住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

病历资料书写中常见的问题

<正>2002-09-01颁布实行的《医疗事故处理条例》和卫生部关于《医疗机构病历管理规定》,对病历质量提出了具体的要求。随着患者维权意识的增强,诉诸法律的医疗纠纷越来越多,特别是“举证责任倒置”原则,使医疗纠纷案件审理中病历作为一种法律证据显得格外重要,故提高病历质量已迫在眉睫。现结合医疗事故鉴定和法院诉讼过程中的经验教训,就病历书写的常见问题作一浅谈。     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

病历书写应注意的法律问题

<正>病历是医务人员对疾病发生、发展过程和病情转归的原始记录,是当时事态的真迹,具有很强的稽查凭证属性,是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任,以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据。当患者对医疗工作有疑义时,患     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

900例住院病历用药医嘱点评与分析

目的：了解焦作市第二人民医院住院病历医嘱书写及合理用药情况,为临床合理用药提供参考。方法：抽查我院2010年1月-2012年6月住院病历900份,对医嘱书写的规范性及临床用药的合理性进行统计、分析。结果：抽查900份病历中,141份病历存在不同程度的医嘱书写不规范、不合理用药问题。结论：需进一步规范住院病历的医嘱书写,提高合理用药水平。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

规范住院病历中有关围术期记录的几点意见

外科系统在医院临床科室中占有较大的比重,其工作及记录质量是医院总体医疗质量的重要组成部分,也是医院医疗质量管理的重要工作内容.要保证患者手术治疗安全,对手术和围术期工作都应管理到位.     

顺铂联合化疗的病历分析

目的观察和分析顺铂与不同药物联合化疗在临床上的应用。方法随机选取160例使用过顺铂的出院病例,统计这些出院病例的联合化疗方案。结果顺铂主要和多西他赛、吉西他滨、培美曲塞、紫杉醇联合化疗,一共有141例,占所查病例的88.15%,分别统计四种化疗方案的患者癌症种类,进行分析。结论顺铂和不同的药物联合化疗可以有针对性的治疗不同的癌症,减轻患者痛苦,提高患者生活质量。     

试谈医疗器械监督抽验工作中的问题及建议

医疗器械和药品一样，与人民群众身体健康和生命安全息息相关；而医疗器械质量监督抽验工作是医疗器械监督管理的重要组成部分，是对上市后医疗器械产品的质量进行监督的重要手段。近几年来，随着监督抽验工作的力度不断加大，我们也发现了一些问题，下面就这些问题进行研讨，并提出相应的建议，供大家参考。     

新病案首页中主要诊断选择正误的分析

目的了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系,分析造成错误的原因,探讨提高主要诊断准确性的有效措施。方法回顾性调查1000份新版首页,按主要诊断选择原则进行核查,分别统计主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况,作统计学分析比较。结果主要诊断选择错误率为7.70%;有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者,差异有显著性（χ2=14.04,P〈0.01）;病例分型C＋D型的主要诊断选择错误率高于A＋B型,差异有统计学意义（χ2=26.89,P〈0.01）。结论主要诊断错误的原因主要是由于临床医师缺乏国际疾病分类知识,且对选择主要诊断的重要性认识不足。改进措施关键是加强继续教育,让医师充实有关ICD的知识,并自觉重视正确选择主要诊断;提高编码员的业务素质。     

药品抽检的抽样常见问题分析与应对策略

目的：对药品抽检的抽样常见问题进行分析并提出相关建议,以期为提高药品抽检的抽样工作质量提供参考。方法：介绍药品抽检的抽样相关政策法规和抽样模式,以2016-2021年国家药品抽检不符合检验要求的样品为例,分析抽样中的常见问题,提出完善建议。结果：目前,抽样的常见问题包括品种错误、抽样环节错误、样品保护不当、样品重复、抽样量不足、资料信息有误、混批、剩余效期不足等情况。结论：抽样是药品抽检整个工作链条的上游环节,其工作质量对药品抽检成效具有重要影响。样品因不符合检验要求而被承检机构拒收,既浪费资源又不利于全面评价药品质量,发生拒收的主要原因在于抽样人员的知识技能欠缺和工作态度有待提高,需引起抽样单位的重视。建议加强对抽样人员的教育培训及考核,慎重拒收样品并对确需拒收的样品细化原因记录,探索建立拒收样品再利用机制。     

人文理念病案管理模式在病案管理中应用观察

目的:分析人文理念病案管理模式在病案管理中应用。方法:选取2014年8月~2015年12月期间已康复出院的患者病案150例作为对照组,采用病案管理旧模式对病案进行管理;另选取2014年2月~2015年10月150例出院康复患者病案作为观察组,采用人文理念病案管理模式,分析比较两种管理模式下对病案管理的应用效果及患者满意度。结果:观察组病案的归档时间、病案借阅时间、病案复印时间、病案首次录入时间方面均低于对照组,差异显著(P0.05);观察组护理满意度为95.33%,明显高于对照组的89.33%,差异显著(P0.05)。结论:人文理念病案管理模式在病案管理中的应用效果显著,对提高医护人员的工作效率及患者满意度具有重要的作用,可为患者营造良好的就医环境,有效降低医患纠纷发生率,有助于促进医患间关系更好的发展。     

应用抗菌药物住院病历分析

目的：减少临床不合理用药,为临床合理用药提供参考。方法：对吉林省四平市中心医院2009年5月—2010年4月应用抗菌药物的病历进行分析,对抽查病历逐一审查,挑选出其中不合理用药的病历进行统计分析。结果：共抽取病例3 750份,不合理用药病历285份,占总病历数的7.6%。结论：不合理用药现象亟待改进,必须实施处方点评,开展临床合理用药培训等有效措施,解决不合理用药问题。     

1260例儿科住院病例不合理用药分析

目的：了解我院儿科住院病例不合理用药情况,促进安全、有效、经济地用药。方法：采用回顾性调查方法,随机抽查我院2009年至2012年儿科住院病历14880份,对病历医嘱用药进行合理性评价,统计分析不合理用药类型及例数。结果：在14880份出院病历中,不合理用药例数达1260例,以围手术期抗菌药物使用的不合理病历所占比例最大,达47．0％。术前用药时间不合理和术后用药时间过长是造成围手术期抗菌药物不合理用药的主要原因。2009年至2012年出院病历不合理用药率及围手术期抗菌药物不合理总用药率分别为8．5％、12．3％。结论：我院不合理用药现象主要体现为抗菌药物不合理应用,尤其是围手术期抗菌药物使用不合理现象突出。     

我院病历中不合理用药情况分析

目的:了解我院住院患者的用药情况。方法:采用回顾性调查方法,查阅我院临床药学室2007-2011年临床药学查房记录中20774份病历医嘱的用药情况,统计不合理用药病历数及类型。结果:不合理用药2184例,占总病历数的10.51%。其中,外科系统不合理用药所占比例最大,达5.20%;其次为内科系统,不合理用药比例占3.28%;妇儿系统和五官系统所占比例分别为1.55%和0.48%。结论:我院医师在诊疗活动中存在不合理用药情况,会对患者的治疗过程产生一定影响。