临床药师指导华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动与传统治疗的差异

目的:探讨临床药师指导华法林抗凝治疗非瓣膜病房颤与传统治疗的差异。方法:2010年1月—2014年12月,收治非瓣膜病心房颤动患者58例,随机分成临床药学用药指导华法林抗凝治疗组28例(指导组)和非临床药学用药指导华法林抗凝治疗组30例(传统组)。指导组由临床药师采用药学服务模式指导患者华法林抗凝治疗、目标国际标准化值(INR)自主监测与剂量调整;传统组由医师主导用药的传统模式进行华法林抗凝治疗。两组INR均为2.0~3.0(年龄≥75岁者为1.5~2.5),治疗开始后每间隔5天在院监测一次INR值。两组患者开始华法林抗凝治疗的第12个月做一次随访调查。结果:两组患者华法林用药剂量比较,差异有统计学意义(P<0.05);指导组INR值为(2.54±0.05),传统组INR为(2.23±0.11),两组比较,差异有统计学意义(P<0.01);自我监测与剂量调整能力、用药依从性和安全性方面的随访调查,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:临床药师采用药学服务模式指导华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动,疗效优于传统的治疗方法。     

华法林与氟康唑联合应用致国际标准化比值升高

1例72岁女性患者因可疑肺栓塞给予华法林及那屈肝素钙联合治疗,国际标准化比值(INR)稳定在1.23～2.81。联合用药8 d后,停用那屈肝素钙,单用华法林3 mg/d口服2 d后,检查INR为3.31。因行痰培养检查示白色念珠菌阳性,遂加用氟康唑0.4 g,1次/d静脉滴注,且华法林剂量调整为1.5 mg/d。氟康唑与华法林联用后第1、6天INR分别为3.91,7.31。立即停用华法林,氟康唑继续按原剂量应用,并给予维生素K1 40 mg肌内注射。停药后第1、2、3天INR分别为4.91,2.01,1.30。停药后第5天再次应用华法林1.5 mg/d,同时氟康唑调整至0.2 g/d。两药联用后第4天INR为1.68。     

LVAD植入术后患者个体化抗凝治疗的药学实践

目的 ：探讨临床药师在左心室辅助装置植入术后患者个体化抗凝治疗中的作用。方法 ：临床药师全程参与1例左心室辅助装置植入术后患者的抗凝治疗过程，通过多学科会诊、药物基因检测、用药监护等模式提供个体化、精准化药学服务。结果 ：临床药师协助医师制定了术后应用华法林长期抗凝的治疗方案，及时关注到围术期华法林与其他药物间相互作用，动态调整华法林剂量以减少INR大幅波动，避免了出血事件的发生。结论 ：临床药师可积极发挥专业特长协助医师制定和优化患者的治疗方案，保障患者用药安全有效。     

人工机械瓣膜置换术后早期口服抗凝药物与抗凝治疗强度的关系

目的探讨我国人工机械瓣膜置换（HVP）术后早期口服抗凝药与抗凝治疗强度（INR）的关系，以期指导术后早期的抗凝治疗。方法记录260例HVP患者术后1-7d的华法林用量及INR，分析INR与口服抗凝治疗的关系。结果1～3d内，华法林用量与INR无相关性（P〉0．05），相关系数有增加的趋势，P值有减小的趋势。第4天，华法林用量与INR具有相关性（P〈0．01），此后的3d内华法林用量与INR明显相关（P〈0．01），相关系数逐渐增加。结论HVP术后早期，尤其3d以内，INR并不能真正反映华法林的全部抗凝作用，第4天（72h后）开始，INR与华法林用量才有明确的相关性。建议3d以后才应该根据INR值对华法林用量做适当的增减。     

药物相互作用致华法林抗凝作用增强引起出血的病例分析

1例82岁女性房颤患者,服用华法林治疗2年余,INR控制在1.5～2.5,因肺部感染,合用氟康唑及头孢哌酮/舒巴坦钠等药物,用药后第4天,INR升至12.28,咯血.分析出血原因,建议立即停用华法林、输注冰冻血浆并给予维生素K1注射液等,2d后INR降至1.3,出血停止.     

4例华法林抗凝患者INR异常升高的药学监护

目的:探讨华法林长期抗凝患者引起标准化比值(international normalized ratio,INR)异常升高的影响因素,总结临床药师对该类患者的药学监护和用药教育。方法:临床药师参与了4例使用华法林抗凝治疗患者INR异常升高的救治过程。临床药师对患者的用药史进行了详细分析,协助医师和患者寻找INR异常升高的原因,为患者基因检测服务和结果解读,对华法林长期抗凝患者进行用药教育。结果:4例患者中2例长期使用华法林INR稳定,分别因最近加用中药和病情变化致使INR异常升高;2例在开始加用华法林时INR突然升高,基因检测结果提示患者应该使用更低剂量的华法林治疗。结论:在华法林抗凝治疗的过程中,开始治疗时出现INR异常升高,多为患者基因型影响,应该根据基因型等影响因素调整为更低剂量的华法林;在长期治疗过程中,突然出现INR异常与合并用药有关,去除影响因素可以使INR恢复。患者使用华法林治疗,在加用其他药物过程中,需要谨慎监护。     

联合应用华法林与胺碘酮致国际标准化比值升高和血尿

1例42岁女性患者三尖瓣置换术后为预防血栓服用华法林（3．00mg／d）。用药第3天查凝血酶原时间（Pr）15．5S,国际标准化比值（INR）1．3,将华法林调整为3．75mg／d。第8天患者出现心房颤动,心率81次／min,遂加用胺碘酮0．2g,1次／d口服。第16天患者出现肉眼血尿。实验室检查：阿60．0S,INR5．1,尿红细胞计数300／m。停用华法林,胺碘酮维持原剂量,肌内注射维生素K110mg。4h后胛48．2S,INR4．1,再次肌内注射维生素K,10mg。4h后PT18．7S,INR1．6,尿液颜色逐渐恢复正常。第17天复查,PT16．6S,INR1．4,尿红细胞计数阴性,恢复华法林抗凝治疗（1．50mg／d）。     

1例因感染性心内膜炎行心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗的个体化药学监护

目的:探讨感染性心内膜炎患者心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的个体化药学监护思路和要点.方法:临床药师参与1例因感染性心内膜炎行心脏瓣膜置换术后患者的华法林抗凝治疗.结果:患者使用华法林抗凝期间INR异常波动,临床药师评估了患者手术后的用药、食物等多种因素对INR的影响,并结合基因检测结果给出用药方案调整建议,患者经个体化剂量...     

临床药师参与1例肝功能不全并心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床实践

1例70岁肝硬化失代偿期女性患者,入院后给予利尿、保肝、抗感染等对症处理,因心房颤动伴左下肢深静脉血栓给予华法林2.5 mg·d-1抗凝治疗。华法林连续治疗第8天查凝血酶原时间(PT)49.9 s,国际标准化比值(INR)4.19,遂停用华法林。第10天复查PT 40.1 s,INR3.39,继续停用华法林。第12天查PT 28.0 s,INR 2.39,遂恢复华法林1.25 mg·d-1抗凝治疗,并继续监测PT-INR。第15天复查PT 21.7 s,INR 1.87,华法林增量至1.875 mg·d-1。第17天查PT23.9 s,INR 2.05,华法林维持1.875 mg·d-1。     

1例癫痫患者心脏机械瓣膜置换术后的华法林个体化给药监护

目的:探讨临床药师参与心脏机械瓣膜置换术后患者用药监护中的意义。方法:回顾性分析临床药师从遗传因素、合并疾病、药物相互作用等方面协助临床医师为1例癫痫患者心脏机械瓣膜置换术后制订个体化的抗凝治疗方案,并对其进行全程药学监护。结果:通过对该患者进行华法林个体化给药监护,明显缩短了国际标准化比值(INR)调整至稳态的时间,同时保证了患者在服用华法林期间的用药安全。结论:临床药师参与心脏机械瓣膜置换术患者术后的华法林个体化给药监护对提高患者术后初始和长期抗凝治疗的安全性和有效性具有重要的意义。     

心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的研究

目的:探讨心脏机械瓣膜置换术后华法林临床抗凝治疗的影响因素、给药方法以及国际标准化比值(INR)监测。方法:对114例心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗的患者的临床资料进行分析,记录年龄、性别、华法林剂量和INR值等,观察出血、栓塞等不良反应发生情况。结果:华法林维持剂量及达标时间个体差异较大,与年龄、性别、体重无关。华法林维持剂量范围1～6mg·d~(-1),71.1%的患者维持剂量为2.0～4.5mg·d~(-1),INR稳定达标时间为10～21d。结论:华法林抗凝治疗个体差异大,应在严密监测INR值条件下使用。     

心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗临床观察

目的 探讨心脏机械瓣膜置换术后适合国人的抗凝强度标准。方法 随机选取80例心脏机械瓣膜置换术后病人,采用低强度的抗凝标准,动态监测国际凝血酶原标准化比值（INR）、血浆凝血酶原浓度、口服华法林情况及临床并发症情况,比较出血组和对照组间各种监测指标的差异。结果 本组发生出血性并发症4例,无栓塞性并发症。出血病人与未出血者的分组各项指标比较显示：对照组在口服华法林剂量与出血组之间无差异（P〉0．05）,对照组国际标准比值明显低于出血组（P〈0．01）,对照组血浆凝血酶原浓度明显高于出血组（P〈0．01）。结论 在病人中采用低强度抗凝标准能有效地预防血栓发生,同时还能减少与抗凝有关的出血发生率。     

临床药师参与心脏瓣膜置换术后华法林药物基因导向个体化抗凝治疗

目的:尝试和建立以基因为导向的华法林个体化抗凝治疗模式,以期提高抗凝疗效,降低患者抗凝治疗风险。方法:临床药师参与心脏瓣膜置换术后患者的抗凝管理,积极探讨患者基因差异对华法林抗凝疗效的影响。结果:心脏瓣膜置换术后患者需接受华法林抗凝治疗,华法林疗效存在明显个体差异,而基因多态性是导致华法林剂量差异的主要原因。结论:传统经验抗凝治疗模式存在一定的盲目性和潜在的危险性。     

心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝的调整策略

目的:研究心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝的调整策略及年龄、性别、体重与华法林抗凝剂量、疗效的关系。方法:回顾192例心脏机械瓣膜置换术后服用华法林抗凝患者的临床资料,总结华法林抗凝调整国际标准化比值(INR)的方法,分析年龄、性别、体重和华法林剂量、INR值的关系,观察其抗凝效果及主要不良反应。结果:1例患者因过量服用华法林出现颅内出血死亡,1例过量出现严重皮下出血及鼻出血,1例出现腔隙性脑梗死,2例单用华法林效果不佳,合用拜阿司匹林后INR可调整到目标范围,其余患者效果较好,无严重出血及血栓形成。结论:心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝维持剂量个体差异较大,与年龄、性别、体重无关;抗凝治疗维持INR在1.8~2.5间较为适宜,不增加出血及血栓风险。     

机械瓣膜置换术后再手术的抗凝治疗

目的探讨机械瓣膜置换术后再手术的抗凝治疗。方法回顾并随访1997年3月-2010年1月在我科行心脏机械瓣膜置换术后并再次行其他外科手术患者96例,术前2～3d停用华法林,检测凝血酶原国际标准化比值（INR）,术后2-3d恢复服用华法林,并依据INR调整用量。结果全组再手术患者均安全渡过围手术期,未出现血栓、颅内出血及胃肠道等异常出血。结论机械瓣膜置换术后再手术必须合理调整华法林的使用;依据INR值维持一个有效的抗凝强度,可以安全地进行手术,也可以安全地妊娠、分娩。     

1例心脏病术后患者华法林抗凝治疗的用药分析

1例46岁男性患者,既往有房颤及脑梗塞病史,二尖瓣机械瓣膜置换术后予以华法林抗凝治疗。根据药物基因检测及合并用药情况,初始给予华法林2.5 mg po qd,监测INR值偏低,华法林调整至3.75 mg po qd后出院,一月后复查INR 1.64。在随访过程中,临床药师发现该患者出院后自2014年10月至2015年1月,华法林剂量上调,但抗凝效果不佳,有栓塞风险。经详细了解后,考虑与患者服药依从性差相关,建议家属严格监督患者每日按时按量服用华法林,在饮食上避免长期摄入大量含有维生素K的食物并戒酒,一周后复查INR为1.46,接近合适范围。     

低分子肝素在心脏机械瓣膜置换术后早期过渡抗凝治疗中的应用

心脏机械瓣膜置换术后由于异物的置入,激活了内源性及外源性凝血机制,容易在人造瓣膜周围形成血栓,临床上常规使用华法林抗凝治疗。但在术后早期（〈1个月,尤其是术后0～5天）由于华法林抗凝起效慢,更易形成血栓。有观点认为,术后在华法林起效前,加用低分子肝素联合华法林治疗对确保远期疗效具有重要的意义。但另有观点认为,在术后早期由于体外循环、心脏手术的影响,患者凝血、抗凝、纤溶及血小板等系统尚不稳定,患者处于低凝状态,加用低分子肝素过渡抗凝会增加患者出血的风险。本文总结国内外相关文献,阐述低分子肝素在心脏机械瓣膜置换术后早期过渡抗凝治疗中的应用。     

低分子肝素钠在心脏病换瓣术后妊娠早期的应用探讨

目的探讨低分子肝素钠在心脏病换瓣术后妊娠早期的应用。方法本文选取55例心脏病换瓣术后孕妇,在妊娠早期使用低分子肝素钠进行抗凝治疗（简称治疗组）,并随机选取55例心脏病换瓣术后孕妇,在妊娠早期使用华法林作为对照（简称对照组）。结果治疗组55例,发现胎儿畸形2例,发生率3．63％;自然流产4例,发生率7．27％抗凝效果良好45例,占81．81％,1例出现心脏瓣膜功能障碍而重新换瓣并终止妊娠,发生率1．81％,。对照组55例,发现胎儿畸形8例,发生率14．55％;自然流产12例,发生率21．81％;抗凝效果良好53例,占96．36％;未发现心脏瓣膜功能障碍病例。两组在胎儿畸形和自然流产比较,差异有显著性（P〈0．05）。结论心脏病换瓣术后妊娠早期抗凝剂选用低分子肝素钠胎儿致畸率及自然流产相对较低,但抗凝效果及导致孕妇心脏瓣膜功能障碍华法令稍优于低分子肝素钠。故心脏病换瓣术后患者在妊娠早期抗凝剂选择用低分子肝素可以降低胎儿畸形率及自然流产率,对母婴无明显副作用,是一种安全、有效的药物。     

对机械性心脏瓣膜置换患者应用华法林进行药学服务的重要性及相关问题

目的:减少机械性心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗的并发症。方法:通过分析影响华法林抗凝作用的因素及患者在华法林抗凝治疗中容易出现的问题开展药学服务,指导其规范使用抗凝药华法林。结果与结论:影响华法林抗凝作用的因素较多,药师应积极开展合理有效的药学服务以减少华法林抗凝治疗中出血和血栓等并发症的发生,避免患者因药物使用而造成的身体损害,对提高患者术后生活质量具有重要意义。