护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据．特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的依据，由于医护人员的法律意识淡薄．自我保护意识不强和维权意识的相对滞后，护理人员尚未充分认识到护理记录内容存在法律问题，因此在实际书写过程中存在许多缺陷，如何杜绝存在的缺陷，完善书写规范，是每一个管理工作者应该思考的问题，现就本院病历质控检查和随机抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结，现报告如下。     

基层医院护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据．随着科学的发展，社会的进步，人们知识水平不断提高，法律意识不断增强，对医疗服务的要求不断提高，医疗纠纷明显比过去增加，而由于部分护理人员法律意识淡漠，自我保护意识不强，未充分认识到护理记录内容存在的法律问题，因此在实际书写过程中存在许多缺陷，特别在基层医院尤为突出。现就本院病历质控检查和随即抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结。     

护理病历的记录缺陷分析及防范措施

本文通过对1976份护理病历不定期的抽查，发现了存在不同程度的书写缺陷。分析导致这些缺陷是由于护理人员责任心不够，法律意识不强等引起。一旦发生医疗纠纷，该护理记录缺陷将使医院处于被动地位，对此提出加强护理人员素质培训，加强法律意识，狠抓病历的环节检查，严格执行护理文件书写规范。     

关于护理文件书写缺陷的风险和干预

护理文件是住院病历的重要组成部分,因护理文件书写缺陷导致在医疗纠纷中举证失利的案例并不少见。故书写缺陷和需要承担的责任及风险应引起临床护理人员高度重视。本文结合我院情况和国内部分文献,谈谈护理文件书写缺陷的风险和干预问题。1护理文件书写缺陷和责任风险护理文件是记录所有临床护理工作的法律文件,其书写内容有严格的要求和标准,发生书写错误或问题同样面临承担法律责任的风险。常见情况有以下几种。1·1从护理记录中发现临床工作缺陷和为患方举证的风险。护理记录是检查临床护理工作质量好坏最客观和全面的记录,所以在用法律…     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

骨科护理记录书写缺陷原因与对策

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

护理记录书写误区分析与干预对策

护理记录是住院病历的重要组成部分，它记载了治疗护理的过程，反映了病人的病情演变，是可以复印或复制的客观病历资料。随着医院管理的法制化及《医疗故事处理条例》的实施，护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据，为了保护患者和护理人员的合法权益，减少病历缺陷引起的问题，我院根据《山东省护理文书书写基本要求及格式(试行》对     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

骨科表格式一般护理记录的设计与应用

护理记录是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院期间病情观察及治疗经过的原始记录,它在一定程度上反映了护士的工作量和护理质量.由于护理文件是法律书证,为了避免医疗纠纷及医患矛盾,护士往往需要花费大量的时间用来完成文字书写工作,这样势必导致与病人直接接触的时间减少.     

基层医院妇产科护理文件书写缺陷分析及对策

总结分析了1080份妇产科病历的护理记录缺陷,包括缺项和漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出、记录与医嘱不吻合及医护记录不一致等缺陷,针对性提出了对策.认为护理人员应加强法律知识的学习,充分重视护理文件的书写,从而有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生.     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

为了提高专科护理记录质量，配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，作者分析了，护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策。通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，以提高护理记录写作的科学性。通过普法教育，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识．以规范护理行为。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中，只有严格按照护理程序，完成相关的护理记录，才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看，也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单，在历次检查中，发现护理记录单主要存在以下问题，针对这些问题从各方面规范护理记录，避免引起纠纷。现将经验介绍如下。     

护理病历书写水平的相关因素研究

目的探讨影响护理病历书写水平的因素。方法对北京市4所医院的100名临床一线内外科护理人员进行问卷调查,内容包括对书写护理病历的认识、态度等。结果护理人员对加强法律知识和诊疗常规学习及积极书写护理记录的态度总体得分均比较低,年龄大、职称高、教育程度低的护理人员对护理病历的认识低于其他组（P〈0.05）,年龄、职称对书写护理病历的重要性认识呈负相关,教育程度与护理病历书写的认识呈正相关;教育程度和职称是举证倒置、规范护理行为对护理病历书写水平影响的主要因素。结论护理人员应该重视护理病历书写的意义,特别是年龄大、职称高的护理人员,提示管理者应该对不同年龄、不同职称的护理人员开展持续地、系统地、有计划地学习和研讨,而不是有所侧重。     

重视输液巡回记录中潜在的法律问题

输液巡回记录属护理文件，为客观性资料，它真实记录患者静脉用药的全过程。作者针对本院住院病人输液巡回记录进行抽样调查，结果发现输液巡回记录中潜在的法律问题。由此认识到：护理管理部门在加强对护理人员法律意识教育、提高自我保护意识的同时，如何完善管理措施，加强安全护理，防范医疗纠纷，合理而恰当地规范护理文件书写要求，是新形势下护理管理中的重要课题。     

护理文件书写中常见问题原因分析与对策

目的提高护士书写护理文件的质量，减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法对2007年终末护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果护理文件书写缺陷原因主要与护理人员少、责任心及法律意识不强有关。结论提高护理人员法律意识，不断学习和加强培训，严格护理质量控制是护理文件书写质量的保证。