8 de 9 pacientes y cálculos renales en 4 de 9. En 7 se diagnóstico correctamente un adenoma paratiroideo no descendido mediante ultrasonido (n=5), angiografía (n=5), muestreo venoso (n=1), o escanografía computadorizada (n=4). Estos 7 pacientes en quienes se logró la localización preoperatoria correcta del adenoma fueron explorados a través de una incision alta, anterior al músculo esternocleidomastoideo, para evitar el campo operatorio anterior, la cual permitió la rápida resección del adenoma. En los 2 pacientes en quienes no hubo localización preoperatoría de la lesión, el adenoma sólo fue identificado después de una larga y tediosa exploración que en uno de ellos incluyó esternotomía mediana. Cada uno de los 9 pacientes sometidos a la resección del adenoma paratiroideo no descendido fue curado de su hipercalcemia, y 5 requirieron la administración postoperatoria de 1,25-dihidroxi vitamina D₃ por hipocalcemia.Nuestra conclusión es que los adenomas paratiroideos no descendidos representan una significativa proporción (9%) de los adenomas que requieren reoperación por HPT persistente. La mayoría de estas glándulas anormales (78%) pueden ser visualizadas mediante imágenes diagnósticas preoperatorias, y una vez visualizadas pueden ser fácilmente resecadas mediante un abordaje quirúrgico directo.

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Résumé Entre juillet, 1982 et avril, 1989, nous avons exploré 145 patients présentant une hyperparathyroïdie (HIT) persistante ou récidivante; 105 de ces patients avaient un adénome parathyroïdien, et chez 9 patients (9%), la glande anormale était située à la bifurcation carotidienne ou au-dessus (défaut de migration de la glande parathyroïde). Ces 9 patients avaient déjà subi 14 explorations pour HPT comprenant quatre sternotomies médianes et 5 thyroïdectomies.Chacun des 9 patients avait une HPT symptomatique avec maladie osseuse chez huit des 9 patients et calculs rénaux chez 4. Sept patients avaient un adénome parathyroïdien non descendu bien localisé en préopératoire grâce à l'échographie (n = 5), à l'angiographie (n=5), aux dosages hormonaux dans le sang veineux (n=1), ou à la tomodensitométrie (n=4). Ces 7 patients à localisation exacte préopératoire ont été explorés par une incision en avant du muscle sternocléïdomastoïdien dans la partie supérieure du cou ce qui évitait l'ancien champ opératoire et permettait une résection rapide de l'adénome parathyroïdien. Chez les 2 patients sans localisation exacte préopératoire, nous avons trouvé l'adénome non migré après une exploration longue et fastidieuse avec sternotomie médiane pour un patient. Tous les patients (n=9) à qui nous avons enlevé un adénome parathyroïdien non descendu ont guéri de leur hypercalcémie, et 5 ont eu besoin en postopératoire de la vitamine D₃ pour hypocalcémie.Nous en concluons que les adénomes parathyroïdiens non descendus constituent une proportion significative d'adénomes (9%) retrouvés au cours des réinterventions pour HPT persistante. La plupart de ces glandes anormales (78%) peuvent être précisément localisées grâce à l'imagerie en préopératoire et quand elles le sont, facilement réséquées par un geste chirurgical rapide et simple.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

DNA analysis and parathyroid pathology

The nuclear DNA content of 85 parathyroid glands (4 carcinomas, 39 adenomas, 21 secondary parathyroid hyperplasias, and 21 normal parathyroid glands) were determined by flow cytometric analysis. All normal parathyroid glands, 85% of the adenomas, and 83.3% of the secondary hyperplastic glands had DNA indices within values of 0.85–1.1. Paraffinembedded fixed glands showed less DNA staining than that found with fresh or normal glands. Glands from patients with carcinoma showed DNA indices outside the normal DNA index range. When the percent of nuclei within the G₀/G₁ phase of the cell cycle was compared between the study groups, highly significant results were found. While patients with secondary hyperplasia showed a similar distribution to the normal glands studied, only 48% of primary adenomas showed over 80% of cells within the G₀/G₁ region. A clear subgroup of adenomas was defined with more rapidly cycling tetraploid cells, and showing classical adenoma pathology. This group showed negative correlation with gland weight, plasma calcium, and ionized calcium. These findings suggested that a different etiology of the disease process occurs between secondary hyperplasia and parathyroid adenoma. Such abnormal adenomas may form a group worthy of long-term follow-up.

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Resumen El contenido nuclear de DNA de 85 glándulas paratiroides (4 carcinomas, 39 adenomas, 21 hiperplasias paratiroideas secundarias, y 21 glándulas normales) fue determinado mediante análisis de flujo citométrico. La totalidad de las glándulas paratiroides, 85% de los adenomas, y 83.3% de las glándulas con hiperplasia secundaria exhibieron indices con valores de 0.85–1.1. Las glándulas fijadas en parafina exhibieron menos coloración de DNA que las glándulas frescas o normales. Las glándulas de pacientes con carcinoma exhibieron índices de DNA por fuera del rango normal. Cuando se comparó el porcentaje de núcleos dentro de la fase G₀/G₁ del ciclo celular entre los grupos del estudio, se hallaron resultados altamente significativos. En tanto que los pacientes con hiperplasia secundaria mostraron una distribución similar a la de las glándulas normales estudiadas, 48% de los adenomas primarios mostraron más del 80% de las células dentro de la región G₀/G₁. Se pudo identificar un subgrupo de adenomas con más rapido reciclaje de células tetraploides y con patología clásica de adenoma. Este grupo exhibió correlación negativa con el peso de la glándula, con el calcio sérico, y con el calcio ionizado. Estos hallazgos sugieren una etiología diferente entre la hiperplasia secundaria y el adenoma paratiroideo. Tal grupo de adenomas puede conformar un grupo merecedor de seguimiento a largo plazo.

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Résumé Le contenu nucléaire en ADN de 85 glandes parathyroïdes (4 cancers, 39 adénomes, 21 hyperplasies parathyroïdes secondaires, et 21 glandes parathyroïdes normales) a été analysé en cytométrie de flux. Les valeurs de l'indice ADN étaient comprises entre 0.85 et 1.1 pour toutes les glandes parathyroïdes normales, 85% des adénomes, et 83.3% des glandes parathyroïdes en hyperplasie secondaire. La coloration en ADN était moins forte lorsque les glandes étaient fixées et incluses dans la paraffine par rapport aux glandes normales ou fraiches. Les glandes contenant un cancer avaient un indice en ADN anormal. La comparaison du pourcentage de noyau en phase G₀/G₁ du cycle cellulaire a montré une différence hautement significative. Dans l'hyperphasie secondaire, la distribution était similaire à celles des glandes normales, alors que 48% seulement des adénomes primaires avaient plus de 80% de leurs cellules dans la zone G₀/G₁ Il existe un sousgroupe d'adénomes contenant des cellules tétraploïdes à cycle rapide mais présentant une histologie classique d'adénome. Ce groupe est en corrélation négative avec le poids de la glande, et le calcium plasmatique et ionisé. Ces résultats évoquent une étiologie différente dans la pathgenèse des hyperplasies secondaires et l'adénome de la parathyroïde. La surveillance à long terme des patients ayant cet adénome paraît indiquée.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Expression of proliferating cell nuclear antigens in parathyroid glands of renal hyperparathyroidism

Total parathyroidectomy with autotransplantation of a small piece of the resected hyperplastic gland is currently the usual surgical procedure for renal hyperparathyroidism in Japan. Empirically, the smallest glands showing diffuse growth are selected for the graft. In order to seek the rationale for this procedure, we examined 50 cases of both nodular and diffuse hyperplastic parathyroid glands and five cases of recurrent grafted tissues histologically and immunohistochemically with anti-proliferating cell nuclear antigen (PCNA) antibody. The proliferative activity of the glands growing in diffuse fashion was much lower than that of those growing in nodular fashion (p<0.05). All the parathyroid glands selected for grafting in the recurrent cases showed nodular growth. No relation was revealed between PCNA expression and the size of the glands, or between the former and the type of cell components (chief and oxyphilic cells). In nodular lesions, immunopositive cells were frequently distributed near the thick fibrous capsule. From these results, we conclude that parathyroid glands showing a diffuse growth pattern are indeed suitable for the graft. When only a nodular hyperplastic parathyroid gland is available, it is suggested that the central portion of the nodule may provide a better source for the graft with little chance of recurrence.

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Resumen La paratiroidectomía total con el autotrasplante de un pequeño fragmento de una de las glándulas hiperplásicas resecadas es el procedimiento usual para el manejo del hiperparatiroidismo renal en el Japón.Para el trasplante se seleccionan empíricamente las glándulas con crecimiento difuso que aparezcan de menor tamaño. Con el objeto de definir la justificación de este procedimiento, analizamos 50 casos de hiperplasia glandular, tanto como nodular como difusa, y cinco casos de tejidos trasplantados y enfer-medad recidivantes mediante histología e inmunohistoquímica con un anticuerpo al antígeno nuclear de anti-proliferación celular (ANPC).La actividad proliferativa de las glándulas de crecimiento difuso fue mucho menor que la de las glándulas de crecimiento nodular (p<0.05). En los casos recidivantes la totalidad de las glándulas paratiroides que fueron seleccionadas para trasplante exhibieron crecimiento nodular. No se evidenció relación entre la expresión de ANPC y el tamaño de las glándulas, o entre aquella y el tipo celular (células principales y oxifílicas). En las lesiones nodulares, las células inmunopositivas frecuentemente tuvieron una distribución cercana a la gruesa cápsula fibrosa. Con base en tales resultados, es nuestra conclusión que las glándulas con patrones de crecimiento difuso ciertamente son adecuados para el injerto. Cuando sólo exista la disponibilidad de una glándula paratiroides con hiperplasia nodular, se sugiere que la porción central del nódulo puede representar una mejor fuente para el trasplante, con baja posibilidad de recidiva.

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Résumé La parathyroïdectomie totale avec autotransplantation d'un petit morceau de glande hyperplasique est, à présent, le procédé de routine pour l'hyperparathyroïdie dite rénale au Japon. De façon empirique, les glandes les plus petites avec une croissance diffuse sont choisies préférentiellement pour la transplantation. Pour essayer de comprendre le bien fondé de ce procédé, nous avons examiné 50 cas d'hyperparathyroïdie nodulaire ou par hyperplasie diffuse et cinq cas de tissus greffés à l'aide d'anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire cellulaire antiproliférant (ANCA). L'activité proliférante des glandes hyperplasiques était plus basse que celle que l'on trouvait dans les glandes nodulaires (p<0.05). Toutes les glandes parathyroïdes sélectionnées pour greffe dans les cas opérés pour récidive étaient de type nodulaire. Il n'y avait aucun rapport entre l'activité de l'ANCA et la taille des glandes ou entre l'ANCA et le type de composants cellulaires (cellules principales ou oxyphiliques). Dans les lésions nodulaires, les cellules immunopositives étaient fréquemment retrouvées près d'une capsule fibreuse épaisse. En se basant sur ces résultats, nous concluons que les parathyroïdes hyperplasqiues conviennent bien pour la greffe. Si l'on ne dispose que des glandes nodulaires, if faut ne prendre que la partie centrale.

     

Supernumerary parathyroid glands: Implications for the surgical treatment of secondary hyperparathyroidism

Of 20 patients who underwent parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism between 1978 and 1985, recurrent hypercalcemia occurred in 4. Three of the 4 patients had initially undergone total parathyroidectomy with autotransplantation (TP-A) and the fourth had been subjected to removal of 3 parathyroids with autotransplantation of a portion of 1 of these glands. None of the 5 patients treated by subtotal parathyroidectomy (STP) developed recurrence. One of the 3 cases of recurrent hyperparathyroidism after TP-A was due to graft overgrowth. Another was caused by supernumerary parathyroids subsequently removed at the time of reexploration of the neck. The third remains hypercalcemic after autograft excision and presumably still has a supernumerary gland in situ. The patient who developed recurrent hypercalcemia after removal of only 3 glands and autotransplantation remains hypercalcemic even after radical graft excision and reexploration of the neck and mediastinum. One patient treated early in the series by total parathyroidectomy without autotransplantation now has measurable levels of serum immunoreactive parathyroid hormone, presumably due to a small residual supernumerary gland. There is, thus, at least presumptive evidence of supernumerary parathyroid glands in 3 (15%) of the 20 patients in this series. The implications of this finding are discussed.

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Resumen Entre 20 pacientes sometidos a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo secundario entre 1978 y 1985, se presentó hipercalcemia recurrente en 4. Très de los 4 pacientes habían sido sometidos a paratiroidectomía total con autotrasplante (PT-A) y el cuarto había sido sometido a resección de 3 paratiroides con autotrasplante de una porción de 1 de las glándulas. Ninguno de los 5 pacientes tratados mediante paratiroidectomía subtotal (PTS) desarrolló recurrencia. Uno de los 3 casos de hiperparatiroidismo recurrente después de PT-A se debió a hipercrecimiento del trasplante. Otro fue causado por paratiroides supernumerarias, las cuales fueron ulteriormente resecadas en el curso de la reexploración del cuello. El tercero permanece hipercalcémico después de la resección del autotrasplante y presumiblemente tiene una glándula supernumeraria in situ. El paciente que desarrolló hipercalcemia recurrente después de la remoción de sólo 3 glándulas y autotrasplante permanece hipercalcémico aÚn después de la resección radical del trasplante y reexploración del cuello y del mediastino.Un paciente tratado al comienzo de la serie mediante paratiroidectomía total sin autotrasplante ahora exhibe niveles séricos mensurables de hormona paratiroidea inmunorreactiva, presumiblemente debidos a una pequena glándula supernumeraria residual. Existe, por lo tanto, por lo menos evidencia presuntiva de glándulas paratiroides supernumerarias en 3 (15%) de los 20 pacientes de esta serie. Se discuten las implicaciones de estos hallazgos.

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Résumé Des 20 patients qui subirent une parathyroÏdectomie pour hyperparathyroÏdisme secondaire entre 1978 et 1985, quatre présentèrent une récidive de l'hypercalcémie. Trois parmi ces 4 avaient subi d'emblée une parathyroÏdectomie totale avec autotransplantation et la quatrième avait été soumis à l'ablation de 3 parathyroÏdes avec auto-transplantation d'une partie d'une de ces glandes. Aucun des 5 malades traités par parathyroÏdectomie subtotale ne fut victime de récidive. Un des 3 cas d'hyperparathyroÏdisme récidivant, après parathyroÏdectomie totale avec auto-transplantation, eu pour cause une hypertrophie de la greffe. Un autre fut provoqué par des parathyroÏdes en surnombre dont l'ablation fut pratiquée lors de la nouvelle exploration chirurgicale. Le troisième resta hyperclacémique après l'excision de la greffe, ce fait étant du probablement à l'existence d'une parathyroÏde surnuméraire laissée en place. Le patient qui développa une hypercalcémie, après exérèse de 3 parathyroÏdes suivie d'auto-transplantation, est resté hypercalcémique après ablation du greffon et réexploration du cou et du médiastin.Un malade traité précocément dans la série par parathyroÏdectomie totale sans auto-transplantation présente actuellement des quantités mesurables d'hormone parathyroÏdienne active sérique, fait dû vraisemblablement à la présence d'une petite glande surnuméraire résiduelle. Ces faits par conséquent plaident en faveur de la présence de glandes parathyroÏdes surnuméraires chez 3 (15%) des 20 patients de la série. Les implications de ces faits sont discutés dans l'article.

     

Single and multigland disease in primary hyperparathyroidism: Clinical follow-up,histopathology, and flow cytometric DNA analysis

Two-hundred seventy-four patients with primary hyperparathyroidism had selective removal of enlarged parathyroid glands. Biopsies were taken from all parathyroid glands. Normal-size glands were not resected irrespective of their histological appearance. After a mean follow-up of 13.5 years the rates of persistent and recurrent hyperparathyroidism were, respectively, 3.6% and 0.7%. Transient and permanent hypoparathyroidism occurred in 24% and 2.5% of the patients. The microscopic appearance of enlarged glands and of biopsies taken from normal-size glands were reviewed by two pathologists. Normal parathyroid glands were distinguished from abnormal glands fairly accurately (sensitivity 93%, specificity 80%). Microscopic classification of abnormal parathyroid glands as adenomas or hyperplastic glands correlated poorly with the gross classification as single or multigland disease. Flow cytometric DNA analysis of paraffin embedded parathyroid tissue showed significant differences for DNA index, % S-phase and % G2M (p<0.001). Differentiating single from multigland disease by means of DNA analysis was not possible. In conclusion, removal of only enlarged parathyroid glands results in acceptable rates of persistent and recurrent hyperparathyroidism. Biopsies should only be taken sparingly to prevent transient and permanent hypoparathyroidism. Microscopic examination and flow cytometric DNA analysis can differentiate normal from abnormal parathyroid glands but are unable to differentiate abnormal glands into single or multigland disease.

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Resumen Doscientos setenta y cuatro pacientes con hiperparatiroidismo primario fueron sometidos a resección selectiva de las glándulas paratiroides aumentadas de tamaño. Se tomaron biopsias de la totalidad de las glándulas paratiroides; las paratiroides de tamaño normal fueron dejadas, sin tener en cuenta la apariencia microscópica. En un seguimiento promedio de 13.5 años las tasas de hiperparatiroidismo persistente o recurrente fueron 3.6% y 2.5%, respectivamente. Se observó hipoparatiroidismo transitorio en 24% y permanente en 2.5% de los pacientes. Los cortes microscópicos de las glándulas aumentadas de tamaño y de las biopsias de las glandulas de tamaño normal fueron revisadas por dos patólogos. La diferencia entre glándulas normales y glándulas anormales fue establecida con bastante certeza (sensibilidad=93%, especificidad=80%). La clasificación microscópica de las glándulas anormales entre adenomas e hiperplasia se correlacionó pobremente con la clasificación macroscópica entre enfermedad uniglandular o enfermedad multiglandular. El análisis de DNA por citometría de flujo del tejido paratiroideo incluido en parafina demostró difereneias significativas en cuanto al índice de DNA, el % de formas S y el % de G2M (p<0.001). La diferenciación entre enfermedad uniglandular y enfermedad multiglandular no fue posible mediante el análisis de DNA. En conclusión, la resección de sólo las paratiroides aumentadas de tamano resulta en tasas aceptables de hiperparatiroidismo persistente o recurrente. Sólo ocasionalmente se deben tomar biopsias, para así evitar el hipoparatiroidismo transitorio o permanente. El examen microscópico y el análisis de DNA por citometria de flujo pueden diferenciar entre glándulas paratiroides normales y glándulas anormales, pero no entre enfermedad uniglandular y enfermedad multiglandular.

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Résumé Deux cent soixante quatorze patients ayant une hyperparathyroïdie primaire ont eu une exérèse élective des glandes parathyroïdes hypertrophiques. Des biopsies ont été prélevées au niveau de toutes les glandes parathyroïdiennes. Les glandes de taille normale ont été laissées en place quel que soit leur aspect histologique. Après un suivi moyen de 13.5 ans, les taux d'hyperparathyroïdie persistante et de récidive étaient observés chez 3.6% et 2.5% des patients. Une hypoparathyroïdie transitoire est survenue dans 24% des cas et elle était permanente chez 2.5% des patients. Les lames provenant des glandes hypertrophiques et des biopsies réalisées au niveau des glandes de taille normale ont été revues par deux anatomopathologistes. On a pu distinguer les glandes parathyroïdes normales des glandes anormales avec une assez bonne précision (sensibilité 93%, spécificité 80%). La classification histologique des anomalies parathyroïdiennes en adénome et en hyperplasie était mal correlée à la classification selon le caractère unique ou multiple de l'atteinte glandulaire. Une analyse de l'ADN par cytométrie de flux sur les coupes de issu parathyroïdien inclus dans la paraffine a montré des différences significatives en ce qui concerne l'index ADN, le pourcentage de phase S et de G2M (p<0.001). Il n'était pas possible, d'après l'analyse de l'ADN, de faire la différence entre atteinte uni ou pluriglandulaire. En conclusion, l'éxérèse des seules glandes hypertrophiques donne des résultats acceptables en ce qui concerne le taux de persistance ou de récidive de l'hyperparathyroïdie. Des biopsies ne devraient être prélevées que dans des cas sélectionnés pour prévenir l'hypoparathyroïdie permanente ou transitoire. L'examen histologique et l'analyse par cytométrie de flux peuvent différencier les glandes normales des parathyroïdes pathologiques mais ne sont pas capables de distinguer atteintes uni et multiglandulaires.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

The use of high-resolution intraoperative ultrasound to localize gastrinomas: An initial report of a prospective study

We evaluated the use of high-resolution, real-time, B-mode, intraoperative ultrasound (IOUS) compared to simple manual palpation to localize gastrinomas during laparotomies in 10 consecutive patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES). All patients had clear biochemical evidence of ZES, and patients with metastatic gastrinoma identified preoperatively were excluded. Preoperative localization studies including ultrasound, computed tomography, and selective arteriography localized gastrinoma in 3 patients. Transhepatic portal venous sampling (PVS) for gastrin localized gastrin gradients to the pancreatic head region in 8 patients, and found no significant gastrin gradient in 2 patients. Gastrinomas were found at laparotomy and proven pathologically in 6 patients. Four patients had gastrinomas in the pancreatic head area as predicted by PVS; however, one patient had a tumor in the pancreatic tail and another in the jejunal wall. Palpation was the most sensitive intraoperative method to localize a gastrinoma (100% sensitivity). IOUS correctly imaged 3 gastrinomas (50% sensitivity). Palpation had 1 false-positive finding (80% specificity) and IOUS had 2 false-positive findings (60% specificity). All palpable masses that were also sonolucent on IOUS proved to be gastrinomas (3 patients). Thus, a combined positive finding raised the specificity and positive predictive value to 100%. We conclude that IOUS has utility in explorations for gastrinomas. Although not as sensitive or specific as palpation, IOUS can confirm, noninvasively, a suspicious palpable nodule. If IOUS fails to image a palpable nodule, our results suggest that the surgeon should still attempt to resect the nodule.

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Resumen Hemos hecho la valoración del uso de ultrasonografía intraoperatoria (USIO) de alta resolution, de tiempo real modo B, en comparacion con la simple palpation manual para localizar gastrinomas en el curso de la laparotomía en 10 pacientes consecutivos con el síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). Todos los pacientes tenían clara evidencia bioquimica de SZE; los pacientes con gastrinoma metastásico identificados preoperatoriamente fueron excluidos. Los estudios preoperatorios, incluyendo ultrasonido, tomografía computadorizada, y arteriografía selectiva, localizaron el gastrinoma en 3 pacientes. El muestreo venoso portai transhepático para gastrina localizó gradientes de concentration de gastrina en la región de la cabeza del páncreas en 8 pacientes y no exhibieron gradientes significativos en 2 pacientes. Se encontraron gastrinomas en la operación, con comprobación patológica, en 6 pacientes. Cuatro pacientes presentaron gastrinomas en la cabeza del páncreas, tal como lo predijo el muestreo venoso portal transhepático; sin embargo, un paciente tenía un tumor en la cola del páncreas y otro en la pared yeyunal. La palpación fue el método intraoperatorio más sensible de localización del gastrinoma (sensibilidad 100%). La USIO delineó correctamente 3 gastrinomas (sensibilidad 50%). La palpación mostró 1 hallazgo falso positivo (especificidad 80%) y la USIO mostró 2 hallazgos falsos positivos (especificidad 60%). Todas las masas palpables que también aparecieron sonolucentes en la USIO probaron ser gastrinomas (3 pacientes). Por consiguiente, un hallazgo positivo combinado éleva la especificidad y el valor positivo de predicción a 100%. Nuestra conclusion es que la USIO es de utilidad en las exploraciones quirúrgicas por gastrinomas. Aunque no tan sensitiva o específica como la palpación, la USIO puede lograr la confirmación no invasiva de un nódulo palpable sospechoso. Pero aun si la USIO falla en la delineation de un nódulo palpable, nuestros resultados sugieren que el cirujano debe intentar la resección del nódulo.

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Résumé Les auteurs ont étudié l'emploi de l'échographie per-opératoire dans le dépistage des gastrinomes et l'ont comparé aux données de la simple palpation chirurgicale au cours de l'intervention. Chez 10 malades présentant un syndrome de Zollinger-Ellison tous les patients accusaient des signes biologiques patents du syndrome et les sujets porteurs d'un gastrinome avec métastase diagnostiqué avant l'intervention ont été exclus de l'étude. L'échographie, la tomodensitométrie, l'artériographie sélective permirent de localiser le gastrinome chez 3 malades. Le dosage étagé de la gastrine au niveau d'échantillons de sang portai fut positif chez 8 sujets porteurs d'un gastrinome siégeant au niveau de la tête du pancréas. Chez 6 malades, la tumeur fut découverte et sa nature fut prouvée histologiquement au cours de la laparotomie. Quatre gastrinomes siégeaient au niveau de la tête comme l'avait prédit l'échantillonnage sanguin, un était situé au niveau de la queue et un autre au niveau de la paroi jéjunale. La palpation chirurgicale fut la méthode de localisation la plus sensible (sensibilité de 100%). L'échographie mit en évidence 3 gastrinomes (sensibilité de 50%). La palpation se solda par un faux positif (spécificité de 80%) et l'échographie par 2 faux positifs (spécificité de 60%). Toutes les lésions palpables qui furent décelables à l'échographie répondirent à un gastrinome (3 cas). Ces faits démontrent que la combinaison des méthodes permet d'atteindre une spécificité et une valeur de prédiction de 100%. Les auteurs concluent que l'échographie per-opératoire n'est pas aussi sensible et spécifique que la palpation mais elle permet de confirmer sans aucun facteur d'aggravation, l'existence d'un nodule perçu par le palper. Si cette exploration est négative le chirurgien doit se fier à la palpation et réséquer la tumeur.

     

The hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland: A potential pitfall in parathyroid surgery

The details of 7 patients with hyperparathyroidism in whom 8 intrathyroid hyperfunctioning parathyroid glands were located are presented. Seven of the 8 glands were inferior parathyroids and this observation is discussed in the light of current embryological teaching. The intrathyroidal hyperfunctioning parathyroid is considered to be a potential cause of failed parathyroid surgery and, therefore, when an inferior parathyroid gland is missing, it is recommended that the lower pole of the thyroid be incised and, if necessary, a thyroid lobectomy performed.

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Resumen La glándula paratiroides de ubicación anormal es una bien reconocida causa de fracaso en cirugía paratiroidea. Una de las anomalías más interesantes y provocadoras es la paratiroides hiperfuncionante intratiroidea. Se define la paratiroides intratiroidea como la glándula paratiroides, normal o anormal, que se encuentra totalmente ubicada en el interior de la tiroides y rodeada por parenquima tiroideo. Se presentan las características clínicas, quirúrgicas, y patológicas de 7 pacientes con hiperparatiroidismo, en quienes 8 glándulas paratiroides intratiroideas fueron halladas. Estos 7 casos representan 3.5% de 200 pacientes sometidos a exploración cervical por hiperparatiroidismo entre 1978 y 1984. Siete de las 8 glándulas fueron paratiroides inferiores, hallazgo que es discutido a la luz de conocimientos embriológicos actuales. La paratiroides hiperfuncionante intratiroidea no es una anomalía rara y es considerada como una potencial causa de fracaso en cirugía de paratiroides; por consiguiente, cuando en el curso de la exploración no se encuentre una de las paratiroides inferiores se debe incidir el polo inferior de la tiroides y, si necesario, realizar lobectomía.

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Résumé Une série de 7 malades hyperparathyroïdiens qui présentaient des glandes parathyroïdiennes hyperfonctionnelles situées au sein de la thyroïde est présentée par les auteurs. Dans 7 cas sur 8, elles répondaient aux glandes parathyroïdiennes inférieures et ce fait est discuté en fonction de nos connaissances actuelles de l'embryologie. La présence d'une glande parathyroïdienne hyperfonctionnelle au sein de la thyroïde doit être envisagée en cas d'échec de la chirurgie parathyroïdienne. En fait quand une glande parathyroïde inférieure n'est pas retrouvée en cours d'intervention les auteurs recommandent d'inciser le pôle inférieur de la thyroïde et de pratiquer, si nécessaire, une lobectomie thyroïdienne.

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Based on a communication to the British Association of Endocrine Surgeons, Newcastle, May, 1985.     

Monoclonal antiparathyroid antibodies revealing defect expression of a calcium receptor mechanism in hyperparathyroidism

Monoclonal antibodies were generated with a hybridoma technique after immunization of mice with intact human parathyroid cells. Three antibodies of the IgG type reacted in immunohistochemistry and immunofluorescense with parathyroid epithelial cells and proximal tubule cells of the kidney but not with a large number of other human tissues. Adenomatous and hyperplastic parathyroid glands of patients with hyperparathyroidism (HPT) demonstrated a reduced immunohistochemical reactivity with the antibodies as compared to the intense staining of normal human parathyroid tissue. Experiments with dispersed parathyroid cells from the normal and pathological glands showed that 2 of the antibodies blocked the effects of ambient calcium on cytoplasmic calcium and parathyroid hormone release. This indicates that the antibodies interfere with a newly recognized receptor mechanism of parathyroid cells involved in the sensing and gating of calcium and thereby also in the regulation of parathyroid hormone release. A reduced expression of the putative calcium receptor mechanism of abnormal parathyroid cells may, thus, be principally responsible for the hypercalcemia of HPT by causing a decreased sensitivity to extracellular calcium of the parathyroid hormone release from pathological parathyroid glands. The antibodies should improve the parathyroid histological diagnosis by their ability to identify and to distinguish between normal and abnormal parathyroid tissue.

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Resumen Anticuerpos monoclonales fueron generados mediante una técnica de hibridoma después de immunizar a ratones con células paratiroideas humanas intactas. Tres anticuerpos del tipo IgG reaccionaron en immunohistoquímica e immunofluorescencia con células paratiroideas epiteliales y con células del túbulo proximal del rinón, pero nó con un gran número de otros tejidos humanos. Las glándulas paratiroides adenomatosas e hiperplásicas de pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) mostraron una reducida reactividad immunohistoquímica con los anticuerpos en comparación con la intensa coloración del tejido paratiroideo humano normal. Experimentos con células paratiroideas dispersas provenientes de glándulas normales y patológicas mostraron que 2 de los anticuerpos bloqueaban los efectos del calcio ambiental sobre el calcio citoplásmico y la liberación de hormona paratiroidea. Esto indica que los anticuerpos interfieren con un recientemente descubierto mecanismo receptor de las células paratiroideas involucradas en la percepción del calcio y la regulation de la liberación de hormona paratiroidea. Una expresión reducida del mecanismo receptor putativo de calcio de las células paratiroideas anormales puede ser, por consiguiente, el responsable principal de la hipercalcemia del HPT al causar una disminuida sensibilidad al calcio extracelular en el proceso de la liberación de la hormona por las células paratiroideas patológicas. Estos anticuerpos deben contribuir a mejorar el diagnóstico histológico paratiroideo por su capacidad de identificar y diferenciar el tejido normal del patológico.

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Résumé Des anticorps monoclonaux ont été fabriqués avec la technique hybridoma après immunisation des souris avec des cellules parathyroïdes humaines intactes. Trois anticorps du type IgG ont réagi en immunohistochimie et en immunofluorescence avec les cellules épithéliales et tubulaires proximales du rein, mais pas avec la plupart des autres tissus humains. Les glandes parathyroïdes adénomateuses et hyperplasiques des patients hyperparathyroïdiens ont présenté une réactivité immunohistoclinique réduite vis-à-vis des anticorps en comparaison avec la coloration intense du tissu parathyroïde humain normal. En utilisant expérimentalement des cellules parathyroïdiennes dispersées provenant des glandes normales et pathologiques, 2 des anticorps bloquaient les effets du calcium ambiant sur le largage du calcium cytoplasmique et de la parathormone. Cela indique que les anticorps interfèrent avec le mécanisme récepteur, récemment reconnu, des cellules parathyroïdiennes, qui détermine la présence du calcium et qui en contrôle les mouvements de l'ion, et par conséquent joue un rôle dans le relargage de la parathormone. La réduction de l'expression du mécanisme suppose des récepteurs de calcium des cellules parathyroïdiennes anormales pourrait donc être responsable de l'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdisme. Le mécanisme serait une baisse de la sensibilité au calcium extracellulaire provoquant une baisse de la sécrétion de parathormone par les glandes parathyroïdiennes pathologiques. Ces anticorps pourraient améliorer le diagnostic histologique par leur capacité d'identifier et de distinguer entre les tissus parathyroïdes normal et pathologique.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Sydney, Australia, September, 1987.

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Supported by the Swedish Cancer Society and the Tore Nilsson Fund.     

Successful allotransplantation of microencapsulated parathyroids in rats

Allotransplantation of parathyroid tissue in humans is desirable for treating long-term hypoparathyroidism (e.g., after inadvertent removal of parathyroid glands during thyroid surgery). Until now, parathyroid allotransplantation was not used clinically because its advantages were outweighted by the need of immunosuppression. To overcome the immunogenicity of the tissue to be transplanted, we employed the method of microencapsulation; first tried in islet cell transplantation for experimental allotransplantation of parathyroid tissue. We have been able to achieve long-term success in a rat model. After isolation and tissue culture, tissue pieces from parathyroid glands of 280 Lewis rats were encapsulated in barium alginate and grafted into hypocalcemic DA rats. From the 7th to the 90th day after transplantation the recipient rats (DA rats) showed a normal serum calcium concentration. This is the first report of successful long-term survival and function of microencapsulated allotransplanted parathyroid tissue.

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Resumen El alotrasplante de tejido paratiroideo en humanos es deseable como tratamiento del hipoparatiroidismo prolongado, o sea de aquel que resulta de la remoción accidental de las glándulas paratiroides en el curso de cirugía tiroidea. Hasta el presente el trasplante de paratiroides no ha sido utilizado clínicamente, por cuanto sus ventajas son anuladas por la necesidad de mantener un régimen de inmunosupresión. Con el objeto de controlar la inmunogenicidad del tejido a ser trasplantado, hemos empleado el método de microencapsulación, el cual fue ensayado primeramente en el trasplante de células insulares en experimentos sobre alotrasplante de tejido paratiroideo. Hemos logrado éxito a largo plazo en un modelo en la rata.Luego del aislamiento y cultivo tisular, fragmentos de glándula paratiroides de ratas 280 Lewis fueron encapsuladas en alginato de Bario e injertados en ratas hipocalcémicas. Entre el 7° y el 90° día luego del trasplante, las ratas receptoras exhibían niveles normales de calcio sérico. Este es el primer informe sobre un trasplante exitoso a largo plazo y sobre la función de téjido paratiroideo alotrasplantado por el método de microen-capsulación.

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Résumé L'allotransplantation des tissus parathyroïdes chez l'homme est souhaitable pour traiter l'hypoparathyroïdie survenant au décours de l'ablation malencontreuse des parathyroïdes lors d'une thyroïdectomie. Jusqu'à présent, l'allotransplantation n'avait pas tellement été utilisée car ses avantages étaient contrebalancés par le besoin de l'immunosuppression. Pour résoudre ce problème, nous avons employé la méthode dite de microencap-sulation, utilisée déjà pour la transplantation de tissu parathyroïde en allotransplantation expérimentale. Nous avons enregistré des succès à long terme chez le rat. Après isolement et culture des tissus, des fragments provenant des parathyroïdes de 280 rats Lewis ont été encapsulés dans l'alginate de baryte et transplantés chez le rat DA hypocalcémique. Entre les 7è et 9è jours postopératoires les rats receveurs avaient une calcémie normale. Ceci est la première publication de survie à long terme de parathyroïdes microencapsulés et allotransplantés.

     

Reoperation for secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients

Parathyroidectomy (PTx) in uremic patients is only performed in case of severe hyperparathyroidism. In some instances, PTx may be either insufficient or, on the contrary, lead to intolerable hypoparathyroidism. Recurrence is always possible because of persistent renal failure. Reoperations may, therefore, be necessary. We report here on 25 reoperations done in 21 patients who are part of a series of 248 patients operated on for secondary hyperparathyroidism. Nine patients had initial parathyroidectomy (PTx) at another institution. Six patients underwent reoperation after initial surgery, which was incomplete leaving 1–3 glands in place. In 7 patients reoperation was done after initially successful, subtotal PTx. In these we found hypertrophic remnants and a supernumerary gland in 1. Seven patients had total PTx, with immediate parathyroid reimplantation in 5 instances. Reoperation on the graft was judged necessary in 5 patients, but hypertrophy of grafted fragments was observed in only 3 of them. In 3 patients secondary autografting was performed with cryopreserved tissue. The analysis of our cases shows the difficulties of localizing unique or multiple sites of parathyroid hormone overproduction despite the availability of many diagnostic approaches. From a practical point of view, we try at present to resect all parathyroid tissue in case of reoperation for recurrent hyperparathyroidism. If hypoparathyroidism results by this procedure or in case of hypoparathyroidism obtained unexpectedly, we then proceed to delayed parathyroid autotransplantation with cryopreserved tissue.

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Resumen La paratiroidectomía (PTx) en pacientes urémicos sólo se realiza en caso de hiperparatiroidismo severo. En algunos casos la PTx puede resultar insuficiente o, por el contrario, dar lugar a hipoparatiroidismo manifiesto. La recurrencia del hiperparatiroidismo siempre es posible debido a la falla renal persistente, lo cual puede requerir reoperación. En el presente trabajo presentamos los resultados en 25 reoperaciones realizadas en 21 pacientes que son parte de una serie de 248 casos operados por hiperparatiroidismo secundario. Nueve pacientes tuvieron la PTx inicial en otra institución. Seis pacientes fueron reoperados después de una cirugía inicial que resultó incompleta al dejar una a 3 glándulas en su lugar. En 7 casos la reoperación fue realizada después de una PTx subtotal inicialmente exitosa. En estos casos encontramos remanentes hipertróficos, y una glándula supernumeraria en un paciente. Siete pacientes recibieron PTx total con reimplantación inmediata de paratiroides en 5 casos. La reoperación sobre el transplante fue juzgada como necesaria en 5 pacientes, aunque solo se observó hipertrofia de los fragmentos transplantados en 3 de ellos. En 3 casos se realizó autotransplante secundario usando tejido criopreservado. El análisis de nuestros casos demuestra las dificultades en localizar una fuente única o múltiple de superproducción de hormona paratiroidea a pesar de la disponibilidad de numerosos métodos de diagnóstico. Desde el punto de vista práctico, actualmente nosotros tratamos de resecar todo el tejido paratiroideo en casos de reoperación por hipertiroidismo recurrente. Si este procedimiento resulta en hipoparatiroidismo, o si se presenta hipoparatiroidismo inesperado, procedemos entonces con un autotransplante tardío de paratiroides utilizando tejido criopreservado.

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Résumé La parathyroïdectomie chez les sujets urémiques est indiquée seulement en présence d'un hyperparathyroïdisme grave. Dans quelques cas elle peut être insuffisante ou au contraire elle peut se solder par un hypoparathyroïdisme grave. La récidive est également toujours possible en raison de la persistance de l'insuffisance rénale. En conséquence une réintervention peut être nécessaire. Les auteurs rapportent 25 cas de réinterventions chez 21 sujets appartenant à une série de 248 malades qui ont été opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire. Neuf d'entre eux avaient subi une parathyroïdectomie dans une autre formation chirurgicale. Six patients furent réopérés alors que l'intervention initiale avait été incomplète laissant en place de 1 à 3 parathyroïdes. Dans 7 cas la réintervention fut pratiquée après une parathyroïdectomie subtotale qui avait été d'abord suivie de succès et il fut alors trouvé des fragments résiduels hypertrophiques et une parathyroïde en surnombre. Sept patients subirent une parathyroïdectomie totale avec réimplantation parathyroïdienne immédiate dans 5 cas. Chez 5 sujets une réintervention concernant la greffe fut nécessaire mais c'est seulement chez 3 d'entre eux que fut constaté l'hypertrophie des fragments greffés. Dans 3 cas l'autogreffe secondaire fut réalisée avec du tissu conservé par le froid. L'analyse de ces cas démontre la difficulté de localiser les sites uniques et multiples où siègent les éléments hyperfonctionnels et ce malgré la mise en oeuvre de nombreuses techniques de diagnostic. Actuellement sur le plan pratique les auteurs essaient de réséquer la totalité du tissu parathyroïdien lorsqu'ils réinterviennent pour traiter l'hyperparathyroïdisme récidivant. S'il en résulte un hypoparathyroïdisme ils procèdent alors à une autre transplantation à l'aide de tissu conservé par le froid.

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At present, secondary hyperparathyroidism (HPTH) in patients with chronic renal failure is

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Median sternotomy in reoperations for primary hyperparathyroidism

Thirty-three patients underwent median sternotomy at reoperation for persistent or recurrent hyperparathyroidism. Radiographic studies correctly localized abnormal tissue to the mediastinum in 21 patients and surgery was successful in 19 of them. In the 12 patients without preoperative localization, surgery was successful in 9. Twenty-six of 29 patients with a diagnosis of parathyroid adenoma had successful surgery, while only 2 of 4 patients with hyperplasia had successful procedures. In 10 patients the median sternotomy proved unnecessary since the parathyroid abnormality was located at a site reachable through the cervical incision. Abnormal parathyroid glands were found in the thymus (21), posterior to the thymus along the arch (6), within the thyroid (4), and at other ectopic locations. Abnormal parathyroid glands found within the thymus were often smaller than 1 cm in diameter and were detected by the pathologist after dissecting the entire thymus, indicating the need for total thymectomy. The complication rate was 12%, and the mortality rate was 6%.

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Resumen Treinta y tres pacientes fueron sometidos a esternotomía mediana para reoperación por hiperparatiroidismo persistente o recurrente. Los estudios radiológicos localizaron en forma correcta el tejido anormal en el mediastino en 21 pacientes, y la cirugía fué exitosa en 19 de ellos. En los 12 pacientes sin localización preoperatoria la cirugía fué exitosa en 9. Veintiseis de 29 pacientes con diagnóstico de adenoma paratiroideo fueron operados exitosamente, mientras sólo 2 de 4 pacientes con hiperplasia tuvieron operaciones exitosas. La esternotomía fué necesaria para la resección de tejido paratiroideo anormal en sólo 70% de los pacientes. Glándulas paratiroides anormales fueron halladas en el timo (21), sobre el arco aórtico y posterior al timo (6), en la glándula tiroides (4) y en otras ubicaciones ectópicas. Los paratiroides anormalmente presentes en el timo generalmente fueron de menos de 1 cm de diámetro y fueron halladas por el patólogo sólo después de disecar la totalidad del timo, lo cual señala la necesidad de realizar timectomía total. La tasa de complicaciones fué de 12% y la de mortalidad de 6%.

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Résumé Trente-trois sujets ont subi une sternotomie médiane lors de réinterventions pour hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant. L'exploration radiologique avait permis de localiser correctement le tissu anormal au niveau du médiastin chez 21 patients et la chirurgie fut suivie de succès chez 19 d'entre eux. Chez 12 malades chez qui le siège de la tumeur n'avait pu être défini, l'intervention permis de découvrir et de traiter avec succès 9 d'entre eux. Vingt-six des 29 malades qui présentaient un adénome parathyroïdien furent guéris alors que seulement 2 sur 4 des sujets qui étaient porteurs d'une hyperplasie parathyroïdienne furent traités avec succès. La sternotomie pour pratiquer l'exérèse du tissu parathyroïdien anormal s'est montrée nécessaire dans seulement 70% des cas. Le tissu anormal fut découvert dans le thymus (21), derrière le thymus (6), dans la thyroïde (4) ou ailleurs. Les glandes parathyroïdes incluses dans le thymus étaient d'un diamètre inférieur à 1 cm et ne furent découvertes que par l'anatomo-pathologiste, ce fait plaidant en faveur de la thymectomie totale lorsque les glandes restantes ne sont pas découvertes par l'exploration complète. Les taux respectifs des complications et de la mortalité furent de 12% et de 6%.