建立病历监控体系后精神科护理记录质量的变化

目的 通过护理病历监控体系的持续质量控制,比较精神科护理记录书写质量的变化.方法 随机抽查了本院2003年3月与2007年2月各60份出院归档病历,分成两组,按照我院护理部制定的<护理病历检查质量评分标准>进行评分,记录存在的缺陷,按照评分表的基本要求,客观真实、完整、护理措施有针对性等6项进行分类,从6个方面进行分析比较.结果 2007年组的各项指标与2003年组比较差别有显著性意义(p＜0.01或p＜0.05).结论 持续的病历质量控制,有助于精神科护理记录质量的提高.     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31&#177;3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53&#177;3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的提高精神科护理文书书写质量,减少护理记录缺陷.方法通过对115份精神科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策.结果115份护理病历中,护理记录单存在的缺陷较多.结论提高护理文件文书质量,减少记录缺陷,应加强护理记录的书写的规范性     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

基层医院病历质量存在问题及对策

目的:加强基层医院病历质量管理，提高医院病历书写质量。方法随机抽查l70份出院病历，按照《广西壮族自治区医疗卫生机构病历书写规范手册》的要求进行检查。结果归纳出22个方面的质量缺陷，并提出今后对病历质量实施科学管理和有效控制对策。结论我院病历总体质量尚可，但问题不少，有待进一步提高。     

品管圈活动在提高精神科护理文书书写合格率中的应用

目的:探讨品管圈活动提高精神科护理文书书写合格率的应用效果。方法:通过品管圈活动,对精神科护理文书书写过程中存在的问题进行改进,并将改进前、后护理文书书写情况进行比较。结果:精神科出院病历护理文书书写合格率由开展品管圈活动前的92%提高至活动后的98%,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:品管圈活动不仅提高了精神科护理文书书写合格率,还提高了护士护理管理的参与意识和工作积极性。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

护理文件质量控制中常见的缺陷分析及防范对策

目的通过质量控制发现护理文件中常见的缺陷,并提供对策。方法按照《山西省护理文书书写规范》中的要求和我院护理文书书写要求,对我科60份危重患者出院病历中的护理文书进行质量控制。结果 60份病历中25份护理文件有不同程度的缺陷。结论分析缺陷原因,针对性提出防范措施,最终达到提高护理文书书写质量的目的。     

精神科护理中品管圈质量管理模式应用

目的:探讨护理品管圈质量管理模式在提高精神科护理质量管理中的效果.方法:以2016年1～12月为观察组,另以实施品管圈质量管理模式应用前2015年1～12月作为对照组,对比实施品管圈质量管理模式应用前后的护理质量检查得分结果.结果:对照组护理质量检查得分为(90.21±1.25)分,实验组护理质量检查得分为(95.51±2.34)分,同时实验组在规章制度执行情况得分、护理病历书写得分方面也明显高于对照组(P＜0.05).结论:通过护理品管圈质量管理模式的运用可有效实现对精神科护理质量水平的提升.     

护理病历书写质量控制措施效果评价

目的：实施护理病历书写质量控制措施,提高护理病历书写质量,体现护理记录真实、客观、准确、及时和完整性。方法：对质控措施实施前后各连续抽取的1500份护理病历,行护理病历书写缺陷项目量测评并比较。结果：实施质控措施后护理病历缺陷项目量明显减少（t=0.003）,书写质量提高。结论：质控措施是保证医院护理病历书写质量的必备要件。     

100份精神科护理病历质量分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对100份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析100份精神科护理病历对评估、诊断、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的表格式护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力,减少精神科护士的工作量。     

终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果分析

目的：探讨终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果。方法：护理记录实施终末质量控制,经对实施后出院病历中的终末护理记录进行抽查考核评分,并与实施终末质量控制前的抽查结果进行对比,评价终末质量控制前后的护理记录质量差异。结果：终末质量控制后抽查的227份出院病历终末护理记录结果显示体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改7项评分及总分均明显高于终末质量控制前（P〈0.05）。结论：对护理记录实施持续性终末质量控制可及时发现护理记录中存在的问题,并有助于监督护理记录质量的持续改进。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

护理文书全程监控的质量分析

目的构建精神科护理文书全程监控的管理模式,保障护理文件书写质量,为患者提供优质护理服务。方法将2009-2010年487份出院病历分为对照组及全程监控组,对存在缺陷进行分析。结果实施全程监控后,与对照组相比,护理记录中的缺陷频数减少了54项,两组的共性问题缺陷频数减少了57项,同时增强护理人员的法律证据意识及慎独精神,提升业务能力及素养,提高全员参与的主动性、积极性,提高护理记录水平。结论全程监控能有效提高护理文书的书写质量,促使护士规范医疗行为的养成,起到有效预防医疗纠纷的作用。     

精神科住院病历环节质量控制方式的探讨

目的:探讨精神科住院病历环节质量控制的有效途径,确保医疗文书质量在环节过程中得到持续改进.方法:依据南京市二级医疗机构住院病历评价标准(西医试行)及江苏省<病历书写规范>第四版,对206份住院病历进行环节质量控制评价,并自制调查表对环节质控结果进行分析.结果:2份单项否决病历;204份病历质控结果比较,缺陷内容主要分布在辅助检查、基本要求及医嘱单、病程记录上(P<0.01);其次是知情同意书、入院记录上(P>0.05);病案首页、诊断治疗上缺陷内容依扣分标准扣分较少(P<0.05、P<0.01).结论:住院期间病历书写规范化,有利于防范医疗风险,保护医患双方共同利益,提高医疗质量,加强环节质量控制有力保障<病历书写基本规范>条例的实施.     

病案质量控制过程中的问题与对策

目的：调查了解住院病历书写中存在和出现的问题，以便及时整改，确保病历书写质量。方法：随机抽查出院患者住院期间的病历记录，自制调查表进行分析。结果：共调查本院2007年度出院病历1000份，发现医疗、护理记录仍存在多种质量缺陷。结论：病案资料作为医疗纠纷案中的有力证据越来越显重要，为确保医患双方的切身利益，客观正确地记录书写病案成为当今病案质量控制的当务之急。     

全过程控制方法在护理病历书写质量管理中的应用

目的探讨全过程控制方法在病历书写质量管理中的应用效果。方法选取普外科病房120例患者的护理病历作为研究对象,随机分为研究组与对照组各60例。研究组与对照组按病人护理病历书写内容及评价标准打分,并评出护理病历等级;同时研究组实施全过程质量控制干预措施,包括制定计划流程、护理人员培训、病历书写实施、质量过程监控四个方面。结果研究组在采取全过程控制方法后,得分显著高于对照组（P〈0．001）,且等级评定经统计学分析,研究组显著高于对照组（P〈0．001）。结论全过程控制方法能够显著提高病历书写的质量。