护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。护理记录无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录也是综合评价医疗机构护理质量、技术水平、管理水平的重要依据。完善的护理记录在发生医疗纠纷时还可以对护士起到保护作用。所以在Ft常护理记录中要力求做到客观、真实、及时、准确、完整、连贯。为了减少护理记录的缺陷，更好的保护医患双方的合法权益，     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

护士在护理过程中时常会出现护理记录单缺陷，记录的结果和实际不相符，而且还存在着未对重要信息进行描述，造成记录不详。随着当前护理要求水平的不断提升，切实有效的加强护理质量提升，首先要从护理记录做起，针对在护理过程中所存在的缺陷和面临的具体问题进行分析，对相应解决对策进行探讨，为实现护理质量提升提供保障。本文主要针对神经内科护理过程中的一些记录缺陷和护理对策进行研究讨论，为实现护理质量提升提供相应的解决依据和借鉴。     

精神科病案质量缺陷与改进措施

根据江苏省《病历书写规范》（第四版）和本院修订的《出院病历质量检查评分表》，作者对2006年8月至2007年11月期间本院精神科6个病区1121份出院病历进行评估考核，从病案首页、出院记录、入院记录、基本规则、知情同意书、病程记录和辅助检查等7个项目、84个指标进行评分、定级，对各考核项目中缺陷出现频次居于前2～5位的指标进行了排序，概括了当前精神科病案从形式到内涵质量方面存在的主要问题，分析了缺陷产生的原因，提出了精神科病案质量持续改进的建议和措施。     

精神科护理质量管理与法律意识的关系

全民法律意识不断强化，精神科更是高风险病区，护士要学法、懂法，在护理行为中守法，护理过程中防患于未然，减少医疗纠纷。护理工作与法律关系表明，利用法律武器在维护好病人权益的同时，也加强自我保护。     

浅谈精神科护理查房的管理

现代护理事业的发展，引人注目的护理查房在临床中的应用，尤其是在精神科的应用，更有其特殊地位，通过查房可提高护士长业务管理水平，提高群体意识。总之，做好护理查房工作，为提高医疗质量提供了保障。     

临床护理记录缺陷分析与管理对策

临床护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对病人客观症状的观察、治疗、护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件.为切实执行《病历书写基本规范》的要求,通过对护理记录写作质量的检查,分析写作中存在的问题与成因,探讨管理对策.提出加强护理人员的法制观念,从多方面教育护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证、证明中的重要作用.规范医疗护理行为,提高护理人员写作的能力及对护理记录的准确性、及时性、客观性、真实性的主动负责精神和自觉维护意识.     

护理记录缺陷分析及干预对策

对2007年1月至2008年2月抽查本院10个临床科室的2800份在架病历,发现有325份病历中存在着不利于举证的潜在因素。针对存在的护理记录缺陷与举证不利的因素进行分析,并提出相应的干预对策：加强相关法律法规及专业知识的学习,提高护理人员证据意识、自我防护意识及专业水平;改变管理方式,加强质量控制,变结果管理为因素管理、过程管理;严格按照《医疗事故处理条例》及《云南省医院护理质量控制手册》规范护理记录的书写,以期提高护理记录质量,防范医疗纠纷于未然。     

基层医院护理记录缺陷分析与干预措施

护理记录是每日护理实践的组成部分,是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录,同时也是一个重要的法律依据,但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题,对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高,书写质量仍需要在实践中不断探索和总结。     

精神科护理记录常见护理问题及干预措施

通过对精神科护理记录书写过程中存在的护理问题进行归纳，总结，提出相应的干预措施，提高护理文书书写质量，有效预防医疗事故的发生。     

3000份入院记录缺陷分析

３０００份入院记录缺陷分析胡振玉郑志汉李景梦作者单位：７１００５４西安市，解放军四五一医院入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也...     

精神科护理缺陷原因探讨及干预对策

目的 总结精神科护理缺陷发生原因,探讨预防策略,减少或避免护理风险以及医疗纠纷.方法 回顾性分析我院2005年5月至2009年3月发生的32例精神科护理缺陷临床记录,总结护理缺陷发生原因,制定干预管理措施.结果精神科护理缺陷发生原因包括护理人员缺乏护理安全意识,护理过程中责任心缺失,违反临床护理操作规程,护理管理制度执行不力等.结论 通过完善护理人员法律意识及规避风险能力,增强护理业务水平及职业道德,严格落实护理安全操作规程及安全管理制度,以有效降低护理缺陷发生率,规避医疗纠纷.     

精神科护理缺陷原因探讨及干预对策

目的总结精神科护理缺陷发生原因，探讨预防策略，减少或避免护理风险以及医疗纠纷。方法回顾性分析我~2005年5月至2009年3月发生的32倒精神科护理缺陷临床记录，总结护理缺陷发生原因，制定干预管理措施。结果精神科护理缺陷发生原因包括护理人员缺乏护理安全意识，护理过程中责任心缺失，违反临床护理操作规程，护理管理制度执行不力等。结论通过完善护理人员法律意识及规避风险能力，增强护理业务水平及职业道德，严格落实护理安全操作规程及安全管理制度，以有效降低护理缺陷发生率，规避医疗纠纷。     

分层管理在精神科护理质量控制中的疗效体会

目的：探讨分层管理在精神科会质量控制中的应用价值。方法：将我院精神科病区的护理人员进行分层管理,改变传统护理模式,加强对护理服务的质量控制。比较精神科病区实施分层管理前后的护理质量。结果：实施分层管理后我病区安全质量、专科护理质量、基础护理质量、护理文件质量、急救物品质量、消毒隔离质量等方面内容评定护理质量评分均高于实施分层管理前,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论：在护理质量的临床控制管理中应用参与式分层管理模式,能有效调动护士的主观能动性,提升护士的科研素质,提高护理质量。     

感染科960例护理记录缺陷的分析及对策

护理病历质量的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平，业务水平和敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平，《医疗事故处理条例》明确规定，在发生医疗争议时患者有权复印或者复制护理记录。护理记录具有法律效力。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，笔者所在医院护理书写质控组，自2000年1月起对全院各病区护理病历进行终末质量抽查，对存在的缺陷进行分析，并提出了相应的对策。     

3000份入院记录缺陷分析

入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料。因而书写好入院记录是每个临床医生必不可少的责任。本文质检了本院内科病历3000份，现将其中存在的缺陷分析及讨论如下。一、缺陷分析1．缺陷类别从附表可看出，出现缺陷最多的是现病史不系统、症状描述简单，诊断分析逻辑性差、依据不充分，这两项可反映医生的业务素质、问病史的方法、对病情演变的分析和观察能力、语言修…